肾功能不全时ACEI的使用问题课件

1、肾功能不全时ACEI的使用问题肾功能不全时ACEI的使用问题1肾功能不全时ACEI的使用问题肾功能不全时ACEI的使用问题肾功能的评估肾功能不全时ACEI的使用问题2肾功能的评估肾功能不全时ACEI的使用问题2血清肌酐水平能代表肾功能吗?血清肌酐 (mmol/L)年龄血清肌酐Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20肾功能不全时ACEI的使用问题3血清肌酐水平能代表肾功能吗?血清肌酐 GFR更敏感的评估肾功能的指标估算 GFR (ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄Kampmann J et al. Acta

2、 Med Scand 1974; 196: 517-20肾功能不全时ACEI的使用问题4GFR更敏感的评估肾功能的指标估算 GFR 估算 GFR血GFR的测定99mTc-DTPA肾动态显像法99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床目前应用最多的是改良的Gates 法John S等、Itoh K等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价 总体结论是：该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。肾功能不全时ACEI的使用

3、问题5GFR的测定99mTc-DTPA肾动态显像法99mTc-DGFR的估算内生肌酐清除率内生肌酐清除率方法（24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.第天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算: 尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量(ml) 血浆肌酐浓度（mol/L）1440 Ccr (ml/min）肾功能不全时ACEI的使用问题6GFR的估算内生肌酐清除率内生肌酐清除率 Ccr (mGFR的估算内生肌酐清除率优点：价格便宜， 操作方便缺点 留取尿量不准确 肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。 当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GF

4、R=1.6：1 当GFR100ml/min/1.73m2时 Ccr/GFR=1.15：1 Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,1991肾功能不全时ACEI的使用问题7GFR的估算内生肌酐清除率优点：价格便宜， 操作方便肾功能GFR的估算内生肌酐清除率其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（Lesley A. Stevens, M.D etc. Assessing kidney functionMeasured

5、and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.）下列情况下可考虑应用： 特殊饮食 (素食者饮食、肌酸补充) 异常肌肉容量 (截肢术后、营养不良、肌肉萎缩) 接受透析的病人肾功能不全时ACEI的使用问题8GFR的估算内生肌酐清除率其准确性并不优于公式法肾功能不全GFR的估算 Cockcroft Gault公式Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 利用了249名病人（男性占

6、96%）肌酐清除率的资料Male： （140-Age）Wt（Kg） 72Scr(mg/dl) Female0.85Ccr=肾功能不全时ACEI的使用问题9GFR的估算 Cockcroft Gault公式Coc为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用ACEI/ARB & CCB、beta-block减少尿蛋白延缓GFR压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用肾功能不全时ACEI的使用问题10为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用ACEI/ARB ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制减轻肾小球高滤过,高灌注非压力依赖作用抗增生减少AngII对足细胞的不良作用抗肥大及致纤维化作

7、用肾功能不全时ACEI的使用问题11ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制减轻肾小球高滤过,高灌控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键降低血压降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危险降低心血管并发症预防死亡最终目标治疗靶点肾功能不全时ACEI的使用问题12控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键降低血压最终目标治疗靶大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死 亡微量白蛋白尿内皮功能障碍危险因素糖尿病 高血压肾脏事件链上发生的并发症和死亡肾功能不全时ACEI的使用问题13大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死 亡微量白蛋白尿内皮功能障白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0

8、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率 (%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61肾功能不全时ACEI的使用问题14白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用问题肾功能不全时ACEI的使用问题15CKD患者血压的控制肾功能不全时ACEI的使用问题15目标和基本原则治疗目标尿蛋白1g/d 125/75 mmHg治疗原则早期足量降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加长期阶

9、梯降压收缩压不低于110 mmHg肾功能不全时ACEI的使用问题16目标和基本原则治疗目标肾功能不全时ACEI的使用问题16CKD病人高血压的控制状态 BP 充分控制 37 非糖尿病CKD ：血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85 mmHg，仅27%140/90 mmHg， 糖尿病肾病：血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在50ml/minCcr1g病理类型ORGIgAN、HSPNMNFSGS病理表现肾小球肥大血管病变：TMA单纯血尿MCD肾功能不全时ACEI的使用问题30CKD患者蛋白尿的控制血压正常的肾病病人单纯血尿肾功能不全时A

10、CEI与ARB合用可能优点ACEI加用ARB弥补对RAS的不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成阻断组织RAAS刺激AT2受体醛固酮轻度下降对TGF-更明显抑制肾功能不全时ACEI的使用问题31ACEI与ARB合用可能优点ACEI加用ARB肾功能不全时A结 论ACEI具有良好的降压效果ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标肾功能不全时ACEI的使用问题32结 论ACEI具有良好的降压效果肾功能不全时ACEI的使COOPERATE研究：非糖尿病性肾病氯沙坦持续显著降低蛋白尿012

11、30510152025303540基线值随机分组后时间（月）中位尿蛋白排泄量(g/d)Nakao N，Lancet 2003; 361：117-124联合用药群多普利3mg氯沙坦100mg肾功能不全时ACEI的使用问题33COOPERATE研究：非糖尿病性肾病氯沙坦持续显著降低蛋COOPERATE研究：非糖尿病肾病氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当 Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124061218243036302520151050达到肾脏终点患者 %p = 0.018循证证据: A级 肾脏终点 ESRD联合治疗 88-85人 11% 1%群多普利 86

12、-85人 23% 8%氯沙坦 89-86人 23% 3%随机分组后时间（月）联合用药群多普利3mg氯沙坦100mg肾功能不全时ACEI的使用问题34COOPERATE研究：非糖尿病肾病氯沙坦改善肾脏硬终点与IgA肾病的治疗原则三件主要武器ACEI/ARB糖皮质激素免疫抑制剂需要强调的要点J Barratt1 and J Feehally. Treatment of IgA nephropathy.Kidney International (2006) 69, 19341938GB Appel1 and M Waldman. The IgA nephropathy treatment dilem

13、ma.Kidney International (2006) 69, 19391944肾功能不全时ACEI的使用问题35IgA肾病的治疗原则三件主要武器肾功能不全时ACEI的使用问联合醛固酮拮抗剂Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536542Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Benefi

14、cial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 28292836.Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003; 41:6468.ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactonea 32% ( 2142%) red

15、uction in albuminuria 肾功能不全时ACEI的使用问题36联合醛固酮拮抗剂Schjoedt KJ, Rossing K尿 检尿常规尿沉渣相差镜检24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率检查肾功能不全时ACEI的使用问题37尿 检尿常规肾功能不全时ACEI的使用问题37CategorySpot collection(g/mg Creatinine)24-h collection(mg/24h)8-h collection (g/min)Normal303040岁肾炎在先或肾炎在先 高血压在先高血压在先蛋白尿、血尿较重较轻心、脑、眼底较轻较重血管硬化家族史 无 常有与原发性高血压肾

16、损害鉴别肾功能不全时ACEI的使用问题49慢性肾炎高血压与原发性高血压肾损害鉴别肾功能不肾功能不全时ACEI的使用问题50肾功能不全时ACEI的使用问题50穿刺部位和进针方法肾功能不全时ACEI的使用问题51穿刺部位和进针方法肾功能不全时ACEI的使用问题51两种情况的异同点不同点治疗手段预后共同点强调强调肾功能不全时ACEI的使用问题52两种情况的异同点不同点肾功能不全时ACEI的使用问题524个有代表性的病例 高血压&肾功能不全 例4：F33 Cr230 Bp 180/120NSIgAN IV-V双肾偏小 例1：M34Cr455 Bp 190/130恶高肾损害 急性TMA双肾大小正常例3M

17、23Cr326 Bp200/120IgANIV + 恶高肾损害双肾略偏小例2：M44Cr364 Bp 170/100恶高肾损害 慢性化双肾略偏小肾功能不全时ACEI的使用问题534个有代表性的病例 高血压&肾功能不全 例4：例1：例3肾脏TMA 血栓性微血管病肾功能不全时ACEI的使用问题54肾脏TMA 血栓性微血管病肾功能不全时ACEI的使用问题54ACEI/ARB在肾功能受损病人中应用所需要注意的情况误区：只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后血钾升高就停用只要降压效果不明显就停用只使用小剂量不联合使用盲目使用肾功能不全时ACEI的使用问题55ACEI/ARB在肾功能受损病人中应用所需要注意的情况误区特别注意低血容量严重失水大量利尿剂应用老年，动脉硬化肾功能中等或更严重损害（血肌酐mg/dl以上GFR30ml/min ） : 高