糖尿病的营养治疗(妇幼)课件

1、糖尿病的营养治疗10/8/20221diabets10/8/20222diabets10/8/20223diabets10/8/20224diabets10/8/20225diabets10/8/20227diabets10/8/20228diabets 半个世纪以来糖尿病患病率在世界范围呈急剧上升趋势。据WHO报道：1995年全球已确诊的糖尿病患者约1.35亿, 2000年为 1.5亿，预测2010年将达2.39亿，2025年将达3亿。 目前发达国家糖尿病的患病率已达较高水平，日本7.5%，新加坡8.6%，墨西哥12.6%，太平洋岛国瑙鲁为34%，我国糖尿病的流行情况在1980年以前尚无确切

2、的统计，1980年调查显示患病率为0.67%, 1994年上升至 2.51%,1996年为3.21%，与1980年相比增加了4.79倍。 10/8/202210diabets 目前中国每年约增加100万新的糖尿病患者。鉴于新加坡华人和中国香港、台湾地区的糖尿病患病率已达到或超过发达国家的水平，可以预计，随着中国经济的迅速发展，糖尿病在中国的流行情况将更为惊人。 1998年中国糖尿病标化患病率为3.21%，50岁、60岁年龄组患病率高达7%和11%，有人估计到2013年中国糖尿病患病率将达到10%。因此，研究糖尿病的发病机制及防治措施已成为当务之急。 10/8/202211diabets糖尿病的

3、发病特点:中、老年人高于年轻人，脑力劳动高于体力劳动，超重或肥胖者高于体重正常者，城市高于农村，富裕地区高于贫穷地区，发达国家高于发展中国家。 10/8/202212diabets2生理病理因素年龄增大、妊娠；感染、高血脂、高血压、肥胖等。 10/8/202214diabets10/8/202215diabets10/8/202217diabets糖尿病发病机制的“炎症学说”现已成为全球内分泌学者共同关注的热点之一，糖尿病是一种慢性低度炎症疾病被广泛认同。-营养学报2013年第35卷第3期268272页10/8/202218diabets感染 感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病

4、毒感染是型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒。心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。10/8/202219diabets妊娠妊娠糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠)以及妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)。妊娠期糖尿病(GDM)为妊娠期发生或发现的糖尿病。1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型。 10/8/202220diabets 我国GDM发病率为12。大多数GDM患者产后糖代谢异

5、常能恢复正常，但将来患糖尿病机会增加，约有1/3病例在产后510年转为糖尿病。妊娠糖尿病对母儿均有很大危害，属高危妊娠。至今母婴死亡率仍较高，必须引起重视。10/8/202221diabets 妊娠妇女糖代谢有两个特点使孕妇易发生糖耐量降低或糖尿病。 第一个特点是胎儿只能利用葡萄糖作为能量来源，母体需提供大量葡萄糖以满足胎儿生长发育的需要。妊娠早期胎儿不断从母血中摄取葡萄糖，使孕妇血糖水平略低于非孕时。随妊娠进展，碳水化合物代谢率不断增高，胰岛素的分泌量代偿性增多，以维持其糖代谢平衡。 10/8/202222diabets故妊娠期胰腺需分泌更多的胰岛素才能保持体内血糖的平衡。如胰腺代偿功能不足

6、，将出现糖耐量异常或妊娠期糖尿病（GDM）。10/8/202224diabets肥胖 大多数型糖尿病患者体型肥胖。肥胖是诱发糖尿病的另一因素。肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。10/8/202225diabets3社会环境因素经济发达，生活富裕；节奏加快，竞争激烈，应激增多；享受增多，体力活动减少等。10/8/202227diabets环境因素 在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随

7、着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。10/8/202228diabets4遗传因素糖尿病是遗传病-节约基因 在原来贫困国家，由于食物供应不足，人体基因产生一种适应性改变，一旦得到食物，便将食物转变成脂肪储存起来，以供饥饿时维持生命。经过几代遗传，“节约基因”就产生了。有这种基因的人群，在以上危险因素的作用下，容易诱发糖尿病。太平洋西部赤道附近岛国瑙鲁、非洲岛国毛里求斯的居民由穷变富后，糖尿病患病率达20以上。10/8/202229diabets10/8/202230diabets第一类 孟德尔遗传。目前已知四种单基因变异可

8、引起型糖尿病： 1.胰岛素基因突变。由于密码区的点突变，导致胰岛素肽链上氨基酸密码的改变，产生氨基酸排列顺序异常的胰岛素分子。 2.胰岛素受体基因突变。目前已发现40余种点突变，临床上可分为A型胰岛素抵抗、妖精容貌综合征等。 3.葡萄糖激酶基因突变。现已发现20余种点突变，与型糖尿病的亚型，即成年发病型青少年糖尿病有关。 4.腺苷脱氨酶基因突变。其基因多态性亦与成年发病型青少年糖尿病有关。10/8/202231diabets第二类 非孟德尔遗传。目前认为，大多数型糖尿病属非孟德尔遗传，为多基因多因子遗传疾病第三类 线粒体基因突变。这是目前国际上唯一能进行发病前正确预测的一类糖尿病。可以用分子遗

9、传学方法在基因水平诊断型糖尿病亚型。10/8/202232diabets(一)诊断标准 成人正常空腹血糖值为 3960 mmolL 餐后2小时血糖值78mmol L 。二、糖尿病诊断标准和分类10/8/202233diabets诊断原则1糖尿病危险人群 (1)老人、肥胖、有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、有妊娠糖尿病，应激性高血糖等 (2)或有糖尿病症状者(口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤骚痒、反复感染等)， 空腹血糖70 mmolL 或任何一次血糖值111 mmolL 即可诊断为糖尿病。10/8/202234diabets2如结果可疑，应再作葡萄糖耐量试验。成人空腹服75g葡萄糖后测血糖，餐

10、后2小时血糖值111mmolL可诊断糖尿病；78111mmo/L为耐糖量降低。3单独空腹血糖6.170 mmolL，称为空腹耐糖不良。4无论空腹或餐后两小时血糖水平在临界值左右的病人，需隔一段时间(24周)复查，用口服葡萄糖试验来证实，直到肯定诊断或排除糖尿病为止。10/8/202235diabets(二)分型根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准： 11型糖尿病 即胰岛素依赖型糖尿病:血浆胰岛素水平低于正常低限，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须依赖外源性胰岛素治疗。发病年龄多见儿童和青少年，多有糖尿病家族史，起病急，出现症状较重。 10/8/202236diabets2

11、2型糖尿病: 非胰岛素依赖型糖尿病，是最常见的糖尿病类型，占全世界糖尿病病人总数90, 在我国占95。发病年龄多见于中、老年人，起病隐匿，症状较轻或没有症状不一定依赖胰岛素治疗。 10/8/202237diabets3其他型糖尿病 如孕期糖尿病(GDM)、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病、胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等。 10/8/202238diabets对于在正常上限与糖尿病诊断标准之间的血糖者，称为空腹耐糖不良及(餐后)耐糖不良，它们是从正常血糖发展成糖尿病的一个中间阶段，不作为糖尿病的一个类型。 10/8/202239diabets糖尿病与营养素代谢的关系 一、碳水化合物代

12、谢异常胰岛素由胰腺内的细胞分泌，它在人体的重要功能包括：传送葡萄糖和氨基酸、制造肝糖原、将葡萄糖转化成甘油三酯、合成核酸及蛋白质。刺激胰岛素分泌最重要的因素就是血糖，但胰岛素要与其受体相结合才能发挥作用，因而不仅仅是胰岛素分泌的多少，胰岛素受体数目的多少也与糖尿病的形成有密不可分的关系。10/8/202240diabets当胰岛素绝对或相对不足时，肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱，使过多的葡萄糖进入血循环，组织利用葡萄糖能力减弱，引起餐后血糖升高，当严重缺乏时，机体会动员体内储存的能量，使蛋白质、脂肪合成减少、分解代谢加速、糖原异生作用增强，肝糖原输出可能增加到正常人空腹的3倍以上。10/8/

13、202241diabets二、脂肪代谢异常胰岛素绝对或相对不足时，体内脂肪合成减慢，分解加速，血浆脂质增多。由于碳水化合物代谢异常，引起能量供应不足，为了补充能量，促使体内脂肪大量分解，经-氧化而产生的大量乙酰辅酶A又不能与足够的草酸乙酰结合，于是转化成大量酮体，造成酮血症。脂肪代谢失常的另一个结果是血中甘油三脂增多，成为引起糖尿病微血管病并发症的重要因素。10/8/202242diabets三、蛋白质代谢异常糖尿病人由于能量来源不足，为了补充能量，部分蛋白质进行氧化分解，导致负氮平衡，血液中氨基酸及非蛋白氮增高，尿中氮化物、有机酸增多，影响水及酸碱平衡，产生失水性中毒。儿童则生长发育受阻，抵

14、抗力减弱，易患化脓性炎症、结核、霉菌感染、伤口不易愈合。10/8/202243diabets三、糖尿病的饮食控制原则 尽管糖尿病目前不能根治，但现已有充分的证据证明，通过综合治疗以成功控制血糖的方法在减少糖尿病的微血管和神经系统的合并症方面发挥主要作用。10/8/202244diabets(一)糖尿病综合调控原则 糖尿病“五套马车”综合治疗原则 饮食治疗 运动治疗 糖尿病的教育与心理治疗 药物治疗 病情监测 其中饮食治疗则是“驾辕之马”，意指饮食治疗对糖尿病控制最为重要。10/8/202245diabets10/8/202246diabets(二)饮食调控原则 10/8/202247diabe

15、ts1饮食调控目标(1)接近或达到血糖正常水平，力求使食物摄入、能量消耗(即体力活动)与药物治疗等三方面治疗措施在体内发挥最佳协同作用，使血糖水平达到良好控制水平；(2)保护胰岛细胞，增加胰岛素的敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于一个良性循环状态；(3)维持或达到理想体重；(4)接近或达到血脂正常水平；(5)预防和治疗急、慢性并发症：如血糖过低、血压过高、高脂血症、心血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病等；(6)全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持身心健康，从事正常活动，提高生活质量。10/8/202248diabets10/8/202249diabets10/8/202250diabets

16、2.历史上饮食调控原则的改变随着人们认识的深入，饮食调控在糖尿病的治疗中起着越来越重要的作用。近百年来饮食调控原则不断发生改变,其变化趋势:脂肪摄入比例减少，碳水化物摄入比例增加，蛋白质比例变动不大。1994年美国糖尿病协会在营养建议中提出，热量来源比例要强调个体化，意指饮食调控原则或饮食处方应因人而异，要根据每个病人的营养评价结果确定。 10/8/202251diabets10/8/202252diabets3饮食调控原则 饮食调控是各种类型糖尿病最基本的治疗方法(1)合理控制总热能： 合理控制总热能摄入量是糖尿病饮食调控的总原则，以下各项原则都必须以此为前提。10/8/202253diab

17、ets糖尿病人的能量供给量以能维持正常（或理想）体重为宜。肥胖者应逐渐减少能量摄入并注意增加运动，消瘦者应适当增加能量摄入，直至体重略低于或达到理想体重。 体质指数（BMI） =体重（kg）/身高（m）2 BMI 18.523.99 为正常 BMI 18.5 为慢性营养不良 BMI 25 为超重或肥胖 10/8/202254diabets10/8/202255diabets(2)适量碳水化物，并尽量选用高分子碳水化物在总热量适当的前提下，采用较高比例的碳水化合物饮食有利无弊，通常以占总热量的50%60%为宜。其中应以谷类主食为基础，可占碳水化合物总量的2/3，其次补充水果、薯类和蔬菜等，鼓励吃

18、粗粮，对于改善餐后高血糖有特殊的益处。10/8/202256diabets10/8/202257diabets一般成人轻劳动强度每天碳水化物摄入量为150300g(相当于主食200400g)，如果低于100g，可能发生酮症酸中毒。最好选用吸收较慢的多糖，如：玉米、燕麦、红薯等；也可选用米、面等谷类；注意在食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆等蔬菜(如马铃薯、藕等)时要替代部分主食；限制小分子糖(如蔗糖、葡萄糖等)的摄入。10/8/202258diabets碳水化合物是饮食中提供能量的主要营养素；若供给充足，具有节约蛋白质和抗生酮作用。长久以来，人们一直认为糖尿病饮食中，碳水化合物的摄取要限制，尤其是严

19、格甚至禁止单糖食物及甜食，并多以复合性糖类供应，但近几年的研究发现，但近几年的研究发现，在合理控制能量基础上提高碳水化合物的进食量，不仅不会影响病人的血糖升高，而且还有增强胰岛素敏感性和改善葡萄糖耐量的作用。一些单糖食物如果糖、蔗糖的血糖生成指数（glycemic index，GI）并不比面包、米饭、马铃薯等复合性糖类高；至于提高碳水化合物是否可促使病人的血脂升高，意见不一致。10/8/202259diabets高碳水化合物类饮食对糖尿病有其优缺点，权衡利弊，优点胜过缺点，且经实验证明长期食用，对血糖控制并无不利影响。优点：（1）刺激葡萄糖的利用（葡萄糖分解及肝糖原再生作用）。（2）减少肝脏葡

20、萄糖的产量。（3）增加组织对胰岛素的敏感性。（4）增加胰岛素受体数目。（5）降低餐后及平时血液中甘油三酯含量。10/8/202260diabets缺点：（1）可能会增加餐后血糖。（2）短期内会使血糖恶化。（3）易增加饭前血液中甘油三酯含量。 10/8/202261diabets血糖生成指数（GI)： 食用含50克碳水化合物的食物，与相当量的参照食物（葡萄糖或面包）在一定时间体内血糖水平应答之比的百分数。 1981年Jenkins提出，经10年的争论，1997年FAO/WHO专家咨询组认为GI是指导消费者尤其是糖尿病人选择食物的有用工具。血糖指数（GI） 食物餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积 =

21、 100 等量葡萄糖餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积10/8/202262diabets10/8/202263diabets要测定食物的GI值，首先要找一组健康志愿者，在早晨空腹情况下，吃进含有50g碳水化合物的食物，然后每隔1530分钟测定一次血糖，直到2个小时。以同一组人吃进50g葡萄糖后的血糖变化为100，计算和比较出各种食物的GI值。一种食物的GI值至少有7个人进行同样的实验才能得出，因此这是一个食物的生理学参数，比较客观和实际。食物中的营养成分，如蛋白、脂肪、维生素等等通常都是通过物理化学方法测出来的，而食物GI值却是通过人体试食实验得出的数据，它所反映的是食物对血糖影响的综合情况。

22、 10/8/202264diabets不同食物的GI曲线图10/8/202265diabetsGI与糖尿病 根据食物的GI，在控制总能量的前提下，可适当提高碳水化合物的摄入量而维持低的血糖水平。 美国糖尿病学会规定碳水化物占总能量的40%45%，占60%效果更好； 日本医院规定碳水化物占总能量的64%。 可以改善糖耐量、降低胆固醇及甘油三脂水平，提高周围组织对胰岛素的敏感性，使患者有更多的食物选择机会。 1993年英国伦敦Hammersmith医院的一项研究证实，用GI值对糖尿病人进行膳食指导优于食物交换份法指导。10/8/202266diabets10/8/202267diabets10/8

23、/202268diabets一般来说，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应就越小，但是食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一因素。其他如进食的速度、食物中脂肪及水溶性纤维素的含量、胃排空速度、肠胃道的消化功能及食物中是否含有阻碍消化吸收的因子等，对血糖指数的影响反而更大。学术上曾经历了长时间的争论。20世纪90年代中期，随着研究的日益深入，在1998年FAO/WHO专家会议上，血糖指数的概念与应用才得到进一步的确认和重视。它将作为含糖类食物的一种生理学分类方法，供糖尿病、肥胖等患者选择食物之参考。 10/8/202269diabets(3)增加可溶性膳食纤维的摄入 膳食纤维特别是可溶性纤维有控

24、制血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。故膳食纤维的供给量应充足。 可溶性纤维：如水果中的果胶，海带、紫菜中的藻胶，魔芋块茎中的魔芋精粉等） 富含膳食纤维的食物如燕麦片、荞麦面、海带、魔芋精粉、新鲜蔬菜等可适当多用。10/8/202270diabets10/8/202271diabets(4)控制脂肪和胆固醇的摄入：心脑血管疾病及高脂血症是糖尿病常见的并发症，因此糖尿病饮食应注意控制脂肪和胆固醇的摄入。宜食用含不饱和脂肪酸高的植物性脂肪，尽量少食用含饱和脂肪酸高的动物性脂肪。膳食中的脂肪应占总热量的20%30%，其中饱和脂肪酸占热量10%左右，不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值应在1.5

25、以上。通常膳食中每日脂肪摄入量以不超过60克为宜，胆固醇摄入量最好控制在300毫克以下。10/8/202272diabets10/8/202273diabets(5)选用优质蛋白质：膳食中蛋白质以占总热能12%20%为宜。一般地，成人每日蛋白质为0.81.2克/公斤体重。优质蛋白质至少占13。10/8/202274diabets(6)提供丰富的维生素和无机盐应供给充足的维生素和无机盐。补充B族维生素(包括维生素B1、尼克酸、维生素B12等)可改善神经症状。而充足的维生素C可改善微血管循环。富含维生素C的食物可在两餐之间食用，摄入甜水果或水果用量较大时要注意替代部分主食，血糖控制不好者要慎用。

26、10/8/202275diabets近年来，微量元素铬与糖尿病的关系，日益引起重视。有研究结果表明，给糖尿病患者服酵母铬100g/d，3个月后空腹血糖显著下降，对于糖尿病合并高血脂症者，血胆固醇、血甘油三酯、LDL-C皆显著下降，HDL-C上升，提示铬缺乏的糖尿病患者，改善缺铬现象后，对糖尿病的控制有利。老年人及长期食用精米、精面和高糖食品的人容易有铬缺乏。我国推荐的铬适宜摄入量（AI）成人为50g。可耐受最高水平（UL）为500g。另有资料认为，多数糖尿病人如无缺铬表现，无需额外补充。富含铬的食物除高铬酵母外，还有牛肉、肝、奶、磨菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄、带皮的苹果等。10/8/2022

27、76diabets锌是另一个与糖尿病代谢有关的微量元素。每一胰岛素分子中有两个锌原子，锌与胰岛素活性有关。我国推荐的锌AI，成人为16mg/d，UL为35mg/d。富含锌的食物有蚝（牡蛎）、扇贝、蚶子等水产品，其次有肉、肝、蛋等动物性食物。植物性食物含锌较少。用锌剂治疗疾病时要有严格的监测，补锌过多易导致铜缺乏。 10/8/202277diabets10/8/202278diabets(7)食物多样 糖尿病人常用食品谷薯(包括含淀粉多的豆类)、蔬菜、水果、大豆、奶,瘦肉(含鱼虾)、蛋、油脂(包括硬果)等八类。糖尿病人每天都应吃到这八类食品，每类食品选用l-3种。每一餐中都要有提供能量、优质蛋白

28、质和保护性营养素的食物。 10/8/202279diabets10/8/202280diabets(8)合理进餐制度要定时、定量。两餐间隔时间太长容易出现低血糖。一天可安排36餐，餐次增多时可从正餐中抽出一小部分食物作为加餐用。餐次及其热能分配比例可根据饮食、血糖及活动情况决定，早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量较大者可增大早餐热能比例。早、午、晚三餐比例可各占13，也可为l5、25、25或其它比例。10/8/202281diabets(9)防止低血糖发生如果降糖药物过量，饮食过少或活动突然增多，糖尿病患者容易出现低血糖。饮酒后也容易出现低血糖，这是因为饮酒后乙醇在体内代谢使细胞内氧化型辅酶

29、I消耗增加，减少了来自糖原异生途径的糖，还会抑制升糖激素的释放；加之饮酒时往往减少正常饮食的摄入，酒精吸收快，不能较长时间维持血糖水平； 10/8/202282diabets 饮酒还可使糖负荷后胰岛素的分泌增加，对用胰岛素、降糖药治疗的糖尿病患者更容易发生低血糖。尤其对使用速效、短效、药效峰值高的降糖药物和胰岛素的病人，要特别注意防止低血糖的发生。因此，糖尿病患者应该戒酒。10/8/202283diabets(10)急重症糖尿病患者的饮食摄入应在医师或营养师的严密监视下进行。 10/8/202284diabets糖尿病患者可用的甜味剂一些糖尿病病人很爱吃甜味食品或饮料，剥夺了吃甜食的乐趣，对他

30、们是一种很大的痛苦。为此，科学家就陆续发现或者发明了一些甜味剂，使糖尿病病人既能享受吃甜的乐趣，又能免除因吃糖而造成的血糖升高。10/8/202285diabets甜味剂是指有甜味的口感，但不是糖类，故不会影响血糖的物质。食用甜味剂不会引起血糖波动，而且不增加食用者热量的摄入，所以可使他们免受血脂升高或体重增加的威胁，因此不只适用于糖尿病病人，而且适合于肥胖者和所有中年以上的人。糖尿病病人可用的甜味剂包括以下几类：10/8/202286diabets1.木糖醇：本品味甜而吸收率低，而且它在体内的代谢过程不需要胰岛素的参与，所以吃木糖醇后血糖上升速度远低于食用葡萄糖后引起的血糖升高。但木糖醇在肠

31、道内吸收率不到20，所以吃多了可能引起腹泻；2.甜叶菊类：是从一种甜叶菊中提取出来的甜味剂，甜度比蔗糖高300倍，食用后不增加热量的摄入，也不引起血糖的波动；10/8/202287diabets3.氨基糖或蛋白糖类：是由苯丙氨酸或天门冬氨酸合成的物质，是一种较新的甜味剂，甜度很高，对血糖和热量的影响不大；4.果糖：是一种营养性甜味剂，进入血液以后，能一定程度地刺激胰岛素的分泌，而且果糖的代谢过程的开始阶段不需要胰岛素的作用，加上果糖的甜度很高，少量食用既可满足口感，又不至于引起血糖的剧烈波动。实际上，只要血糖指数不高的食品，对血糖波动的影响都不大。10/8/202288diabets4糖尿病食

32、谱：常用两种方法编制食谱，即食品交换份法和营养成分计算法, 也可用电脑软件进行编制。食品交换份法在国内外普遍采用。 10/8/202289diabets10/8/202290diabets10/8/202291diabets10/8/202292diabets10/8/202293diabets10/8/202294diabets10/8/202295diabets10/8/202296diabets10/8/202297diabets10/8/202298diabets10/8/202299diabets10/8/2022100diabets10/8/2022101diabets10/8/2

33、022102diabets10/8/2022103diabets10/8/2022104diabets10/8/2022105diabets10/8/2022106diabets糖尿病并发症的营养治疗（一）昏迷不论是酮症酸中毒性的昏迷还是高血糖高渗透压非酮症酸性的昏迷，其治疗方式大致包括下列几项：1胰岛素治疗：一般先从静脉注射短效胰岛素，然后，再继续给予小剂量的短效胰岛素来控制血糖。2水分补充：由于患者严重脱水，应以生理盐水来补充失去的水分。若患者心肺功能正常，通常第一及第二个小时每小时从静脉注射1000ml，第3个小时起每小时给予500ml。但其补充量需视患者的心脏、肺脏、肾脏功能及排出量而

34、定。10/8/2022107diabets3维持电解质及酸碱平衡，尤其注意钾及钠的平衡。4发病24小时内为避免自主神经性的呕吐及发生吸入性肺炎，应禁食，以静脉补充营养。待患者意识完全恢复可以进食时，先给予清肉汤等流质饮食来补充钠、钾及能量，再渐进至固体食物。10/8/2022108diabets（二）糖尿病肾病 1.限制蛋白质摄入：糖尿病肾病的营养治疗重点是限制蛋白质的摄入量，限量多少视肾功能损伤程度而定。早期肾小球滤过率尚可保持正常，蛋白质供给量为1kg体重不超过1g,进量约50-60g/d。肾功能较差，其供给量为1kg体重0.7-0.8g，总量为40g/d左右，尿毒症期为1kg体重0.5g

35、，总量为30g/d左右。采用低蛋白质饮食时，在限量范围内多用富含必需氨基酸较多的植物性食物，如豆类、谷类，所用的米、10/8/2022109diabets面等谷类主食可以部分麦淀粉或马铃薯淀粉制成的主食代替。麦淀粉等淀粉类含蛋白质约0.4%，低于谷类的7%-10%。若尿蛋白丢失较多，不妨在饮食中每日试加鸡蛋1个或鸡蛋清2个，必要时还可以肾用氨基酸补充，以防止出现负氮平衡。能量和糖类供给量要满足机体需要，减少体蛋白的分解。结合病情和临床生化指标，考虑钙、铁、维生素D或1-25（OH）2D3和其他营养素的补充和调整。2. 保持理想体重，维持良好的营养状况，尽量维持血糖正常化。3.其他营养素的需要及

36、饮食限制则同糖尿病患者。10/8/2022110diabets(三）低血糖反应指血糖2.8mmol/L(50mg/dl)，患者心悸、出冷汗、头晕等，严重者可致昏迷。轻者：用糖水重者：糖水水果饼干馒头如神志不清，则静注葡萄糖10/8/2022111diabets（四）合并酮症酸中毒酮体：丙酮酸、羟丁酸、乙酰乙酸症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏，严重者导致昏迷。治疗：单糖、双糖，碳水化物不少于200g。渡过急性期后，可以加粥、面包等富含碳水化物的食物。同时严格控制脂肪和蛋白质的摄入量直到酮体消失10/8/2022112diabets10/8/2022113diabets糖尿病与营养 糖尿病（di

37、abetes mellitus，DM）是一种古老的容易引起并发症的慢性代谢性疾病，近年来，全世界的糖尿病患者普遍有逐渐增加的趋势，已演变为一个巨大并不断扩大的全球性公共卫生问题。目前，我国糖尿病患者的发病率为3.2%。发病人数从1995年的3000万上升到5000万人。在世界各国发病总人数居于首位，已成为继肿瘤、心脑血管系统疾病后严重危害人类健康的疾病。随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，如不有效加以控制，今后这种趋势将进一步上升。10/8/2022114diabets糖尿病基本分为四类包括：一型（胰岛素依赖型）、二型（非胰岛素依赖型）、其它型和妊娠糖尿病。一型和二型糖尿病的病因目前尚不清

38、楚，称之为原发性糖尿病；其它型糖尿病多有特殊的病因可查，如胰腺疾病造成的胰岛素合成障碍，或同时服用了能升高血糖的药物，或其它内分泌的原因引起胰岛素分泌太多等；妊娠糖尿病是妇女在妊娠期间由于体内胰岛素的敏感度降低而造成的一类特有的糖尿病。10/8/2022115diabets糖尿病与营养素代谢的关系 一、碳水化合物代谢异常胰岛素由胰腺内的细胞分泌，它在人体的重要功能包括：传送葡萄糖和氨基酸、制造肝糖原、将葡萄糖转化成甘油三酯、合成核酸及蛋白质。刺激胰岛素分泌最重要的因素就是血糖，但胰岛素要与其受体相结合才能发挥作用，因而不仅仅是胰岛素分泌的多少，胰岛素受体数目的多少也与糖尿病的形成有密不可分的关

39、系。10/8/2022116diabets当胰岛素绝对或相对不足时，肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱，使过多的葡萄糖进入血循环，组织利用葡萄糖能力减弱，引起餐后血糖升高，当严重缺乏时，机体会动员体内储存的能量，使蛋白质、脂肪合成减少、分解代谢加速、糖原异生作用增强，肝糖原输出可能增加到正常人空腹的3倍以上。10/8/2022117diabets二、脂肪代谢异常胰岛素绝对或相对不足时，体内脂肪合成减慢，分解加速，血浆脂质增多。由于碳水化合物代谢异常，引起能量供应不足，为了补充能量，促使体内脂肪大量分解，经-氧化而产生的大量乙酰辅酶A又不能与足够的草酸乙酰结合，于是转化成大量酮体，造成酮血症。脂肪

40、代谢失常的另一个结果是血中甘油三脂增多，成为引起糖尿病微血管病并发症的重要因素。10/8/2022118diabets三、蛋白质代谢异常糖尿病人由于能量来源不足，为了补充能量，部分蛋白质进行氧化分解，导致负氮平衡，血液中氨基酸及非蛋白氮增高，尿中氮化物、有机酸增多，影响水及酸碱平衡，产生失水性中毒。儿童则生长发育受阻，抵抗力减弱，易患化脓性炎症、结核、霉菌感染、伤口不易愈合。10/8/2022119diabets糖尿病的营养治疗 糖尿病的治疗要坚持综合治疗的原则。从心理治疗和知识教育入手，结合饮食、运动及药物治疗。其中IDDM患者需以注射胰岛素为主要控制方式，而NIDDM患者若早期诊断，一般以

41、饮食及运动控制都可达到满意的效果，若饮食与运动控制不好或病情已进展到非以药物治疗不可，可视情况增加口服降血糖药物或注射胰岛素治疗。10/8/2022120diabets一、营养治疗（一）糖尿病治疗目标，糖尿病治疗目标是根据患者的代谢、营养状况和生活习惯制订出个性化的治疗方式，以提高患者的生活质量，这些目标包括：1. 尽可能维持血糖及血脂正常化。以防止或延缓急、慢性并发症的发生与发展。2. 提供适宜的能量以维持理想体重，供给充足的营养素以满足患者各生理时期的特殊需要。3. 适当的营养、运动及药物治疗改善患者的整体健康状态。10/8/2022121diabets（二）能量及营养素推荐量1.能量 合

42、理控制，使患者能维持正常体重，或略低于正常体重。肥胖者体内脂肪细胞增大，胰岛素敏感性降低，而消瘦者，机体免疫力下降，易感染其他疾病，不利治疗。 10/8/2022122diabets体 型 卧床休息 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动正常（标准体重） 2025 30 35 40肥胖（20%标准体重） 15 2025 30 35消瘦（20%标准体重） 2530 35 40 455010/8/2022123diabets2.蛋白质 糖尿病患者的蛋白质需要量约占总能量的1020%，供给量以0.81g/kg为宜，日总量约为5070g；其中优质蛋白质（动物蛋白质和豆类蛋白质）至少占总蛋白质的1/3。和正

43、常人一样，若有特殊生理需求，供给量亦需随之调整。例如进入老年期时蛋白质需要量减少，怀孕期、哺乳期及青春期时需要量增加，在疾病期或有慢性并发症时则视病情调整供应量。病情控制不好，出现负氮平衡或过于消瘦者可适当增加，约1.21.5g/kg，日总量约为70100g，当患者开始出现肾病变时，蛋白质供给需减至约0.8g/gkbw，约占总能量的10%，以预防肾脏功能迅速恶化。 10/8/2022124diabets在我国膳食中，谷类所供蛋白质占有一定比重。100g谷类如米或面等约含蛋白质8-10g。若进食200-300g谷类，即可从中摄入约20-30g蛋白质，不足部分再以富含蛋白质的乳、蛋、肉、豆制品提供

44、。近期资料还提出，在蛋白质中有的氨基酸有促进胰岛素分泌作用，有的可促进升糖激素的分泌，这又为糖尿病研究提出了新课题。10/8/2022125diabets3.脂 肪 根据人体及动物实验发现，脂肪含量过高的饮食，不仅会使血液中的胆固醇及游离脂肪酸大量增加造成动脉硬化现象，而且会降低胰岛素的敏感性，降低葡萄糖的氧化利用率及肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的胰岛素受体数目，增加糖原异生作用，以致使血糖更为升高；因此，脂肪的供给量需考虑患者的营养状况及有无并发症等因素，原则上体重及血脂正常的患者不超过总能量的20%30%，或1g/d，总供给量为4060g/d，其中烹调用油最好低于25g，并限制饱和脂肪。饱和脂

45、肪应小于总能量的10%，胆固醇摄取每日不可超过300mg，少用富含胆固醇食物，如脑、肝、鱼子、蛋黄等。且多不饱和脂肪要提高至总能量的10%左右，以预防心血管疾病的发生。 10/8/2022126diabets多数学者主张饱和脂肪酸（S），多不饱和脂肪酸（P）和单不饱和脂肪酸（M）比值为1:1:1。也有提出S占总能量比值的7%，M占13%，P占10%的建议。若能在一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼或鸡、豆制品等不同品种的蛋白质食物，并以植物油为烹调油，其S：M：P的比值基本能符合上述要求。肥胖但血脂正常的患者，以减重为第一要务，此时需减少能量与脂肪的供应，每日总能量视病情减少5001000kcal，

46、脂肪需小于30%的总量，若能加上运动则疗效更佳。 10/8/2022127diabets4.碳水化合物 碳水化合物是饮食中提供能量的主要营养素；若供给充足，具有节约蛋白质和抗生酮作用。长久以来，人们一直认为糖尿病饮食中，碳水化合物的摄取要限制，尤其是严格甚至禁止单糖食物及甜食，并多以复合性糖类供应，但近几年的研究发现，在合理控制能量基础上提高碳水化合物的进食量，不仅不会影响病人的血糖升高，而且还有增强胰岛素敏感性和改善葡萄糖耐量的作用。一些单糖食物如果糖、蔗糖的血糖生成指数（glycemic index，GI）并不比面包、米饭、马铃薯等复合性糖类高；至于提高碳水化合物是否可促使病人的血脂升高，

47、意见不一致。10/8/2022128diabets有人认为即使可引起甘油三酯升高也是暂时性的，一旦病情控制好，血甘油三酯即可下降。也有资料认为，碳水化合物供给量不宜过多，因为其是影响血糖升高的主要营养素。因此，专家建议糖尿病患者的饮食应为高碳水化合物、高纤维、低脂肪。其食谱的设计是依据患者饮食习惯及其健康状况并兼顾血糖生成指数，采用多元化、个性化方式，使患者更易于配合而达到治疗糖尿病的功效。10/8/2022129diabets高碳水化合物类饮食对糖尿病有其优缺点，权衡利弊，优点胜过缺点，且经实验证明长期食用，对血糖控制并无不利影响。优点：（1）刺激葡萄糖的利用（葡萄糖分解及肝糖原再生作用）。

48、（2）减少肝脏葡萄糖的产量。（3）增加组织对胰岛素的敏感性。（4）增加胰岛素受体数目。（5）降低餐后及平时血液中甘油三酯含量。10/8/2022130diabets缺点：（1）可能会增加餐后血糖。（2）短期内会使血糖恶化。（3）易增加饭前血液中甘油三酯含量。 10/8/2022131diabets1984年，Jenkins首次提出血糖指数（glycemic index, GI）的概念，GI是指食用含糖类50g的食物和相当量的标准食物（葡萄糖或白面包）后，体内血糖水平应答的比值（用百分数表示），其计算方法为：血糖脂数（GI）=食物餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积/等量葡萄糖餐后2h内血浆葡萄糖曲

49、线下总面积10010/8/2022132diabets一般来说，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应就越小，但是食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一因素。其他如进食的速度、食物中脂肪及水溶性纤维素的含量、胃排空速度、肠胃道的消化功能及食物中是否含有阻碍消化吸收的因子等，对血糖指数的影响反而更大。学术上曾经历了长时间的争论。20世纪90年代中期，随着研究的日益深入，在1998年FAO/WHO专家会议上，血糖指数的概念与应用才得到进一步的确认和重视。它将作为含糖类食物的一种生理学分类方法，供糖尿病、肥胖等患者选择食物之参考。 10/8/2022133diabets5.矿物质和维生素 必须供给充足

50、。多数学者认为，对这几类营养素的需要量，糖尿病人和正常人一样，只要能摄取一份营养充足、全面、均衡的膳食，即不需额外补充无机盐/微量元素或维生素制剂。为了防治高血压，要限制钠盐（食盐），每日低于10g，伴有高血压者限制在5g左右。 10/8/2022134diabets近年来，微量元素铬与糖尿病的关系，日益引起重视。有研究结果表明，给糖尿病患者服酵母铬100g/d，3个月后空腹血糖显著下降，对于糖尿病合并高血脂症者，血胆固醇、血甘油三酯、LDL-C皆显著下降，HDL-C上升，提示铬缺乏的糖尿病患者，改善缺铬现象后，对糖尿病的控制有利。老年人及长期食用精米、精面和高糖食品的人容易有铬缺乏。我国推荐

51、的铬适宜摄入量（AI）成人为50g。可耐受最高水平（UL）为500g。另有资料认为，多数糖尿病人如无缺铬表现，无需额外补充。富含铬的食物除高铬酵母外，还有牛肉、肝、奶、磨菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄、带皮的苹果等。锌是另一个与糖尿病代谢有关的微量元素。每一胰岛素分子中有两个锌原子，锌与胰岛素活性有关。我国推荐的锌AI，成人为16mg/d，UL为35mg/d。富含锌的食物有蚝（牡蛎）、扇贝、蚶子等水产品，其次有肉、肝、蛋等动物性食物。植物性食物含锌较少。用锌剂治疗疾病时要有严格的监测，补锌过多易导致铜缺乏。 10/8/2022135diabets（三）合理选择食物1供给以碳水化合物为主的食物（1

52、）单、双糖等精制糖：随着碳水化合物消化吸收研究的深入，尤其是GI的提出，发现单、双糖对糖尿病人并非绝对禁忌。但必须在患者膳食允许的碳水化合物总量之内使用，不得在限量之外任意增加。不仅如此，还要求全日及每餐（包括加餐）的碳水化合物量保持恒定，这样可减少血糖波动。10/8/2022136diabets（2）谷类：如白米、白面、玉米面、燕麦片、苦荞麦面等含碳水化合物70%-80%。在限量范围内尽量用粗杂粮代替部分细粮。（3）淀粉类：如粉条（干）含碳水化合物约90%，马铃薯、山药等含糖类约10%-20%，可代替部分主食选用。10/8/2022137diabets2供给以蛋白质为主的食物（1）蓄、禽、水

53、产、内脏等肉类含蛋白质约10%-20%。在限量范围内多用精瘦肉，少用肥肉。（2）鸡蛋、鸭蛋等蛋类蛋白质13%，并富含无机盐/微量元素和维生素，限量选用，有高胆固醇血症者少用。 （3）乳及乳制品。牛乳含蛋白质约3%，且富含无机盐/微量元素和维生素。100g牛乳含钙104mg，是补钙的好食品，在限量范围内尽量选用。（4）大豆及大豆制品，大豆（青豆、黄豆）含蛋白质约30%，豆腐约含蛋白质12%，豆腐干约含15%。大豆及其制品所含的脂肪多为不饱和脂肪酸，且不含胆固醇，有降血脂作用。在限量范围内可用豆制品代替部分精瘦肉。 10/8/2022138diabets3供给以无机盐/微量元素、维生素和膳食纤维为

54、主的食物。（1）蔬菜类：新鲜蔬菜是提供无机盐/微量元素、维生素和膳食纤维的主要来源，尤其是深绿色的叶菜。新鲜的叶、茎菜如菠菜、油菜、芹菜以及瓜果类如冬瓜、黄瓜、西红柿等仅含糖类1%3%，属低能量食物，不妨多用；其他如柿椒、胡萝卜等含糖类4%10%可按食品交换表选用。 （2）菌藻类：如海带、紫菜、鲜磨、香菇、木耳等，其鲜品或水浸品含糖类约3%，有降血脂作用，可代替部分新鲜蔬菜选用。 （3）新鲜水果：其糖类含量随水果的成熟度和含水量而异，一般含糖类约6%-20%，其中西瓜约含6%，香蕉约含20%；其他如橘、桃、梨、苹果约含10%。水果中的糖类有葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉，并有果胶（见表 ）。水果的血

55、糖指数较低，其所含单糖分布在膳食纤维中且有水分稀释，水果还含有抗氧化作用的维生素与无机盐。在病情控制好的情况下，可作为加餐食品。10/8/2022139diabets（4）膳食纤维 流行病学显示，膳食纤维摄取量少的人罹患糖尿病的机率较平常人高，经临床研究证实膳食纤维有降低餐后血糖、增加组织对胰岛素的敏感性及胰岛素受体数目，并能刺激葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出和胰高血糖素的分泌，且可降低血液中甘油三酯含量，减少肝脏制造胆固醇；所以，整体而言，对糖尿病患者（尤其是非胰岛素依赖型及有胰岛素抗阻现象者）仍是利多于弊。每日摄取70-100g高量的膳食纤维对于血糖和血脂肪的代谢控制效果最好；但由于许

56、多患者在摄取65-70g（甚至更低如40-50g）后就出现腹胀、产气、腹泻等肠胃不适的症状，且会影响矿物质的吸收利用率，因而长期采用大量的高纤维饮食并不是一个很好的治疗方式。10/8/2022140diabets水溶性膳食纤维含量丰富的食物，如水果类（苹果、柑橘类、香蕉、草莓）、干豆类（红豆、绿豆、青豆）、荚豆类（四季豆、豌豆荚）、燕麦、红萝卜、花椰菜、南瓜、马铃薯等。非水溶性膳食纤维含量丰富的食物，如全谷类（糙米、胚芽米、麸皮、全麦）、蔬菜类、核果类、豆类、水果类等。1994年美国糖尿病学会及美国膳食学会的建议为：每日应自各类食物中摄取2035g的膳食纤维。 10/8/2022141diab

57、ets4供给以脂肪为主的食物（1）烹调油：限量选用。尽量用植物油，如花生油、豆油、芝麻油等，少用动物性脂肪，如牛油、羊油、猪油等，提倡多用含单不饱和脂肪酸的油。如低芥酸菜子油、茶油、橄榄油等。（2）坚果类：如花生仁、核桃仁约含脂肪50%，属高能量食物，肥胖型患者少用。据报道，花生仁、核桃仁含有较多精氨酸和亮氨酸，有促进胰岛素分泌的作用，非肥胖型患者可选用，食用时要计算能量。10/8/2022142diabets（3）酒 糖尿病患者最好不要喝酒。乙醇在体内代谢可产能量29.26kJ（7kcal）/g。低度酒中的果酒（葡萄酒）、啤酒等含有无机盐/微量元素和维生素。高度酒如白酒几乎不含营养素。长期饮

58、酒会引起营养缺乏，空腹饮酒易发生低血糖，用磺脲类降糖药者，饮酒可引起心慌、气短、面颊发红等症状，若无法避免时只限于血糖控制良好的患者（表1）；因在正常情况下适量饮酒不会影响血糖控制，但需计算能量，且忌空腹饮用，酒量以不超过每日总能量的6%为原则，而怀孕妇女、急性胰腺炎、神经性病变、高血脂症、胃炎以及心、肾、肝功能障碍的糖尿病患者禁止饮酒。10/8/2022143diabets5甜味剂或代糖品（1）果糖：果糖在体内代谢不需要胰岛素，升糖效应较蔗糖为低，甜度约为蔗糖的1.7倍。1g果糖可产4kal能量，适量的使用在血糖控制良好的患者身上并不会使血糖代谢状况紊乱和使体重增加。（2）糖精：为人工甜味剂

59、，不产能量，甜度为蔗糖的300-400倍。FAO/WHO建议人体每日使用量为小于2.5mg/公斤体重，孕妇则尽量避免使用。（3）氨基酸糖（阿斯巴甜）是一种天门冬氨酸和苯丙氨酸合成的甜味剂，极少量即有甜味，长时间烹调烘烤或存于酸性食物中会失去甜味。食用时不必计算营养值。建议人体每日使用量为50mg/公斤体重。10/8/2022144diabets（4）醋磺内酯钾：简称为acesulfame K或ACE-K，为化学合成的白色结晶粉末，成分中含硫与钾，不含钠，其中钾含量为20%，甜度为蔗糖的200倍，不被人体吸收，也不会累积于体内，是一种无能量的代糖新产品。其对热稳定，加热后甜度不会降低，也没有苦味，可用于热食及烹煮。10/8/2022145di