受体阻滞剂合理应用

1、关于受体阻滞剂的合理应用第1页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四-阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物-受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪 药物治疗学上重大进展 诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵 士1988年生理医学奖时评论：“自从 200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂 是药物防治心脏疾病的最伟大的突破”第2页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四交感神经介质及相应受体肾上腺髓质-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺第3页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四肾上腺素能受

2、体亚型的分布与效应第4页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四肾上腺素能受体亚型的分布与效应第5页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四 - 受体阻滞剂作用模式图-受体接受刺激-受体被阻断内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂第6页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四-受体阻滞剂的分类主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (carvedilol la

3、betalol)第7页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四-受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA第8页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四非选择性-受体阻滞剂包括：阿普洛尔、吲哚洛尔、纳多洛尔第9页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四选择性-受体阻滞剂第10页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四常用-受体阻滞剂别名第11页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四理想的阻滞剂选择性强 脂溶

4、性高 内在拟交感作用弱第12页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四 - 受体阻滞剂作用模式图-受体接受刺激-受体被阻断内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂第13页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四治疗机制减慢心率 + 降低心肌收缩力降低心输出量，防止心肌重塑治疗高血压、冠心病的基础 抑制肾素释放减少血管紧张素 阻滞突触前膜上-受体减少NA的释放 减少静脉回流和血浆容量 外周血管阻力的适应性降低 改善血管顺应性 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 第14页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四 - 受体阻滞剂的适应症冠心病各种慢性心衰心率失常高血压病

5、第15页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四 - 受体阻滞剂的目标剂量对冠心病、心梗、心绞痛及慢性心衰高血压患者，使用 - 受体阻滞剂后，静息心率（早晨醒后10分钟测心率）达5560次/分左右时，提示交感神经系统兴奋性控制得最合适的剂量，此时1受体阻滞剂的用量即目标剂量 。第16页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四对于慢性稳定性心绞痛，静息心率应控制为55-60次/分中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南指出：3.中华心血管病杂志。2007;35(3):195-206 第17页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四原属于阻滞剂相对禁忌证的患者往往获益

6、超过危险，成为可能获益最多的人群高度选择性的1阻滞剂对2阻滞作用很小相对禁忌证放宽：有哮喘病史而近期未发作；胰岛素依赖性糖尿病；轻度慢性阻塞性肺疾病；P-R间期0.24s；轻中度心力衰竭，无水钠潴留第18页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四阻滞剂绝对禁忌证哮喘(现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张剂)；慢性阻塞性肺病(中或重度，伴有可逆性阻塞)；失代偿性心力衰竭(已接受最佳内科治疗)；心脏传导阻滞(度或度，未安装起搏器)；严重的外周动脉疾病第19页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四欧洲心血管病学会(ESC)专家共识(Eur Heart J 2004;25:

7、1341-62）增添了新的证据（20012004）实践后的新认识列出证据水平与推荐强度，指导临床医生权衡诊治过程中的疗效/风险，有助于临床实践中制定决策第20页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四Group 1受体阻滞剂在高血压治疗中的最适人群与应用特点第21页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四抗高血压药物的选择2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J H

8、ypertens 2003;21:1011-1053抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药第22页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四高血压的二级预防主要针对其并发症，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等受体阻滞剂可作为治疗高血压的首选药物 斯德哥尔摩研究：美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后高血压患者的再梗、卒中、冠脉搭桥、截

9、肢及死亡的发生危险(P30年 (Lancet 1962)心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得安、氨酰心安 (AHA/ACC)一、心绞痛、心肌缺血第28页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四 心绞痛的预后25% 的男性在五年内可出现死亡30% 55岁的男性患者在8年内死亡44% 的冠心病死亡为猝死无并发症的男性心绞痛患者的存活率与 有并发症的无差别Kannel and Feinleib. The Framingham Study, 1972第29页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作Gilfrich, 1984: Open

10、, multicentre trial in 13966 patients. One Durules of metoprolol (200 mg) daily.Howe, 1982: Open, multicentre trial in 618 patients. One Durules of metoprolol (200 mg) daily.Arauic et al, 1978: Double-blind, cross-over trial in 38 patients. 200 mg daily.Chaudron et al, 1978: Open trial in 28 patient

11、s. 200 mg daily.Taylor and Thadani, 1976: Double-blind trial in 16 patients. 400 mg daily.86%82%94%92%81%12345第30页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四ACC/AHA指南(2002年版)：慢性稳定性心绞痛药物治疗(Class I)阿司匹林（无禁忌证者）-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE-I：合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者调脂药：LDL-C 130mg/dl的冠心病患者（目标 100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作

12、钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者第31页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四二、急性心肌梗死 27项随机、临床试验， 27000例 汇总分析心肌梗死b阻滞剂静脉用药后，与安慰剂相比ST心肌酶心肌梗死范围 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 ( 2h)第32页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭、显著窦缓(50bpm)或低血压者(SBP0.24s、中

13、度心力衰竭的患者上述患者使用阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的阻滞剂第38页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四静脉b受体阻滞剂治疗指征：急性心肌梗死后12小时内，无b阻滞剂禁忌证，不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛第39页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四尤其适用于：急性心梗后早期给药，2-4小时内最好窦性心动过速、高血压、高动力状态(Hyperdynamic Status)反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率第40页，共72页，2022年，5月20日，

14、3点3分，星期四 用法：美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)， 2-5 后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压如心率、血压，停用15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg bid第41页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四心肌梗死后的二级预防：阻滞剂治疗ESC 2004 专家共识第42页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四阻滞剂降低老年心梗患者死亡率第43页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者vs非糖尿病患者第44页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四 0

15、 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstruct

16、ive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998第45页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四Group 3 受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的经验教训 第46页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，

17、星期四Total MortalityMonths of follow-up20151050PlaceboMetoprolol CR/XLp = 0.0004Risk reduction = 40%0369121518MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients第47页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四长期治疗可降低慢性心功能-级患者的总死亡率心血管死亡率心脏猝死心衰加重所致死亡第48页，共72页，2022年，5月20日，3点3分，星期四1. 适应证：所有慢性、稳定的心衰患者，排除禁 忌证(有症状的低血压或心动过缓、哮喘患者）2.开始