病理生理学：-肾功能不全-课件

1、肾功能不全Renal insufficiency肾功能不全Renal insufficiency肾脏的结构肾小球肾小管肾实质肾脏的结构肾小球肾小管肾实质排出体内代谢产物；1.泌尿功能调节水、电解质和酸碱平衡产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；灭活胃泌素等2.内分泌功能1，25二羟基维生素D3 肾脏的功能排出体内代谢产物；1.泌尿功能调节水、电解质和酸碱平衡产生肾“削肾客”的救赎“削肾客”的救赎正常肾功能的实现 肾小球滤过 肾小管重吸收与分泌 内分泌共同基础：肾细胞、肾单位结构和功能的正常正常肾功能的实现 肾小球滤过 肾小管重吸收与分泌 内分泌共同 肾血流量尿液的生成首先取决于肾

2、小球的正常滤过肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压 肾血流量尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过肾小球滤过面其次取决于肾小管的重吸收其次取决于肾小管的重吸收肾功能不全的病因学肾小球滤过功能障碍肾血流量减少原尿休克、心衰动脉压下降肾血管收缩占心排出量25%肾功能不全的病因学肾小球滤过功能障碍肾血流量减少原尿休克、有效滤过压 滤过面积原尿60mmHg25mmHg10mmHg25mmHg有效滤过压原尿60mmHg25mmHg10mmHg25m滤过膜通透性蛋白尿通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过物质的分子大小及其所带的电荷自由：有效半径小于1.8nm的带正电荷或呈电中性物质，如水、Na+、

3、尿素、葡萄糖等限制：有效半径等于或大于3.6nm的大分子物质，即使是带正电荷，也难以通过；虽然血浆白蛋白的有效半径为3.5nm，但由于带负电荷，不能通过电学屏障，故原尿中几乎无蛋白质 负电荷滤过膜通透性蛋白尿通过肾小球滤过膜的能力取决于被滤过物质的钠钾代谢障碍、酸碱紊乱肾小管功能障碍肾性糖尿、近曲小管性酸中毒等近曲小管髓袢远曲小管、集合管低渗尿、等渗尿钠钾代谢障碍、酸碱紊乱肾小管功能障碍肾性糖尿、近曲小管性酸中肾脏内分泌功能障碍肾性高血压通过RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢肾性贫血促红细胞生成素肾性骨营养不良1，25-二羟 基维生素D3 促进肠道对钙、磷的吸收，促进成骨作用等肾脏内分

4、泌功能障碍肾性高血压 肾功能不全 肾脏功能严重障碍，造成: 多种代谢产物、药物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 肾功能不全 肾脏功能严重障碍，造成: 多种代谢产物、药肾功能衰竭 (renal failure) 各种病因肾泌尿障碍内分泌障碍症状体征尿的量与质的改变，氮质血症; 水、电解质、酸碱平衡紊乱; 高血压、贫血、肾性骨营养不良肾功能衰竭 (renal failure)各种肾泌尿障碍症状急性肾功能不全 各种原因使肾泌尿功能急剧排泄功能调节功能障碍水中毒、氮质血症、高钾、代酸内环境紊乱死亡率高：20%-70%，症状少或无症状Acute renal failure，A

5、RF急性肾功能不全各种原因使肾泌尿功能急剧排泄功能调节功能障肾功能不全的原因（一）肾前性(功能性)急性肾衰：1.血容量的不足各种原因所致的大失血、感染、休克等2.心输出量减少 如充血性心衰3.肝性肾病肾血液灌流量急剧所致肾脏本身无器质性病变肾功能不全的原因（一）肾前性(功能性)急性肾衰：1.血容量的血压交感神经肾血流（肾小球滤过率）GFR 功能性肾衰缩管肾前性肾功能不全低血压、休克、心功能不全血压肾血流（肾小球滤过率）功能性肾衰缩管肾前性肾功能不全（二）肾性(实质性)急性肾衰 肾实质病变所致1、肾小球、肾间质、肾血管疾病 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、 肾盂肾炎、肾动脉栓塞（二）肾性(实质性)急

6、性肾衰 肾实质病变所致1、肾小球、肾2、急性肾小管坏死(约占ARF3/4) acute tubular necrosis, ATN 肾缺血和再灌注损伤（功能-器质） 肾中毒 药物(抗生素、磺胺类)；毒物(重金属、蛇毒、砷、有 机毒素等)；内源性肾毒物(血红蛋白、肌红蛋白)形成结晶溶血、挤压综合症2、急性肾小管坏死(约占ARF3/4) 肾中毒形成结晶溶血肾小球损伤肾间质疾患GFR器质性肾衰肾小管坏死 肾实质损害肾性肾功能不全肾小球损伤肾间质疾患肾小管坏死 肾实质损害肾性肾功能不全（三）肾后性(阻塞性)急性肾衰 尿路梗阻所致（肾盂到尿道口） 尿路结石、盆腔肿瘤、 前列腺肥大、肿瘤等（三）肾后性(阻

7、塞性)急性肾衰尿路阻塞肾小囊内压增加GFR减少肾后性肾功能不全长时间肾血流少或尿路阻塞肾结构受损器质性肾功衰尿路阻塞肾小囊内压增加GFR减少肾后性肾功能不全长时间肾血流ARF的发病机制 1.肾灌注压 肾血流量,GFR 2.肾血管收缩 因素：交感-肾上腺髓质系统兴奋； RAAS激活 3.肾小血管内皮损伤肿胀：钠泵失活，缺 血再灌注损伤(一)肾小球因素ARF的发病机制 (一)肾小球因素(二）肾小管损害+阻塞肾小管原尿返流少尿肾间质水肿、囊内压升高各种管型(cast，细胞脱落碎片)(二）肾小管损害+阻塞肾小管原尿返流少尿各种管型(cast ATN基膜 断裂尿液返流间质水肿囊内压升高GFR下降肾小管损

8、害-原尿返流 ATN基膜 断裂尿液返流间质水肿囊内压GFR下降肾小管肾小管损害-原尿返流 肾小管损害-原尿返流 肾小管阻塞肾小管阻塞挤压，肌坏死溶血ATN坏死的小管细胞脱落肌红蛋白管型血红蛋白管型磺胺结晶肾小管阻塞肾小管阻塞挤压，肌坏死溶血ATN坏死的小管细胞脱落 肾小管坏死、管型，囊内压增加 肾小管坏死、管型，囊内压增加病理生理学：-肾功能不全-课件肾缺血肾小球病变肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压GFR少尿尿液弥散至间质肾脏疾病、缺血、中毒肾小管阻塞GFR肾实质细胞损伤原尿结构破坏原尿回漏肾血流急性肾功能衰竭的发病机制肾小球病变肾脏疾病、缺血、中毒肾小管

9、阻塞GFR肾实质细胞损伤原尿结 ARF的临床表现（一）Oliguria phase 少尿期少尿型急性肾衰持续1-2周，持续时间与预后相关（危重阶段）1、尿的变化 尿量：少尿或无尿( 500ml/d 或 1.020 400 350尿钠(mmol/L) 40尿肌酐/血肌酐 40 40 mg/dl)蛋白质代谢产物排出组织破坏，蛋白质分解代谢血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮 称为氮质血症 (azotemia) 5、氮质血症 (NPN40 mg/dl)蛋白质代谢产(二) Polyuria phase 多尿期 机制肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复新生的小管上皮细胞浓缩功能低下肾间质水肿消退，阻

10、塞解除持续2-3周(二) Polyuria phase 多尿期 机多尿期的功能代谢改变：尿量增多，400ml/d3000ml/d早期：高钾血症、氮质血症、 代酸不能立即纠正、仍存在后期：易致脱水、低钾、低钠； 易感染（三）phase of functional recovery 恢复期多尿期的功能代谢改变：尿量增多，400ml/d3000m非少尿型急性肾衰特点：肾病理损害较轻：尿量不少；氮质血症肾小管功能障碍：低比重尿；尿钠低病程短，预后好，但也可转化为少尿型特殊急性肾衰非少尿型急性肾衰特点：特殊急性肾衰ARF的防治原则1. 治疗原发病，预防肾衰 纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；利尿以解除阻塞；

11、抗感染等2. 积极抢救，综合治疗 纠正水电紊乱(纠正代酸；处理高钾)；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等ARF的防治原则1. 治疗原发病，预防肾衰3. 饮食和支持疗法 限制蛋白质摄入量；滴注葡萄糖和必需氨基酸；加强营养4. 对症治疗3. 饮食和支持疗法特点： 起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢 复，不留后遗症中心发病环节： GFR急剧减少 临床表现： 少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒 ARF小结特点：中心发病环节： 临床表现：ARF小结慢性肾功能不全各种病因持续破坏肾单位泌尿功能障碍；内分泌功能障碍代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调的一系列临床症状（Chronic rena

12、l failure，CRF）慢性肾功能不全各种病因持续破坏肾单位泌尿功能障碍；内分泌功能 不同于ARF的特点 病程长-数月或数年进行性由多尿至少尿代谢、功能紊乱更广泛 不同于ARF的特点 CRF的原因肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等继发性肾病：糖尿病、高血压病、 结节性动脉周围炎、SLE等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等CRF的原因肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等血浆肌酐（Cr）肌酸的代谢产物，98%存在于肌肉。其大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收内生肌酐清除率反应肾功能的重要指标成人 80120ml/min CRF的反映指标血浆肌酐（Cr）成人 80120ml/min CRF的反 内生肌酐清除率%

13、氮质血症 临床表现代偿期 30% 无 无肾功能不全期 2530% 多尿、夜尿肾衰竭期 2025% 严重贫血、 代酸、低钙尿毒症期 20% 严重中毒症状 水电酸碱紊乱CRF的发展过程 内生肌酐清除率% 代偿期肾储备能力肾单位的功能增强, 代偿性肥大肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾肾血流自身调节代偿期肾储备能力失代偿期疾病肾功能障碍肾单位进行性丧失CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情继续加重失代偿期疾病肾功能障碍肾单位CRI发展到一定阶段,即使原始病机 制1 健存肾单位日益减少2 肾小球过度滤过3 矫枉失衡4 肾小管-肾间质损害(蛋白尿)机 制1 健存肾单位日

14、益减少健存肾单位学说Intact nephron hypothesis慢性肾脏疾病健存肾单位单个健存单位-代偿性肥大 肾小球滤过 肾小管功能 终尿 健存肾单位数 总 GFR, 尿量 总 GFR, 尿量健存肾单位学说Intact nephron hypothe肾小球过度滤过学说Glomerular hyperfiltration hypothesis 慢性肾脏疾病 健存肾单位 肾小球 健存肾单位 硬化 肥大 肾小球毛细管压 过度滤过肾小球过度滤过学说Glomerular hyperfilt CRF 2,25(OH)2 D3 排磷 肠吸收Ca2+少 高血磷 钙盐沉着于 心脏 软组织 血管 低血钙

15、神经 皮肤 甲状旁腺 肾排磷 关节 吸收钙 酸中毒 骨释钙 血钙 肾性骨病矫枉失衡学说 (肾性骨病发病机制)Trade-off hypothesis 肾小管-肾间质损害 蛋白尿激活小管上皮蛋白氧化应激反应CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展肾小管-肾间质损害 蛋白尿激活小管上皮蛋白氧化CRF的功能代谢变化(一) 尿的变化尿量：夜尿、多尿2000ml/d少尿500ml/d尿比重：低渗尿(早期) 等渗尿(晚期)尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿1.0201.

16、010CRF的功能代谢变化(一) 尿的变化尿比重：低渗尿(早期)(二) 氮质血症血中尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高 用内生肌酐清除率反应肾功能（GFR）(二) 氮质血症血中尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸(三) 水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水钠代谢障碍：调节能力减退 低钠血症、高钠血症2.钾代谢障碍：早期正常(多尿)； 晚期高钾3.钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙4.酸碱紊乱：代酸(三) 水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水钠代谢障碍：调节能力减钙磷代谢均由食物供给Ca顺浓度梯度转移，P随Na转运Ca约20%由肾排出，80%由粪便排出 P约70%由肾排出，30%

17、由粪便排出钙磷乘积为一常数钙磷代谢均由食物供给1，25-（OH）2D3胆固醇代谢的中间产物，可合成维生素D3在肾小管合成，促进小肠对钙的重吸收血钙降低时促进溶骨1，25-（OH）2D3胆固醇代谢的中间产物，可合成维生素DPTH甲状旁腺分泌的甲状旁腺素升高血钙，降低血磷大剂量PTH促进溶骨，增加肾小管对血钙的重吸收促进1，25-（OH）2D3合成，促进小肠吸收钙PTH甲状旁腺分泌的甲状旁腺素低钙血症的机制： 1. CaxP = 40mg/dl 2. 1,25-(OH)2 D3生成, 肠Ca吸收 3. 血磷磷酸根肠道钙形成磷 酸钙难以吸收 4.肾毒物损伤肠道，影响吸收低钙血症的机制：(四) 肾性高

18、血压 各种肾脏疾病引起的高血压机制：1.水钠潴留血容量2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活3.肾脏降压物质生成减少(激肽、PGE2等)(四) 肾性高血压 各种肾脏疾病引起肾脏疾病排钠水慢性肾小球肾炎肾动脉硬化肾实质破坏水钠潴留RAAS系统激活肾降压物质生成血容量心输出量小动脉收缩外周阻力高血压肾脏疾病排钠水慢性肾小球肾炎肾动脉硬化肾实质破坏水钠潴留R(五) 肾性骨营养不良 (肾性骨病)概念 慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍及继发性甲旁亢、维生素D3活化障碍及酸中毒等引起的骨病包括 成人的骨囊性纤维化、骨软化症、 骨质疏松和儿童的肾性佝偻病(五) 肾性骨营养不良 (肾性骨病)概念包括佝偻病佝偻病2、维生

19、素D3 活化障碍, 肠钙吸收 3、酸中毒：骨钙溶解机制：1、高磷低钙血症与继发性甲旁亢2、维生素D3 活化障碍, 肠钙吸收 慢性肾功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成代酸磷排出肾性骨营养不良骨骼释放钙盐血磷低血钙PTH分泌肠钙吸收溶骨骨质脱钙慢性肾功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成代酸磷排出(六) 出血倾向皮下淤斑和粘膜出血毒性物质抑制血小板的功能所致(七) 肾性贫血由于肾脏EPO生成不足或尿毒症毒素干扰红细胞生成与代谢而导致的贫血(六) 出血倾向皮下淤斑和粘膜出血(七) 肾性贫血 尿毒症（Uremia）急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致代谢产物和内源性毒性物质大量蓄积而引起的一系列全