急诊抗心律失常药物合理选择课件

1、大家好大家好心律失常处理的原则要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身心律失常处理的原则要考虑的问题：急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化

2、，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗指南目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2005AHA心肺复苏指南2006ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南ACCP围术期心房颤动治疗指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节指南目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：指南我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议2004年胺碘酮应用指南2004年室上性心动过速治疗指南20

3、06年心房颤动：目前的治疗和建议指南我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：AHA心肺复苏指南关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道AHA心肺复苏指南关于药物的使用：优先原则胺碘酮的应用关于利多卡因阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药胺碘酮的应用 多通道作用 钾通道阻滞(III类药物)：钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争性抑制a、肾上腺素能受体胺碘酮的作用特点 多通道作用胺碘酮的作用特点胺碘酮在急诊的适应症在室颤

4、/无脉搏室速中改善电治疗的效果血流动力学稳定的持续室速快速房颤伴心衰时控制心室率其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌时（心房扑动）胺碘酮在急诊的适应症在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效所有ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率%ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响ALIVE试验结果试验药物对入

5、院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。在室速或室颤造成

6、心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是300 mg稀释后10分钟静注完毕，然后再次电复律。胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg（2200mg）复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最

7、好不要超过34天 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据

8、级别：C） 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮的应用如何判定疗效？无休止的室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I 类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随

9、后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa 类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） IIb 类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation ）（证据级别：）无休止的室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速 ： 单形性的、EF 值正常

10、，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推） 多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg， 推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。急性冠脉综合征相关的心律失常 2006AC

11、C/AHA/ES心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南类： 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （地尔硫卓、维拉帕米）（B） 2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻滞剂（如普萘洛尔）、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用（B） 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B） 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（B） 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C ）心房

12、颤动药物控制心室率：急性静脉用药2006ESC/AC心房颤动药物转复 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物 多非利特口服A 氟卡胺口服A 依布利特静脉A 普罗帕酮口服、静脉A 胺碘酮口服、静脉aA疗效较差的药物 普鲁卡因胺静脉bC 双异丙吡胺静脉bB 奎尼丁口服bB不应使用的药物 地高辛口服、静脉A 索他洛尔口服、静脉A发作7天内的房颤药物转复心房颤动药物转复 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指胺碘酮的应用用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用

13、药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用用药注意：胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间。 胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替胺碘酮的安全性静脉胺碘酮最常见的副作用 低血压 静脉炎 肝功能损害胺碘酮的安全性静脉胺碘酮最常见的副作用胺碘酮的不良反应需干预的严重低血压的发生率低（

14、0.33%）。原因：负荷量较前减少（300mg减至150mg），推注时间较以往延长（10分钟以上缓慢静注或30分钟内泵入），有效地减少低血压的发生。处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理。胺碘酮的不良反应需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）。胺碘酮的不良反应需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为0.58%。本研究有1例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应。胺碘酮的不良反应需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为胺碘酮的安全性关于低血压虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用，但产生低血压主要是助溶剂所致与静脉推注速度有关，推注时间大于10

15、分钟很少发生如果不是十分紧急，尽量减慢负荷量的速度，可考虑在2030分钟内静点胺碘酮的安全性关于低血压胺碘酮的安全性关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高。 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：胺碘酮的安全性关于QT间期短期内使用静脉胺碘酮主要是发挥I，II，IV类作用，QT延长不明显长期使用可有QT延长，但若不合并其他因素，很少产生扭转性室速关于心动过缓使用胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不

16、合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞胺碘酮的安全性关于QT间期胺碘酮的应用关于利多卡因阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药胺碘酮的应用利多卡因的应用现状用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差荟萃分析显示，AMI应用利多卡因可以减少室性心律失常的发生，但增加死亡率虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支

17、持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级） 利多卡因的应用现状用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药持续性单形性室性心动过速 建议：IIb 类稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C） III 类对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C） 持续性单形性室性心动过速 建议：IIb 类急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速 ： 单形性的、EF 值正常，

18、可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推） 多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg， 推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC

19、/AHA/ESAHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类).AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，心肺复苏中胺碘酮的应用关于利多卡因阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药心肺复苏中胺碘酮的应用阻滞剂在急诊心律失常中的应用迄今为止没有单纯使用阻滞剂治疗心律失常的大规模临床试验阻滞剂除了抗心律失常作用外，有明显的抗心肌缺血，抗高血压，长期使用改善心功能，减少死亡，猝死等作用。循

20、证医学的材料很多阻滞剂对交感神经兴奋性和儿茶酚胺的拮抗作用在心律失常中可起到重要作用，特别是恶性室性心律失常各种指南中均肯定阻滞剂在心律失常中的治疗作用阻滞剂是抗心律失常治疗联合用药的重要组分阻滞剂在急诊心律失常中的应用迄今为止没有单纯使用阻滞剂治心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南药物推荐强度证据级别主要副作用无旁道时的心率控制阻滞剂钙拮抗剂I类I类CBBP, 传导阻滞HR, HF, 哮喘BP,传导阻滞HR, HF,无旁道时的心率控制胺碘酮IIa类C BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用合并心力衰竭洋地黄类胺碘酮I类

21、IIa类BC地高辛中毒，传导阻滞，HR同上心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药2006ESC/AC药物控制围术期房颤心室率ACCP围术期房颤处理指南术后房颤或房扑，不需要紧急转复，没有抗凝禁忌症者，推荐使用受体阻滞剂作为一线药物控制心室率。这一推荐是基于术后存在高肾上腺素能状态，而受体阻滞剂对肾上腺素能张力有作用 (推荐级别, B; 证据水平, 低; 净效益, 中等).药物控制围术期房颤心室率ACCP围术期房颤处理指南术后房颤室性心律失常的药物治疗 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常

22、和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD (心源性猝死)的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用室性心律失常的药物治疗 2006ACC/AHA/ESC 室急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的

23、发生，对于适合的病例，应鼓励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正最近的一项随机临床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD 的风险降低37%急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南无脉的室性心动过速/心室颤动： 标准的ACLS （高级生命支持）方案开始实施 VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性心动过速： ACS 患者的室性

24、自主心律或NSVT（持续短于30 秒）是将出现VF 的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。 持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I 类持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别

25、：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别： C） 多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心心肺复苏中胺碘酮的应用关于利多卡因阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药心肺复苏中胺碘酮的应用其他抗心律失常药普鲁卡因胺： 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 2005年心肺复苏指南取消了在室颤/无脉搏室速中的指征索他洛尔： 非首选药物 可用于持续单形室速 Tdp发生率0.1%其他抗心律失常药普鲁卡因胺：急性冠脉综合征相关的心律失常 2006AC

26、C/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速 ： 单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推） 多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg， 推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊

27、乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C） 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 反复短阵的单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa 类静脉胺碘酮、阻滞剂和静脉普鲁卡因胺（或索他洛尔或欧洲使用的ajmaline ）治疗反复发作的单形性VT 有效，包括冠脉疾病相关的和特发性VT（证据级别C） 主要指特发室速，特别是右室流出道室速 很少造成心动过速性心肌病 很少需要急性处理 根据临床情况和病因可以考虑射频治疗反复短阵的单形性室性心动过速 2006