早产儿呼吸道管理课件

1、Respiratory management of preterm infants早产儿呼吸管理2022/10/7Respiratory management of pre早产儿呼吸特点-不成熟呼吸器官：肺：肺泡，支气管，气管，咽，鼻腔辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射呼吸中枢：其他：循环系统、代谢、免疫2022/10/7早产儿呼吸特点-不成熟呼吸器官：2022/10/2母亲疾病及药物早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减少、腹胀、返流、感染医疗相关：气压伤、容积伤高氧血糖水、电解质-早产儿呼吸特点干扰因素多2022/10/7母亲疾病及药物早产儿呼吸特点干扰因素多2022/10/2早产儿呼吸管

2、理目标减少BPD的和ROP的发生减少吸氧时间减少辅助通气时间减少气道高反应性减少肺损伤合理应用抗生素缩短住院时间，减少医疗费用2022/10/7早产儿呼吸管理目标减少BPD的和ROP的发生2022/10/（一）监测（二）呼吸支持-吸氧、鼻塞CPAP或机械通气（三）肺表面活性物质替代疗法（四）人工气道管理呼吸管理内容2022/10/7（一）监测呼吸管理内容2022/10/2（一）呼吸监测：经皮测氧及CO2胸 片肤 色 呼吸情况血气分析2022/10/7（一）呼吸监测：经皮测氧及CO2胸 片肤 色 （二） 选择合适的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或机械通气。原则：最短时间内（0.5-1h）使血气达到

3、要求；避免肺气压伤和容量伤（PIP，Ti，Flow），ELBW或常频MAP8cmH2O，推荐HFOV；尽量缩短机械通气的时间，撤机后nCPAP和/或氨茶碱2022/10/7（二） 选择合适的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或机械通气。21、吸 氧（1）给氧指征:呼吸窘迫吸入空气时，PaO250 mmHg或TcSO240%），考虑辅助呼吸。nCPAP 早期应用可减少机械通气的需求。 压力46cmH2O，流量68L/min。 有空、氧混合器机械通气 重度呼吸窘迫； FiO2 50%时，PaO260mmHg或有其他机械通气指征时。早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南J. 中华儿科杂志, 2007, 45(

4、9):672-673.2022/10/7（2）氧疗及呼吸支持方式早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（3）早产儿氧疗的并发症2022/10/7（3）早产儿氧疗的并发症2022/10/21）Retinopathy of Prematurity, ROP1942年由Terry首次报告1984年被正式命名为早产儿视网膜病引起ROP的原因甚多，其中早产、低出生体重是发生ROP的根本基础临床治疗中不合理用氧与ROP的发生有密切的关系2022/10/71）Retinopathy of Prematurity, 胎龄越小，ROP发病率越高(17家医院共计4223例ROP筛查资料)GAROP发病率 28w58.

5、73%28 - 30W37.09%30- 32W16.01%32一34W8.94%34一36w3.68%周也群,石文静,陈超. 早产儿视网膜病的前瞻性多中心流行病学研究.中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文,20122022/10/7胎龄越小，ROP发病率越高(17家医院共计4223例ROP出生体重越低，ROP发生率越高BWROP发病率 1000g48.33%1000g-1250g41.06%; 1250g-1500g21.07%15009-2000g3.19%2022/10/7出生体重越低，ROP发生率越高BWROP发病率 1000Beby F等发现吸氧早产儿的ROP发生率为24.2，而对

6、照非吸氧早产儿的ROP发生率为17.8。吸入氧浓度每增加 20,ROP增高 7.8%；氧浓度达 60%以上时，ROP 患病的危险度较氧浓度 40%以下的增高 2.29 倍Beby F, Burillon C, Putet G, Denis P. Retinopathy of prematurity. Results of fundus examination performed in 94 preterminfantsJ. Journal francais dophtalmologie, 2004, 27(4):337-344.高浓度吸氧与ROP的发生呈正相关性2022/10/7Beby F等

7、发现吸氧早产儿的ROP发生率为24.2，而对研究发现随着吸入氧浓度的升高，ROP 的发病程度会逐渐加重：吸氧浓度29%，前 3 期 11 例(11/11,100%)；吸氧浓度在 30%39% ，前 3 期 14 例(14/15,93.3%)；吸氧浓度40% ，前 3 期 11 例(11/17,64.7% )Wright KW, Sami D, Thompson L, Ramanathan R, Joseph R, FarzavandiS. A physiologic reduced oxygen protocol decreases the incidence of threshold ret

8、inopathy of prematurityJ. Transactions of the American.2022/10/7研究发现随着吸入氧浓度的升高，ROP 的发病程度会逐渐加重：吸氧方式与ROP有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会发生ROP，提示ROP的发生可能与不同的吸氧方式有关。应用CPAP或机械通气给氧者ROP的发生率高于头罩或面罩吸氧者。2022/10/7吸氧方式与ROP有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会发生ROP，任常军等人进行的一项系统评价，发现不同氧疗方式对ROP的发生率的影响有如下倾向： 未吸氧面罩高频吸氧（HFV，110118次/分）面罩 + HFV（110118次/分）

9、任常军, 杨振儒, 李彦敏, 等. 吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的系统评价J. 河北医药, 2009, 31(9):1049-1051.2022/10/7任常军等人进行的一项系统评价，发现不同氧疗方式对ROP的发生动脉血氧分压波动与ROPYork等的随机对照研究发现，动脉血氧分压波动越大（特别是生后2周内），ROP的发生率越高，程度亦越重 York JR, Landers S, Kirby RS, Arbogast PG, Penn JS. Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low-birth

10、-weight infantsJ. Journal of perinatology, 2004, 24(2):82-87.2022/10/7动脉血氧分压波动与ROP2022/10/2 王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓度波动较大、吸入高浓度氧后突然停氧可严重影响新生鼠视网膜血管的发育，产生类似早产儿视网膜病的病变王玉环, 陈超, 石文静, 等.不同吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育的影响J. 中国当代儿科杂志, 2006, 8(002):129-132.2022/10/7 王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓度波动较大、吸入高吸氧时间与ROP研究显示吸氧时间越长，ROP的发生率越高。Mittal等对

11、253例ELBW儿进行回顾性研究，结果发现有ROP的平均吸氧时间为（6944）天，没有ROP的为（3930）天（P0.0001）30。郭建的研究提示随着吸氧时间延长，ROP的发病程度亦逐渐加重：吸氧时间7d，前3期23例(23/25,92.0%)；吸氧时间7d，前3期l3例(13/18,72.2%)29。2022/10/7吸氧时间与ROP研究显示吸氧时间越长，ROP的发生率越高。2ROP的预防加强孕产妇保健工作,减少早产儿低体重儿产生-根本。严格掌握早产儿吸氧的指征、浓度、时间、方法。在危重儿抢救过程中,氧疗应采取“就低不就高”的原则 停氧时, “缓降”浓度,而不是突然停止。接受过40%以上浓

12、度氧疗的早产儿需定期检查眼底。应在出生后46周开始进行眼底视网膜检查。以后每两周检查一次直至出生后1012周视网膜正常。早产儿生命的早期给予维生素E并使其血清浓度维持在生理范围(4.6411.60Lmol/L)直到视网膜血管形成完全为止,可使ROP的患病率和严重性均减低102022/10/7ROP的预防加强孕产妇保健工作,减少早产儿低体重儿产生-2）Broncho-pulmonary dysplasia，BPD由Northway等1967年首次报道最新定义，BPD是指任何氧依赖（21%）超过28天的新生儿，如胎龄32周，根据矫正胎龄36周或出院时需 FiO2分为：轻度：未用氧；中度：FiO23

13、0%; 重度：FiO230%或需要机械通气；如胎龄32周，根据生后56天或出院时需FiO2分为上述轻、中、重度Monte L, Silva Filho L, Miyoshi M. Bronchopulmonary dysplasiaJ.Pediatr 2005, 81(2):99-110.田鸾英, Hamvas A. 早产儿支气管肺发育不良的临床分析J. 中国新生儿科杂志, 2009, (005):277-279.2022/10/72）Broncho-pulmonary dysplasia，3）神经系统损害高氧引起脑血管的痉挛性收缩-脑缺血缺氧；高氧产生大量氧自由基，引起脑细胞死亡据研究发现早

14、产儿BPD与脑白质损伤有一定的关联，这种关联主要归于两者之间有共同的高危因素和因果途径，其中一条途径就是严重疾病，如新生儿呼吸窘迫综合症，导致的机械通气，而脑白质损伤的后果就是会引起脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）Gagliardi L,Bell R,Zanini R, Dammann O.Bronchopulmonary dysplasiaand brain white matter damage in the preterm infant: a complexrelationshipJ. Paediatric and perinatal epidemiology, 2009,

15、 23(6):582-590.2022/10/73）神经系统损害高氧引起脑血管的痉挛性收缩-脑缺血缺氧；4）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联Spector LG等研究：新生儿期给氧时间3分钟的儿童患肿瘤（11/370235，0.03）的危险程度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤（35/3383859,0.01）的2.87倍。说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患有一定的关系，但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病率之间有无关联还需进一步研究。Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA.Childhood cancer followi

16、ng neonatal oxygen supplementationJ. The Journal of pediatrics, 2005, 147(1):27-31.2022/10/74）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联Spector LG此外，有文献报道氧疗时，当血氧分压超过120mmHg除了引起肺、脑的损害外，还会引起心、肾、血管、组织细胞、酶系统等产生一系列的损害，引起器官功能障碍或衰竭林永焕. 高氧血症J. 医学理论与实践,2010,23(9): 1041-1043.2022/10/7此外，有文献报道氧疗时，当血氧分压超过120mmHg除了引起2、持续气道正压呼吸(CPAP)： 轻

17、度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 湿肺 感染性肺炎 呼吸暂停等病例2022/10/72、持续气道正压呼吸(CPAP)： 轻度或早期新生儿呼吸窘迫2022/10/72022/10/2CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力46 cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至0.4 及时使用CPAP可减少机械通气的使用2022/10/7CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开2鼻塞CPAPNCPAP是20世纪70年代后一项较新的通气技术，适用于新生儿和小婴儿Pandit PB,Courtney SE,Pyon KH,et al.Work

18、of breathing during constant-and-variable-flow nasal continuous positive airway pressure in pretermneonatesJ.Pediatrics,2001,108(3):682.2022/10/7鼻塞CPAPNCPAP是20世纪70年代后一项较新的通气技术（三）肺表面活性物质替代疗法 是治疗 NRDS 的有效措施欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指（2010）European consensus guidelines on the management of NRDS in PretermInfants

19、-2010 Update2022/10/7（三）肺表面活性物质替代疗法 是治疗 NRDS 的有效措施欧欧洲新生儿专家小组根据截止2009年最新文献的证据对2007年制定欧洲RDS防治共识指南进行修改2022/10/7欧洲新生儿专家小组2022/10/2200720101、对已患有或有NRDS高危因素者，应使用PS，已证实能降低死亡率，减少肺气漏的发生（A）1、对已患有或有RDS高危因素者，应使用天然型PS（A）肺表面活性物质的应用-建议2022/10/7200720101、对已患有或有NRDS高危因素者，应使用P肺表面活性物质的应用-建议200720102、所有胎龄27w者，应在生后15min

20、内应用PS，胎龄26w-30w需要插管或母亲产前未使用激素者，可考虑使用PS预防（A）2、所有胎龄26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防（A）2022/10/7肺表面活性物质的应用-建议200720102、所有胎龄50%者，需要使用第 2 剂或第 3 剂PS, 以减少气胸和死亡率（A）4、如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需要机械通气，应使用第 2 剂，有时需要第 3 剂PS（A）肺表面活性物质的应用-建议2022/10/7200720104、如果有证据提示RDS在进展，持续不能离氧200720105、对使用CPAP的患儿，如果

21、病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂PS（D）未提到肺表面活性物质的应用-建议2022/10/7200720105、对使用CPAP的患儿，如果病情进展需改用200720106、天然PS疗效优于人工合成PS，牛肺PS与猪肺PS疗效相同（A），但猪肺PS 200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有优势（B）6、对中重度RDS患儿，开始治疗时猪肺PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）肺表面活性物质的应用-建议2022/10/7200720106、天然PS疗效优于人工合成PS，牛肺PS与200720107、如果患儿使用PS后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤离呼吸机改为C

22、PAP（B）7、如果患儿使用PS后情况稳定，应尽早拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持（CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV）（B）肺表面活性物质的应用-建议2022/10/7200720107、如果患儿使用PS后情况稳定，应缩短呼吸机（四）机械通气： 如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高 6070Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降 50Hg），则改用机械通气 一般先用常频机械通气，根据病情和血气 分析调节呼吸机参数 如常频机械通气效果不理想，可使用高频 机械通气2022/10/7（四）机械通气： 如用CPAP后病情仍继续加重、2022/10/72022/10/2机械通气气道管理

23、的目标维持人工气道的功能保持人工气道的持续通畅预防可能发生的并发症2022/10/7机械通气气道管理的目标维持人工气道的功能2022/10/2观察项目监测呼吸机的运行：管路、湿化参数、处理报警胸廓起伏大小是否对称、有无自主呼吸，是否与呼吸机同步观察有无脱管、堵管及气胸的发生调节呼吸机支架或翻身时，妥善固定好人工气道躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂2022/10/7观察项目监测呼吸机的运行：管路、湿化2022/10/2保持呼吸道通畅翻身、拍背每次5-10分钟用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内，自下而上轻轻叩拍叩拍前后加压给氧，安抚患儿至安静肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背2022/10/7保持呼吸道通畅翻身、拍背2022/10/2气道湿化 临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0.45%盐水250ml，药敏试验结果换相应抗生素。 传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证明，生理盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利于气体交换。 2022/10/7气道湿化 临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0.45%盐水 超声雾化吸入或湿化器加温湿化加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。根