抗心律失常药专业知识培训培训课件

1、抗心律失常药专业知识培训抗心律失常药专业知识培训缓慢型心律失常 (bradyarrhythmia) 窦性心动过缓 （病窦综合征） 传导阻滞 快速型心律失常 （tachyarrhythmia） 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 室性期前收缩 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动抗心律失常药专业知识培训2缓慢型心律失常 快速型心律失常 抗心律失常药专业知识培训2 工作细胞:心房肌/心室肌 (非自律细胞)心肌细胞 自律细胞:组成特殊传导系统 的细胞:窦房结/房室结/浦肯野细胞心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性抗心律失常药专业知识培训3心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性抗心律失常药

2、专业知识 快反应细胞:心房肌/心室肌/浦肯野 (0期除极由Na+介导)心肌细胞 慢反应细胞:窦房结/房室结 (0除极由L-Ca2+介导)心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性抗心律失常药专业知识培训4心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性抗心律失常药专业知识0Na+内流(快) Ca2+内流(慢)1K+外流2Ca2+内流、K+外流3K+外流4自律细胞-Na+ 、Ca2+内流, 衰减K+外流(If )非自律细胞-Na+- K+泵抗心律失常药专业知识培训50Na+内流(快) Ca2+内流(慢)4自律细胞- 不应期有效不应期（effective refractory period,ERP) ERP

3、说明:Na+通道重新开放的最短时间 ERP/ APD大 意味着心肌不起反应时间延长抗心律失常药专业知识培训6 不应期有效不应期（effective refra膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。膜反应性是决定传导速度的重要因素。 膜反应性和传导速度抗心律失常药专业知识培训7膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax二、心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成障碍 （二）冲动传导障碍 （三）基因缺陷 (四） 离子靶点假说抗心律失常药专业知识培训8二、心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成障碍 （二）冲动特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波

4、动，膜电位不稳定，易引起异常冲动发放，称为触发活动（triggered activity）。2后除极与触发活动 分为:早后除极(EAD)迟后除极(DAD)后除极（afterdepolarization）抗心律失常药专业知识培训9特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易引起APD过长（EAD）（DAD）抗心律失常药专业知识培训10APD过长（EAD）（DAD）抗心律失常药专业知识培训10900090抗心律失常药专业知识培训11900090抗心律失常药专业知识培训11抗心律失常药专业知识培训12抗心律失常药专业知识培训12（一）冲动形成障碍 1. 自律性异常 主要机制 自律C 4相

5、自发除极速率 最大舒张电位与阈电位之间差距二、心律失常发生的电生理学机制抗心律失常药专业知识培训13（一）冲动形成障碍二、心律失常发生的电生理学机制抗心律失常（二）冲动传导障碍1单纯性传导障碍 2折返激动 （reentry） 指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。邻近细胞ERP长短不一也会引起折返。抗心律失常药专业知识培训14（二）冲动传导障碍抗心律失常药专业知识培训14正常冲动传导单向阻滞区浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成1CAB2单向阻滞和折返CAB抗心律失常药专业知识培训15正常冲动传导单向阻滞区浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折邻近细胞ERP长短不一引起折返正常冲动

6、传导1CAB1CAB单次折返早搏；多次折返心动过速ERP短抗心律失常药专业知识培训16邻近细胞ERP长短不一引起折返正常冲动传导1CAB1CAB单解剖性折返：如预激综合征（Woff-parkinson- White syndrome,WPW)1）存在解剖学环路2）环路中各部位不应期不一致3）环路中有传导性下降的部位表现：阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动抗心律失常药专业知识培训17解剖性折返：1）存在解剖学环路抗心律失常药专业知识培训17房室结窦房结预激综合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纤维浦氏纤维左束支右束支房室旁路(肯氏束 )抗心律失常药专业知识培训18房室结窦房结预激综合征右心

7、房左心房右心室左心室房室束浦氏纤维功能性折返： 如急性心肌梗死后细胞间耦联 （cell-cell coupling）改变 -折返型室速 （三）基因缺陷Q-T间期延长综合征（long Q-T syndrome,LQTS)突变基因：3#-SCN5A基因心肌钠通道 7#- HERG基因-Ikr通道 11#-KVLQT1基因-IKS通道抗心律失常药专业知识培训19功能性折返：（三）基因缺陷抗心律失常药专业知识培训19第二节抗心律失常的基本电生理作用及药物分类一、抗心律失常的基本电生理作用（针对起源异常） ：（一） 降低自律性：（二） 减少后除极与触发活动：（针对传导异常）：消除折返激动抗心律失常药专业

8、知识培训20第二节抗心律失常的基本电生理作用及药物分类一、抗心律失常的1. 减慢4相自动除极速率：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流- 自律性2. 增大最大舒张电位：促进3相K+外流-增加最大舒张电位-使其远离阈电位-自律性（一） 降低自律性：抗心律失常药专业知识培训211. 减慢4相自动除极速率：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑3. 提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻滞药。4.延长APD：可延长心动周期，从而减慢自动起搏（一） 降低自律性：抗心律失常药专业知识培训223. 提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻 早后除极：Ca2+

9、内流所致 钙拮抗药迟后除极：细胞内Ca2+过多 和短暂Na+内流 -钙拮抗药 + Na+通道阻滞药（二） 减少后除极与触发活动：抗心律失常药专业知识培训23 早后除极：Ca2+内流所致（二） 减少后除极与触发活动：（三）改变膜反应性而改变传导性， 消除折返激动1. 增强膜反应性加快传导 取消单向阻滞 如：苯妥英钠: 促K+ 外流-最大舒张电位-与阈电位距离-传导； 抗心律失常药专业知识培训24抗心律失常药专业知识培训242. 减弱膜反应性而减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而终止折返激动。 奎尼丁：抑制Na+内流-Vmax 传导抗心律失常药专业知识培训252. 减弱膜反应性而减慢传导，

10、抗心律失常药专业知识培训25（四）改变ERP及APD而减少折返1ERPAPD绝对延长2 ERPAPD相对延长 3促使邻近细胞ERP的不一（长短不一）趋向均一。抗心律失常药专业知识培训26（四）改变ERP及APD而减少折返抗心律失常药专业知识培训2降低4相除极速率提高阈电位增大最大舒张电位延长动作电位时程抗心律失常药专业知识培训27降低4相除极速率提高阈电位增大最大舒张电位延长动作电位时程抗二、抗心律失常药物的分类 类钠通道阻滞药 A类 适度阻滞钠通道: 奎尼丁、普鲁卡因胺 B类 轻度阻滞钠通道: 利多卡因、苯妥英钠 C类 明显阻滞钠通道: 氟卡尼、普罗帕酮抗心律失常药专业知识培训28二、抗心律

11、失常药物的分类 类钠通道阻滞药抗心律（二） 类：肾上腺素受体阻断药 代表药:普萘洛尔。（三）类：选择地延长复极过程的药 代表药:胺碘酮。（四）类：钙拮抗药 代表药:维拉帕米。抗心律失常药专业知识培训29（二） 类：肾上腺素受体阻断药抗心律失常药专业知识培训2一、a类药钠通道阻滞药 适度(-) Na+通道,(-)K+通道 钠通道失活后恢复开放所需的时间- ERP及APD 抗心律失常药专业知识培训30一、a类药钠通道阻滞药抗心律失常药专业知识培训30一、 奎尼丁 quinidine （ A, 广谱抗心律失常药）【来源 】 金鸡纳抗心律失常药专业知识培训31金鸡纳抗心律失常药专业知识培训31 奎尼丁

12、（quinidine）【药理作用】. 膜稳定作用: 阻滞Na+,K+通道 抗胆碱作用：阻断M-受体； 阻断受体: 扩血管低血压抗心律失常药专业知识培训32 奎尼丁（quinidine）抗心律失常药专业知识培训31.降低自律性抑制4相Na+内流,降低浦氏纤维的自律性.对窦房结自律性影响弱,原因:直接:抑制4相Na+内流间接:抗胆碱作用可抑制迷走神经抗心律失常药专业知识培训331.降低自律性抑制4相Na+内流,降低浦氏纤维的自律性.直接(-) Na+内流-膜的去极化能力 -ERP (-) K+外流 -膜的复极化延缓 -APD2延长不应期绝对延长抗心律失常药专业知识培训34(-) Na+内流-膜的去

13、极化能力 3 减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维）但加快房室结传导抗心律失常药专业知识培训353 减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维）但加快房室结传导抗转律前先用强心苷、-R阻断药、钙拮抗药？ 强心苷 + 奎尼丁抑制房室传导心室频率维持窦性节律先后奎尼丁强心苷等奎尼丁抗心律失常药专业知识培训36转律前先用强心苷、-R阻断药、钙拮抗药？ 4对植物神经的影响 奎尼丁阻断受体-血管舒张抗胆碱作用抗心律失常药专业知识培训374对植物神经的影响 奎尼丁阻断受体-1.胃肠道反应 2. “金鸡纳”反应 轻者：听力减退、耳鸣、视力模糊、胃肠不适 重者：复视、神志不清、谵妄、精神失常奎尼丁【不良反应】抗心律失常

14、药专业知识培训381.胃肠道反应奎尼丁【不良反应】抗心律失常药专业知识培训38 3. 心脏毒性(严重) 治疗量Q-Tc 高浓度窦房阻滞、房室阻滞、 室性心动过速抗心律失常药专业知识培训39 3. 心脏毒性(严重)抗心律失常药专业知识培训394. 奎尼丁晕厥或猝死(偶见) 发作：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，室颤而死 原因：过量,心室内弥漫性传导障碍奎尼丁抗心律失常药专业知识培训404. 奎尼丁晕厥或猝死(偶见)奎尼丁抗心律失常药专业知识培训人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤药物抢救： ivgtt异丙肾上腺素 或阿托品 (-)迷走神经HR 110bpm奎尼丁晕厥的抢救措

15、施抗心律失常药专业知识培训41奎尼丁晕厥的抢救措施抗心律失常药专业知识培训41乳酸钠pH 促K+进入细胞 血钾浓度 血液偏碱 奎尼丁与血浆蛋白结合静脉补钾及补镁， 使复极趋于一致。钾通过钠泵进入细胞，镁是泵激活剂，必须同时补镁抗心律失常药专业知识培训42乳酸钠抗心律失常药专业知识培训42【药物相互作用】1.与苯巴比妥、苯妥英钠合用3. 与血管舒张药合用：-R(-) +硝酸甘油严重体位性低血压4.与地高辛合用：地高辛的肾清除率2.与双香豆素、华发林合用 竞争与血浆蛋白结合抗心律失常药专业知识培训43【药物相互作用】2.与双香豆素、华发林合用抗心律失常药专业知 普鲁卡因胺 Procainamide

16、 （广谱抗心律失常药）【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 1 膜稳定作用奎尼丁2 抗胆碱作用微弱3 不阻断受体普鲁卡因胺抗心律失常药专业知识培训44 普鲁卡因胺 Procainamide 普鲁卡因胺抗心律失【临床应用】：广谱抗心律失常1 房扑和慢性房颤: 奎尼丁2 室性心动过速: 奎尼丁3 急性心肌梗塞，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生 【不良反应】：较奎尼丁少且轻 红斑狼疮样反应普鲁卡因胺抗心律失常药专业知识培训45【临床应用】：广谱抗心律失常普鲁卡因胺抗心律失常药专业知识培B类 利多卡因 lidocaine抑制Na+内流, 促进K+外流仅作用于希-浦氏系统(室性)抗心律失常药专业知识培

17、训46B类 利多卡因 lidocaine抑制Na+内流, 促抗心律失常药专业知识培训培训课件(-) Na+内流-膜的去极化能力 -ERP 促进K+外流 -膜的复极化加速 -APD 2延长不应期相对延长抗心律失常药专业知识培训48(-) Na+内流-膜的去极化能力 3.传导速度 -复杂治疗浓度无影响细胞外高K+时-传导(心梗时用)血K+降低-传导利多卡因抗心律失常药专业知识培训493.传导速度 -复杂利多卡因抗心律失常药专业知识培训各种室性心律失常 1 急性心梗诱发的室性心律失常-首选 2 强心苷中毒所致室性心律失常 3 各种器质性心脏病引起的室性心律失常利多卡因【临床应用】抗心律失常药专业知识

18、培训50各种室性心律失常 利多卡因【临床应用】抗心律失常药专业知识培【不良反应】1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）2 传导阻滞：大剂量偶见窦性过缓、房室阻滞3 眼震颤是利多卡因毒性的早期信号利多卡因抗心律失常药专业知识培训51【不良反应】1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫B类 苯妥英钠 phenytoin sodium【药理作用】膜稳定作用：仅作用于 希-浦氏系统1 自律性： 促进K+外流-浦氏纤维自律性 2 缩短不应期：浦氏纤维和心室肌3 传导性：复杂室性心律失常（尤其是强心苷所致）与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离恢复酶活性抗心律

19、失常药专业知识培训52B类 苯妥英钠 phenytoin sodium室性心律1C类:普罗帕酮 氟卡尼仅用于危及生命的室速抗心律失常药专业知识培训531C类:普罗帕酮仅用于危及生命的室速抗心律失常药专业知识培训 类药 普萘洛尔（ -受体阻断 + 膜稳定作用） 【作用】1 -受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结2 直接稳定细胞膜（大剂量）浦氏纤维：(-)0相Na+内流- 传导普萘洛尔 抗心律失常药专业知识培训54 类药 普萘洛尔 抗心律失常药专业知识培训54【应用】与交感N兴奋有关的各种室上性心律失常 甲亢、精神激动、运动-房颤、房扑、阵发性室上性心动过速；尤以窦性心动过速，疗效最好普萘洛尔 抗心律失常药专业知识培训55【应用】普萘洛尔 抗心律失常药专业知识培训55胺碘酮 amiodarone (乙胺碘呋酮)类特点：起效慢， 维持久，作用广泛 不良反应多1 膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道2 非竞争性、-R阻断作用3 阻断T3、T4与受体结合 胺碘酮抗心律失常药专业知识培训56胺碘酮 amiodarone (乙胺碘呋酮)类特点：起效慢【不良反应】1 甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减2 间质性肺炎 ：可形成肺纤维化 ，激素治疗3 角膜微结晶沉