建筑施工现场安全管理资料规程

1、 372 -附录A 建设单位施工现场安全管理资料表格建设单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名名称归档时间备注LJA-AA-1建设工程施施工合同同建设单位： 工程名称： 日期： LJA-AA-2地上、地下下管线及及建（构构）筑物物资料移交单单建设单位： 工程名称： 日期： LJA-AA-2-1地上、地下下管线及及建（构构）筑物物资料移移交单工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：建设单位（章章）：施工单位（章章）：移交人（签签章）： 年 月 日接受人（签签章）： 年 月 日监理单位（章章）： 监理理工程师师（签字字）： 年 月月 日 注：本表由由建设单单位填写写，建设设单位、施工单单

2、位、监理单单位各存存一份。LJA-AA-3安全施工措措施备案案资料建设单位： 工程名称： 日期： LJA-AA-4施工许可证证建设单位： 工程名称： 日期： LJA-AA-5安全防护、文文明施工工措施费费用支付付证明建设单位： 工程名称： 日期： LJA-AA-5-1安全防护、文文明施工工措施费费用支付付证明工程名称支付时间致 （施施工单位位） 根据有关规规定，同同意支付付安全防防护、文文明施工工措施费费用，共共计（大写） （小写） 附：支付凭凭证复印印件建设单位（章章）： 建设设单位项项目负责责人（签签字）： 年 月 日监理单位（章章）： 总监监理工程程师（签签字） ： 年年 月 日 施工单

3、位（章章）： 施工工单位项项目负责责人（签签字）： 年 月 日 注：本表由由建设单单位填写写，建设设单位、监监理单位位、施工工单位各各存一份份。附录B 监监理单位位施工现现场安全全管理资资料表格格监理单位安安全管理理资料文文件目录录序号归档文件名名称归档时间备注LJA-BB-1专（兼）职职监理安安全管理理人员授授权书监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-1-1专（兼）职职监理安安全管理理人员授授权书工程名称： 编号号： 致： （建设设单位） （施施工单位位）总监理工程程师 同意，现现授权 同志志担任本本工程 专（兼兼）职监监理安全全管理人人员。授权内容：项目监理机机构： 总监理工程程师

4、（签签字）： 日 期： 注：本表一一式三份份，项目目监理机机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。LJA-BB-2工作联系单单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-2-1工作联系单单工程名称： 编号号：致： 发文单位： 负责人（签签字）： 年 月 日 LJA-BB-3监理通知单单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-3-1监理通知单单工程名称： 编编号：致： （施工工项目经经理部）事由： 内容： 项目监理机机构（盖盖章）总监理工程程师或专专业监理理工程师师（签字字）： 年 月 日 注：本表一一式三份份，项目目监理机机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-BB-4监理通知

5、回回复单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-4-1监理通知回回复单工程名称： 编编号：致： （项目目监理机机构）我方接到编编号为 的监监理通知知单后后，已按按要求完完成相关关工作，请请予以复复查。附件：需要要说明的的情况 施工工项目经经理部（盖盖章） 项目目经理（签签字）： 年年 月月 日日 复查意见： 项目监监理机构构（盖章章） 总监理理工程师师或专业业监理工工程师（签签字）： 年年 月月 日日 注：本表一一式三份份，项目目监理机机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-BB-5工程暂停令令监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-5-1工程暂停令令工程名称： 编编号：致

6、： （施工工项目经经理部）由于 原因，现通通知你方方于 年 月 日 时起，暂暂停 _部位（工工序）施施工，并并按下述述要求做做好后续续工作。要求： 项项目监理理机构（盖盖章） 总总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章） 年 月 日 注：本表一一式三份份，项目目监理机机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-BB-6监理报告监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-6-1监理报告工程名称： 编编号：致：_（住房房城乡建建设主管管部门）由_（施施工单位位）施工工的_ _（工程程部位），存存在安全全事故隐隐患。我我方已于于 年年 月月 日日发出编编号为 的的监理理通知单单或工工程暂停停令

7、，但但施工单单位未整整改/停工。特此报告。附件： 监理理通知单单 工程程暂停令令 其他他项目监理机机构（盖盖章）总监理工程程师（签签字）：年 月 日 一份房建管建位程单项理各LJA-BB-7工程复工报报审表监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-7-1工程复工报报审表工程名称： 编号号：致： （项目目监理机机构）编号为 工工程暂停停令所所停工的的 部位（工工序），已已满足复复工条件件，我方方申请于于 年 月 日复复工，请请予以审审批。附：证明文文件资料料 施工工项目经经理部（盖盖章） 项项目经理理（签字字）： 年 月 日 审核意见：项目监理机机构（盖盖章） 总监理工程程师（签签字）： 年

8、年 月 日 审批意见：建设单位（盖盖章） 建设单位代代表（签签字）： 年 月 日 注：本表一一式三份份，项目目监理机机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-BB-8安全日志监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-8-1安全日志 年 月 日 星期 累计施工天天数 天气情况最高温度 风向：施工部位最低温度 风力：施工现场安安全生产产管理情情况：安全事故隐隐患防范范情况：项目监理机机构监理理记录：专（兼）职职安全管管理人员员（签字字）：LJA-BB-9安全巡视记记录监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-9-1安全巡视记记录工程名称： 编号： 巡视相关内内容施工单位巡视时间巡视部

9、位施施工情况况：1、前期条条件、施施工方法法、材料料准备、人人员准备备、机械械准备情情况描述述。2、安全措措施落实实情况。3、施工过过程中的的巡视节节点简介介。4、施工完完成后的的判定。发现的问题题及处理理情况：应注明所发发现问题题的产生生原因、处处理过程程及处理理结果。专（兼）职职安全管管理人员员（签字字）： 年 月 日 注：本表一一式一份份，项目目监理机机构留存存。LJA-BB-100安全例行检检查记录录监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-100-1安全例行检检查记录录工程名称： 编号号： 检查项目检 查 内 容施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改

10、情况专（兼）职职安全管理人员检查时间 年 月月 日日LJA-BB-111本月施工安安全生产产管理工工作评析析监理单位： 工程名称： 日期： LJA-BB-111-1本月施工安安全生产产管理工工作评析析本月施工安安全生产产管理工工作情况况登记本月安全检检查次数数次发出监理理通知单单（安安全控制制类）份工程施工安安全生产产管理工工作简析析（文字字或图表表）施工单位安安全生产产管理状状况：监理单位履履行监理理安全责责任情况况：下月施工安安全生产产管理工工作展望望和目标标 专（兼兼）职安安全管理理人员（签签字）： 年年 月月 日日 附录C 施施工单位位施工现现场安全全管理资资料表格格施工单位施施工现场

11、场安全管管理资料料文件目目录序号归档文件名名称归档时间备注LJA-CC1基本管理资资料1、企业安安全生产产管理制制度2、主管部部门下发发的有关关文件3、法律、法法规、规规章和规规范性文文件4、安全技技术标准准5、收、发发文件记记录LJA-CC1-11收、发文记记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC1-11-1收 文 记记 录 表序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-CC1-11-2发 文 记记 录 表序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-CC2安全生产管管理机构构、安全全生产责责任制及目标管理理1、工程概概况

12、表2、工程项项目安全全生产管管理机构构（1）施工工总承包包单位安安全生产产管理机机构（2）劳务务分包单单位安全全生产管管理机构构（3）专业业承包单单位安全全生产管管理机构构3、施工资资质与安安全生产产许可证证（1）施工工总承包包单位施施工资质质与安全全生产许许可证（2）劳务务分包单单位施工工资质与与安全生生产许可可证（3）专业业承包单单位施工工资质与与安全生生产许可可证4、安全生生产考核核合格证证书（1）施工工总承包包单位管管理人员员安全生生产考核核合格证证书（2）劳务务分包单单位管理理人员安安全生产产考核合合格证书书（3）专业业承包单单位管理理人员安安全生产产考核合合格证书书5、特种作作业人

13、员员操作资资格证书书6、安全生生产、文文明施工工协议7、管理人人员花名名册及管管理人员员上岗证证8、安全生生产管理理目标及及责任分分解9、安全生生产责任任制与责责任目标标考核记记录LJA-CC2-11工程概况表表施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-11-1工程概况表表工程名称建筑面积（）工程造价（万元）结构类型层数开工日期计划竣工日日期建设单位项目负责人人及联系系方式勘察单位项目负责人人及联系系方式设计单位项目负责人人及联系系方式监理单位总监理工程程师及联联系方式式施工单位项目负责人人及联系系方式备注LJA-CC2-22工程项目安安全生产产管理机

14、机构施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-22-1施工总承包包单位工工程项目目安全生生产管理理网络注：各岗位位名称可可结合实实际情况况予以调调整。LJA-CC2-22-2劳务分包单单位工程程项目安安全生产产管理网网络 注：各岗位位名称可可结合实实际情况况予以调调整。LJA-CC2-22-3专业承包单单位工程程项目安安全生产产管理网网络注：各岗位位名称可可结合实实际情况况予以调调整。LJA-CC2-33建筑业企业业资质证证书与安安全生产产许可证证施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-44安全生产考考核合格

15、格证书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-44-1施工总承包包单位管管理人员员安全生产考考核合格格证书LJA-CC2-44-2专业承包单单位管理理人员安全生产考考核合格格证书LJA-CC2-44-3劳务分包单单位管理理人员安全生产考考核合格格证书LJA-CC2-55特种作业人人员操作作资格证证书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-55-1特种作业人人员花名名册工程名称： 年 月 日序号姓名性别工种（职务）证件编号发证机关发证时间有效期截止止时间备注项目负责人人（签字字）： 填填表人（签签字）： LJ

16、A-CC2-55-2特种作业人人员证件件管理施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-66安全生产、文文明施工工协议施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-77管理人员花花名册及及管理人人员上岗岗证施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-77-1管理人员花花名册工程名称： 年 月 日序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位位起始时时间项目负责人人（签字字）： 填表表人（签签字）： LJA-CC2-88安全生产管管理目标标及责任分解解施工单位：

17、工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-C2-8-11安全生产管管理目标标及责任任分解示示意图LJA-CC2-99安全生产责责任制与与责任目标考考核记录录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC2-99-1 月份安安全生产产责任制制与责任任目标考考核记录录部门岗位位： 被考核人：考核日期：考核项目考核内容扣分标准分值扣减 分数实得 分分数合计100考核结果备注：1、90分以以上为优优秀，880分以以上900分以下下为良好好，700分以上上80分以以下为合合格，770分以以下为不不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核

18、项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。LJA-CC3施工组织设设计与专专项施工工方案1、施工组组织设计计2、专项施施工方案案3、专项施施工方案案专家论论证审查查报告LJA-CC3-11施工组织设设计施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC3-22 专项施施工方案案 施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC3-22-1 专专项施工工方案审审核表工程名称工程地点开、竣工日日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人人项目技术负负责人参加会审人

19、人员签字字单位施工技术部部门安全部门质量部门设备部门工会签名审核结论企业技术负负责人（签签字）： （公公章）年月日监理单位意见总监理工程程师（签签字）：（盖章）年年月月日日建设单位意见项目负责人人（签字字）：（盖章）年月日 注：此表适适用于总总承包单单位专项项施工方方案审核核。LJA-CC3-22-2 专专项施工工方案审审核表工程名称工程地点开、竣工日日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人人项目技术负负责人参加会审人人员签字字单位施工技术部部门安全部门质量部门设备部门工会签名专业承包单单位审核核结论企业技术负负责人（签签字）： （公

20、章章）年月日总承包单位位意见企业技术负负责人（签签字）： （公章章）年月日监理单位意见总监理工程程师（签签字）：（盖章）年年月月日日建设单位意见项目负责人人（签字字）：（盖章）年月日注：此表用用于专业业承包单单位专项项施工方方案审核核。LJA-CC3-33专项施工方方案专家家论证审审查报告告施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC3-33-1 专项施工方方案专家家论证审审查报告告工程名称工程地址结构类型/层数建筑面积m2 建设单位设计单位施工单位监理单位专项施工方方案名称称论证会时间年 月 日日论证会地点专家论证意意见专家论证结结论专家组成员员签字年 月

21、 日日注：专家论论证意见见内容较较多时，可可增加附附页。LJA-CC4安全技术交交底分部（分项项）工程程安全技技术交底底（1）基础础工程（2）主体体工程（3）屋面面工程（4）装饰饰工程（5）门窗窗工程（6）脚手手架工程程（7）模板板工程（8）水暖暖工程（9）通风风工程（10）电电气安装装工程（11）防防火工程程（12）临临时用电电工程（13）起起重机械械（14）起起重吊装装（15）季季节性施施工（16）其其它工程程LJA-CC4-11 安安全技术术交底施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC4-11-1单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术

22、交底内容总承包单位位有关技技术人员员签名总承包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名分包单位工工程项目目相关技技术人员员签名 安安全技术术交底注：本表一一式两份份。LJA-CC4-11-2单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容分包单位工工程项目目相关技技术人员员签名分包单位专专职安全全生产管管理人员员签名施工作业班班组长签签名 安安全技术术交底注：本表一一式两份份。LJA-CC4-11-3单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容施工作业班班组长签签名分包单位专专职安全全生产管管理人员员签名作业人员签签名 安安全技术术交底注：本表一一式两份份。LJA-C

23、C4-22起重机械安安拆、使使用安全技术交交底施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC4-22-1 安安装（拆拆卸）安安全技术术交底单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容总承包单位位有关技技术人员员签名总承包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名分包单位工工程项目目相关技技术人员员签名安装拆卸单单位名称称：注：本表适适用于塔塔机、物物料提升升机和施施工升降降机等起起重机械械。 LJAA-C44-2-2 安安装（拆拆卸）安安全技术术交底 单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容分包单位工工程项目目相

24、关技技术人员员签名分包单位专专职安全全生产管管理人员员签名施工作业班班组长签签名安装拆卸单单位名称称：注：本表适适用于塔塔机、物物料提升升机和施施工升降降机等起起重机械械。LJA-CC4-22-3 安安装（拆拆卸）安安全技术术交底 单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容施工作业班班组长签签名分包单位专专职安全全生产管管理人员员签名作业人员签签名安装拆卸单单位名称称：注：本表适适用于塔塔机、物物料提升升机和施施工升降降机等起起重机械械。LJA-CC5安全检检查1、隐患整整改通知知书与报报告书2、安全检检查评分分表（JJGJ559）3、建筑施施工企业业及项目目部领导导

25、施工现现场值班班带班交交接班记记录4、有关主主管部门门、企业业内部的的安全检检查记录录LJA-CC5-11隐患整改通通知书与与报告书书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA- C5-1-11隐患整改通通知书编号： 施工单位工程名称送达时间工程地点存在隐患整改期限被查单位意意见 负责责人（签签字）： 年 月 日检查单位意意见 检查单位（章章）： 负责人人（签字字）： 年年月月日日注：1、检检查单位位、被检检查单位位各留存存1份； 2、整改改后写出出隐患整整改报告告书，报报检查单单位。LJA- C5-1-22隐患整改报报告书报告单位（章章）： 原隐隐患整改改通知

26、书书编号：工程名称工程地点整改情况被查单位负负责人（签签字）： 年 月 日复查情况被查单位复复查人（签签字）： 年 月 日检查单位意意见检查单位（章章）： 负负责人（签签字）： 年月日注：1、附附原隐患患整改通通知书；2、整改情情况要有有整改人人、整改改时间、整整改措施施等内容容。LJA-CC5-22安全检查评评分表（JGJ559）施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-C5-3建筑施工企企业及项项目部领领导施工工现场值班带班交交接班记记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC5-33-1建筑施工企企业及项项目部领领

27、导施工工现场值班带班交交接班记记录表单位名称/工程项项目时 间班 次带班人职 务带班 工作作 情况存在 问题题 和需 注意 事项现场问题整整改：班组长签认认：接班人签字注：1. 本表可可印制成成记录本本，以方方便现场场随身携携带。2. 记录录本封面面需有施施工单位位名称、记记录本编编号栏目目，并加加盖单位位公章。LJA-CC5-44有关主管部部门、企企业内部部的安全全检查记记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC6安全教教育1、安全教教育培训训花名册册2、安全教教育档案案LJA-CC6-11安全教育培培训花名名册施工单位： 工程名称： 日期： 专职安

28、全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC6-11-1安全教育培培训花名名册年月日序号姓名性别入场时间工种岗位证书编编号档案编号LJA-CC6-22安全教育档档案施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC6-22-1档案编号：XXXXXX身份证复印件企业名称： 姓名：入入场时间间：班班组（岗岗位）：档案编号：XXXXXX身份证复印件企业名称： 姓名：入入场时间间：班班组（岗岗位）：LJA-CC6-22-2项目新入场工人人三级安安全教育育记录项目序号序号教育内内容时间授课人课时上岗意见及及负责人签字字1一级教育负责人（签签字）：年 月月 日受教育班组组人员（

29、签签字）：年 月 日2二级教育负责人（签签字）：年 月月 日日受教育班组组人员（签签字）：年 月 日3三级教育负责人（签签字）：年 月月 日受教育班组组人员（签签字）：年 月 日注：一级教教育为施施工总承承包单位位，二级级教育为为专业承承包单位位或劳务务分包单单位，三三级教育育为班组组。LJA-CC6-22-3特种作业人人员安全全教育记记录项目年月项目年月班组工种教育内内容授课人课时授课地点受教育班组组人员（签签字）： 年 月月 日 LJA-CC6-22-4 安安全教育育记录项目年月项目年月教育内内容授课人课时授课地点受教育人员员（签字字）：年 月月 日注：本表适适用于转转场、换换岗、“四新”

30、、季节节性、节节假日前前后的安安全教育育。LJA-CC6-22-5班前安全教教育活动动记录班组名称： 班前安全教教育活动动内容日期班组长签名名备注LJA-CC7应急救援与与事故处处理1、重大危危险源管管理2、生产安安全事故故应急救救援预案案3、应急救救援培训训和演练练记录4、事故报报告5、事故调调查处理理资料6、工伤保保险LJA-CC7-11重 大 危危 险 源 管 理施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-C7-1-11建筑施工现现场重大大危险源源目录序号分部分项工程危险部位及及内容1土石方开挖挖工程开挖深度33m及以以上的基基坑（沟沟、槽）的的土方开开挖

31、工程程地质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑（沟、槽槽）的土土方开挖挖工程2基坑支护工程开挖深度33m及以以上的基基坑（沟沟、槽）的的土方开开挖工程程地质条件和和周边环环境复杂杂的基坑坑（沟、槽槽）支护护工程3基坑降水工程需要采取人人工降低低水位，且且开挖深深度3mm及以上上的基坑坑工程需要采取人人工降低低水位，且且地质条条件和周周边环境境复杂的的基坑工工程4模板工程及及支撑体系工具式模板板工程，包包括滑模模、爬模模、飞模模、大模模板等搭设高度55m及以以上的；搭设跨跨度100m及以以上的；施工总总荷载110kNN/m22及以上上的；集集中线荷荷载155kN/m及以以上的；高度大大于支撑撑水平投

32、投影宽度度且相对对独立无无结构可可连接的的用于钢结构构安装等等满堂承承重支撑撑系统工工程5脚手架工程程高度24米米以上的的落地式式钢管脚脚手架；附着升升降脚手手架；悬悬挑式脚脚手架；高处作作业吊篮篮；自制制卸料平平台、移移动操作作平台；新型及及异型脚脚手架6起重吊装工工程采用非常规规起重设设备、方方法，且且单件起起吊重量量在100kN及及以上的的起重吊吊装工程程采用起重机机械设备备进行安安装的工工程7起重机械设设备拆装装工程塔式起重机机的安装装、拆卸卸、顶升升施工升降机机的安装装、拆卸卸物料提升机机的安装装、拆卸卸8拆除工程建筑物、构构筑物拆拆除工程程；采用用爆破拆拆除的工工程9其他危险性性较

33、大的工程程挡土墙工程程地下暗挖、隧隧道、顶顶管施工工及水下下作业工工程人工挖扩孔孔桩工程程水上桩基工工程建筑幕墙安安装工程程预应力结构构张拉工工程钢结构及网网架工程程索膜结构安安装工程程外墙保温工工程（消消防安全全）临时房屋安安装工程程采用新技术术、新工工艺、新新材料，新新设备可可能影响响工程质质量和施施工安全全，尚无无技术标标准的分分部分项项工程，以以及其他他需要编编制专项项方案的的工程LJA-CC7-11-2重 大 危危 险 源 辨 识 表序号危险部位及及内容潜在危害/风险可能导致何种事故伤害后果控制措施注：控制措措施：aa制定定目标、指指标和管管理方案案； b制制定专项项方案； cc执行

34、行管理规规划和程程序； d制定应应急预案案； ee教育育和培训训； ff加强强现场监监督检查查。 LJA-CC7-11-3重大危险源源管理台台账填报单位（盖盖章）：序号重大危险源源名称作业、施工工阶段是否编制专专项施工工方案是否编制专专项应急急预案是否给作业业人员进进行安全全技术交交底是否有书面面检查验验收记录录是否经技术术负责人人审核是否经监理理单位总总监审核核变更与消除除备注填报人（签签字）： 填报日日期： 年 月 日LJA-CC7-22 生生产安全全事故应应急救援援预案施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC7-33应 急 救救 援 培 训 和 演

35、 练 记 录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC7-33-1应急救援培培训记录录工程名称：培训时间培训地点培训课时主 讲 人人计划人数实到人数培训对象培训目的培训内容培训人员：培训记录（可可另附页页）：填表人（签签字）： 年 月 日LJA-CC7-33-2应急救援演演练记录录预案名称演练地点组织单位/部门总指挥演练时间参加单位/部门演练过程描述存在问题和改进措施施演练效果评价预案适宜性性充分性性评审全部能够够执行 执行行过程不不够顺利利 明明显不适适宜完全全满足应应急要求求 基本本满足需需要完善善 不充充分，必必须修改改填表人（签签字）： 年 月 日

36、LJA-CC7-44事 故 报报 告施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC7-44-1事故简要信信息报送送表填报单位（盖盖章）：填报人员（签签字）： 联系电电话： 填填报时间间： 事故编号： 发生时间：发生地点：事故类型：高处处坠落 物体打打击 起起重伤害害 坍塌塌 触电 机械械伤害 车辆伤伤害 中中毒和窒窒息 火灾和和爆炸 其他他类型，具具体是： 死亡人数（人人）：重伤人数（人人）：事故简要经经过（2200字字内）：事故初步原原因（2200字字内）：工程项目名名称：建设单位名名称：项目负责人人：施工总承包包单位名名称：法定代表人人：项目经理：施工专业

37、承承包单位位名称：法定代表人人：项目负责人人：监理单位名名称：法定代表人人：项目总监：注：发生生生产安全全事故，应应在1小时内内上报住住房城乡乡建设主主管部门门。LJA-CC7-55事故调查处处理资料料施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC7-66工伤保险施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC7-66-1 保险单及发发票一览览表工程名称工程地点建筑面积mm2保险合同编编号发票号码合同生效日日合同期满日日附件：（保保险单及及发票复复印件）LJA-CC8安全投入1、安全防防护、文文明施工工措施费费用拨付付证明2、安

38、全防防护、文文明施工工措施费费用计划划/实际投投入统计计表3、安全防防护用具具、机械械设备备备案登记记表及备备案证明明LJA-CC8-11安全防护、文文明施工工措施费费用拨付证明施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC8-22安全防护、文文明施工工措施费费用计划/实际际投入统统计表施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC8-22-1安全防护、文文明施工工措施费费用投入入计划表表工程名称（章章）： 年 月月 日日序号施工阶段投 入 项项 目资金备注1基础阶段2结构122阶段3结构封顶阶阶段4装修阶段工程总造价价： 提

39、取资资金： 计计划资金金：项目负责人人（签字字）： 项项目安全全负责人人（签字字）： LJA-CC8-22-2安全防护、文文明施工工措施费费用实际际投入统统计表序号工程名称投入项目名名称资金（元）购置时间发票号备注工程造价： 投入资资金总计计： 投入比比例：LJA-CC8-33安全防护用用具、机机械设备备备案登记表表及备案案证明施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-C8-3-11安全防护用用具、机机械设备备备案登登记表序号名 称称规格型号数量生产厂家供货单位备案编号进场时间备注专职安全生生产管理理人员（签签字）： LJA-CC9验收与检测测记录1、基坑工工

40、程验收收记录2、临时用用电验收收记录3、脚手架架验收记记录4、模板工工程验收收记录5、高处作作业设施施验收记记录6、塔式起起重机验验收记录录7、物料提提升机验验收记录录8、施工升升降机验验收记录录9、施工机机具、设设备验收收记录10、起重重机械设设备运行行、交接接班记录录11、施工工现场消消防安全全验收记记录LJA-CC9-11基坑工程验验收记录录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-C9-1-11基坑工程验验收表工程名称施工单位专业承包单单位深基坑m方案施工方案（3m以下）项目技术负负责人签签字 企业技术负负责人审审核 总监理工程程师审核核 专项施工方方

41、案（33m-55m）专家论证结结论（55m以上上或复杂杂土质）应急救援预预案基坑支护变变形监测测方案总监理工程程师审核核 临边防护基坑开挖深深度大于于2m时，按按规定搭搭设临边边防护设设施基坑内设置置上下专专用梯道道，宽度度1mm，两侧侧设护栏栏边坡稳固基坑坡度值值符合规规范及施施工方案案要求基坑壁支护护方式符符合设计计及施工工方案支护结构水水平位移移已报警警已采取加固固防范措措施降排水措施施基坑边沿周周围地面面设排水水沟及止止水台基坑底四周周按方案案设排水水沟和集集水井基坑开挖深深度范围围内有地地下水按方案采取取有效的的降排水水措施，降降水井口口设置防防护盖板板或围栏栏坑边荷载基坑边堆置置土

42、、料料具等荷荷载应在在基坑支支护设计计允许范范围内施工机械与与基坑边边沿的安安全距离离应符合合设计要要求检查结论合格 不不合格专业承包单单位负责责人（签签字）： 项项目安全全负责人人（签字字）：项目技术负负责人（签签字）： 项目负负责人（签签字）：监理工程师师（签字字）： 验收日期： 年 月 日LJA-CC9-11-2人工挖孔桩桩防护检检查表工程名称施工单位专业承包单单位检查日期序号检查项目检查内容与与要求检查情况1资料具备专业承承包桩基基施工资资质有经审核的的专项施施工方案案，孔深深超过116m应应由专家家论证气体测试记记录有混凝土护护壁强度度检测记记录2井孔周边防护第一护壁高高出地面面20

43、ccm及以以上井孔周边有有防护栏栏并符合合要求夜间施工有有指示灯灯成孔后有盖盖孔板3井内防护井内有半圆圆平板（网网）防护护井内有上下下梯上下联络信信号明确确4送风送风管、设设备数量量满足并并性能完完好风管材料符符合要求求不破损损孔深超过55m施工工过程坚坚持送风风5护壁拆模护壁及时护壁拆模应应经工程程技术人人员同意意6井内作业井内作业，井井上有人人监护井内作业人人员必须须戴安全全帽，系系安全带带或安全全绳井内抽水，作作业人员员必须脱脱离水面面作业人员连连续作业业不得超超过2hh7现场照明井孔内使用用36VV（含）以以下安全全电压照照明井孔内应使使用防水水电缆和和防水灯灯泡8配电箱配电系统符符合

44、规范范要求，漏漏电保护护器动作作电流不不大于115mAA9垂直运输料斗和吊索索材质应应具有轻轻、软性性能，并并应有防防坠装置置机具符合规规范要求求料斗装土、料料不得过过满检查意见专业承包单单位项目目负责人人（签字字）： 项目安安全负责责人（签签字）：项目技术负负责人（签签字）： 项目负负责人（签签字）：监理工程师师（签字字）： 验收日期： 年 月 日 注：1、在在“”内内，合格格的打“”，不不合格的的打“”；缺缺项的留留空不填填。2、由项目目安全负负责人、专专业承包包单位安安全负责责人每日日组织检检查。LJA-CC9-22临时用电验验收记录录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理

45、人员（章章）： LJA-CC9-22-1临时用电验验收表工程名称施工单位资料检查方案5台及以上上设备或或总容量量在500KW及及以上有有用电组组 织设计计并符合合规范要要求经过审核5台以下设设备或总总容量在在50KKW以下下有安全全用电及及防火措措施外电防护应应有专项项方案由专业电气气技术人人员编制制人员电工 人人，持证证上岗 人。现场检查外电防护最小安全操操作距离离：1kkV以下下：4mm；110kkV：6m；351100kV：8m达不到最小小安全操操作距离离时，采采取有效效防护措措施并悬悬挂警告告牌在外电架空空线路正正下方不不得施工工、建造造临时设设施或堆堆放材料料物品接零与接地在施工现场

46、场专用的的中性点点直接接接地的电电力线路路中，采采用TNN-S接接零保护护系统PE线（保保护零线线）由工工作接地地线、配配电室或或总漏电电保护器器电源侧侧零线引引出电气设备不不带电的的金属外外壳和配配电箱体体与PEE线（保保护零线线）做电电气连接接PE线为绿绿/黄双色色绝缘多多股铜芯芯线与电电气设备备连接线线截面2.55mm22PE线与NN线不混混接，保保护零线线线路上上严禁装装设开关关或熔断断器，严严禁通过过工作电电流保护零线在在总配电电箱处、配配电系统统中间处处和末端端处作重重复接地地施工现场起起重机、物物料提升升机、施施工升降降机、脚脚手架采采取防雷雷措施，做做防雷接接地的设设备，保保护

47、零线线应同时时做重复复接地工作接地电电阻44，重重复接地地电阻值值100，防防雷装置置的冲击击接地电电阻值30接地线采用用2根以上上导体，在在不同点点与接地地体连接接，接地地体采用用角钢、钢钢管或光光面圆钢钢，不得得采用螺螺纹钢三级配电二二级保护护使用总配电电箱、分分配电箱箱、开关关箱三级级配电总配电箱和和开关箱箱装设漏漏电保护护器，且且参数匹匹配，灵灵敏可靠靠漏电保护器器安装在在配电箱箱、开关关箱隔离离开关的的负荷侧侧开关箱内的的漏电保保护器额额定漏电电动作电电流330mAA、潮湿湿环境下下155mA；额定漏漏电动作作时间0.11S 电箱设置配电箱、开开关箱应应符合IIP444、IP221防

48、护护等级要要求分配电箱与与开关箱箱水平距距离330m，开开关箱与与固定式式用电设设备水平平距离3m开关箱实行行“一机一一闸一漏漏”制动力力、照明明开关箱箱分设箱体用钢板板或阻燃燃绝缘材材料制作作，箱体体内设置置系统接接线图和和分路标标记，并并有门、锁锁及防雨雨措施配电箱内的的电器安安装在金金属或非非木质阻阻燃绝缘缘板上箱内分别设设置N线和PEE线端子子板，NN线与PEE线必须须通过各各自端子子板连接接现场照明隧道、高温温、比较较潮湿、手手持照明明灯等特特殊场所所使用336V及及以下的的安全电电压照明明电器、灯具具的相线线经过开开关控制制照明变压器器采用双双绕组安安全隔离离变压器器灯具金属外外壳

49、应接接保护零零线配电线路线路及接头头应保证证机械强强度和绝绝缘强度度，线路路设有短短路保护护和过载载保护，导导线截面面满足线线路负荷荷电流电缆架空或或埋地敷敷设，架架空线路路设在专专用电杆杆上，用用绝缘子子固定，穿穿越建筑筑物加防防护套管管，严禁禁沿地面面明设，严严禁沿脚脚手架、树树木敷设设室内非埋地地明敷主主干线距距地面高高度不得得小于22.5mm或采取取穿管防防护措施施检查结论 合格 不不合格电工（签字字）： 项目目安全负负责人（签签字）：电气技术人人员（签签字）： 项目负负责人（签签字）：监理工程师师（签字字）：验收日期： 年 月 日注：1、在在“”内内，合格格的打“”，不不合格的的打“

50、”；缺缺项的留留空不填填。2、临时用用电工程程必须经经临时用用电组织织设计编编制、审审核、批批准部门门和使用用单位共共同验收收，合格格后方可可投入使使用。LJA-CC9-22-2漏电保护检检测表施工单位仪表型号工程名称天气情况检 测 人人专职安全生生产管理理人员序号用电设备漏保型号漏电动作电流（mAA）漏电动作时间（S）按钮试验年 月 日注：1、按按钮试验验，动作作划，不不动作划划，漏电电动作时时间应0.11S。2、漏电保保护器应应每月检检测一次次。LJA-CC9-22-3接地电阻检检测表工程名称施工单位天 气气温 （）检 测 人人专职安全生生产管理理人员仪表型号检测时间检测项目设 备 名名

51、称接 地 位位 置电 阻 值值 （）工作接地重复接地防雷接地注：1、工工作接地地电阻值值应44，重重复接地地电阻值值应110，防防雷冲击击接地电电阻值应应300。2、接地电电阻应每每半年检检测一次次。LJA-CC9-22-4绝缘电阻检检测表工程名称施工单位天 气气温 （）检 测 人人专职安全生生产管理理人员仪表型号检测时间序号设备名称型号规格额定电压（V）电阻值（MM）外 壳相 间一、二次绕绕组间一次二次注：1、变变压器、电电焊机以以及绕线线式电动动机应检检测一、二二次绕组组间绝缘缘电阻。2、根据设设备的绕绕组，填填写一次次测、二二次测阻阻值。3、绝缘电电阻应每每半年检检测一次次。LJA-CC

52、9-33脚手架验收收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生生产管理理人员（章章）： LJA-CC9-33-1扣件式钢管管落地脚脚手架搭搭设验收收表工程名称 施工单位已搭设高度度 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案脚手架搭设设是否与与专项施施工方案案编制内内容及要要求相符符专项方案验验算结果果方案是否经经施工总总承包单单位技术术负责人人、总监监理工程程师审核核H50mm专家论论证意见见交底安全技术交交底符合合要求人员特种作业人人员持证证上岗情情况现场检查立杆基础基础平整、夯夯实、有有排水措措施应设置底座座、垫板板有纵、横向向扫地杆杆，按纵纵上、横横下设置置在立杆杆上，纵纵向扫地地杆距

53、立立杆底端端不大于于2000mm处处连续设设置杆件连接立杆除顶层层顶部外外不得采采用搭接接剪刀撑搭接接长度不不小于11m，不不少于33个扣件件固定，各各杆件伸伸出扣件件大于1100mmm，对对接扣件件交错布布置，拧拧紧扭力力矩40065NNm连墙件刚性连接，H 24m二步三跨，H24m三步三跨连墙件应从从架体底底层第一一步纵向向水平杆杆处开始始设置或或采取其其他可靠靠措施固固定架体封闭作业层满铺铺脚手板板作业层脚手手板下应应采用安安全平网网兜底，以以下每隔隔10mm应用安安全平网网封闭作业层1.2m处处设上栏栏杆，中中栏杆居居中设置置，挡脚脚板1180mmm作业层里排排架体与与建筑物物楼板之之

54、间115cmm应采用用脚手板板或安全全平网封封闭架体稳定H24mm，剪刀刀撑两端端设置且且净间距距155mH24mm，剪刀刀撑全高高全长连连续设置置，剪刀刀撑拐角角及中间间每隔66跨距设设置之字字型横向向斜撑剪刀撑宽度度不小于于4跨且不不应小于于6米，斜斜杆与地地面倾角角应在44560之间架体高宽比比不易大大于2。模板支架、缆缆风绳、泵泵送混凝凝土的输输送管等等，不得得固定在在脚手架架上卸料平台自自成受力力系统，不不得与脚脚手架连连接横向水平杆在立杆与纵纵向水平平杆交点点处必须须设置，并并且无缺缺漏作业层按铺铺设脚手手板需要要增加设设置横向向水平杆杆材质扣件有复试试检测报报告应采用外径径48.

55、300.5 mm，壁壁厚3.600.366mm的的钢管，无无弯曲、裂裂纹、压压扁、锈锈蚀，扣扣件不脆脆裂，扭扭力矩44065NNm可调托撑螺螺杆外径径 336mmm，支托托板厚5mmm，受压压承载力力400KN通道有供人员上上下的专专用通道道（斜道道），搭搭设符合合规范要要求检查结论搭设负责人人（签字字）： 项目目安全负负责人（签签字）：项目技术负负责人（签签字）： 项目目负责人人（签字字）：监理工程师师（签字字）： 验收收日期： 年 月 日注：脚手架架及其地地基基础础应在下下列阶段段进行检检查与验验收：基础完完工后及及脚手架架搭设前前；作业层层施加荷荷载前；每搭设设完68m高度度后；达到设设

56、计高度度后；遇有六六级强风风及以上上风或大大雨后，冻冻结地区区解冻后后；停用超超过一个个月。LJA-CC9-33-2悬挑式钢管管脚手架架搭设验验收表工程名称 施工单位已搭设高度度 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案专项施工方方案编制制内容及及要求专项方案验验算结果果项目技术负负责人、施施工单位位技术负负责人、总总监理工工程师审审核H20mm专家论论证意见见人员登高架设作作业人员员及持证证上岗情情况现场检查立杆基础型钢悬挑梁梁宜采用用双轴对对称截面面型钢，如如工字钢钢，截面面高度不不小于1160mmm，钢钢梁间距距按架体体立杆纵纵距设置置钢梁固定端端采用直直径116mmm 2个（对对）及以以

57、上冷弯弯成型UU形钢筋筋拉环或或螺栓锚锚固于梁梁板结构构上，结结构强度度不低于于C200钢梁固定段段不小于于悬挑段段长度的的1.225倍。钢钢梁外端端宜采用用直径20mmm圆钢钢吊环设设置钢丝丝绳或钢钢拉杆与与上一层层结构作作斜拉结结型钢悬挑梁梁与建筑筑结构采采用螺栓栓钢压板板连接固固定时，钢钢压板尺尺寸不应应小于1100mmm10mmm（宽宽厚）；采用螺螺栓角钢钢压板连连接时，角角钢规格格不应小小于633mm63mmm6mmm杆件连接立杆除顶层层顶部外外不得采采用搭接接剪刀撑搭接接长度不不小于11m，不不少于22个扣件件固定，各各杆件伸伸出扣件件大于1100mmm。对对接扣件件交错布布置，拧

58、拧紧扭力力矩40065NNm连墙件采用刚性拉拉结，二二步三跨跨连墙件应从从架体底底层第一一步纵向向水平杆杆处开始始设置架体封闭作业层满铺铺脚手板板作业层脚手手板下应应采用安安全平网网兜底，以以下每隔隔10mm应用安安全平网网封闭作业层、斜斜道1.2m处处设上栏栏杆，中中栏杆居居中设置置，挡脚脚板1180mmm高作业层里排排架体与与建筑物物楼板之之间115cmm应采用用脚手板板或安全全平网封封闭架体稳定剪刀撑全高高全长连连续设置置，拐角角及中间间每隔66跨距设设置之字字型横向向斜撑剪刀撑宽度度不小于于4跨且不不应小于于6米，斜斜杆与地地面倾角角应在44560之间模板支架、缆缆风绳、泵泵送混凝凝土

59、的输输送管等等，不固固定在脚脚手架上上卸料平台自自成受力力系统，不不与脚手手架连接接横向水平杆杆在立杆与纵纵向水平平杆交点点处必须须设置，并并且无缺缺漏作业层按铺铺设脚手手板需要要增加设设置横向向水平杆杆材质扣件有复试试检测报报告应采用外径径48.300.5 mm，壁壁厚3.600.366mm的的钢管，无无弯曲、裂裂纹、压压扁、锈锈蚀，扣扣件不脆脆裂，扭扭力矩44065NNm可调托撑螺螺杆外径径 336mmm，支托托板厚5mmm，受压压承载力力400KN通道有供人员上上下的专专用通道道，搭设设符合规规范要求求检查结论搭设负责人人（签字字）： 项目目安全负负责人（签签字）：项目技术负负责人（签签

60、字）： 项目目负责人人（签字字）： 监监理工程程师（签签字）： 验收收日期： 年 月 日 注：脚手架架及其地地基基础础应在下下列阶段段进行检检查与验验收：悬挑钢钢梁完工工后及脚脚手架搭搭设前；作业层层施加荷荷载前；每搭设设完68m高度度后；达到设设计高度度后；遇有六六级强风风及以上上风或大大雨后，冻冻结地区区解冻后后；停用超超过一个个月。LJA-CC9-33-3满堂钢管脚脚手架搭搭设验收收表工程名称 施工单位架体类型已搭设高度度m资料检查检查项目检查内容检查结果方案脚手架搭设设是否与与专项施施工方案案编制内内容及要要求相符符专项方案验验算结果果施工单位技技术负责责人、总总监理工工程师审审核 人