实用临床补液课件

1、一、体液平衡 实用临床补液一、体液平衡 实用临床补液（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。实用临床补液（一）水的代谢人体内的体液通过四种途

2、径排出体外。实用临床补液 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理

3、需要量。实用临床补液 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部(二）电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。 实用临床补

4、液(二）电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二

5、氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。 实用临床补液3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。实用临床补液（三）渗透压正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过 肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收 增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。 实用临床补液（三）渗透压正常血浆渗透压为300m

6、osm/L，渗透压的平（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。 肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的 H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。 肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。 实用临床补液（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱二、体液失衡 实用临床补液

7、二、体液失衡 实用临床补液（一）脱水 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。实用临床补液（一）脱水 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排 2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或

8、反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。实用临床补液 2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复

9、呕吐 3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。 实用临床补液 3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起

10、低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。 实用临床补液（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。（三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，

11、钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。 高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。实用临床补液（三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高（四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神

12、萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。 实用临床补液（四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低

13、血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。实用临床补液（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位三、补液 实用临床补液三、补液 实用临床补液(一)制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、

14、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。实用临床补液(一)制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常

15、每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。 实用临床补液2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：（二）补液原则 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只

16、有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。实用临床补液（二）补液原则 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。 实用临床补

17、液2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等(三)安全补液的监护指标 1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，

18、预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。实用临床补液(三)安全补液的监护指标 1、中心静脉压(CVP)：正常为5四、休克急救重点关注的几个指标实用临床补液四、休克急救重点关注的几个指标实用临床补液心率/收缩压脉压差：休克早期意义大 20mmHg体位性低血压 “下床晕厥”尿量 1滴尿/10秒乳酸 反映微循环状况 意识状态 “懒得理你”纤维蛋白 1g/L血液不凝血小板： 进入DIC期血小板下降可加速！实用临床补液心率/收缩压实用临床补液晶体快速扩充血容量+等待输血短期（20-30）快速

19、输入，然后根据情况输血，病情控制住以后，剩余的晶体再缓慢输入，既能充分补液，又不至于引起血液稀释和充血性心力衰竭。首选醋酸林格氏液：新一代醋酸林格氏液不含有乳酸，是醋酸体系，碳酸氢盐的前提物质 先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾！实用临床补液 先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾！实用临床补液 280-310 mOsm/L7.35-7.45Na+ K+Ca2+Mg2+实用临床补液 280-310 mOsm/L7.35-7.45Na+ 实液体治疗用品（平衡液）的发展乐加实用临床补液液体治疗用品（平衡液）的发展乐加实用临床补液体液平衡的重要性内环境平衡（内稳态） 体液平衡是基础体液平衡危重病

20、救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸为支柱兼及全身器官功能实用临床补液体液平衡的重要性内环境平衡（内稳态）体液平衡危重病救治实用临手术、创伤、长期禁食、大面积烧伤、深度休克等内环境紊乱，微环境障碍严重时会导致多器官衰竭，危及患者生命ECF重新分布有效ECF被阻止进入第三间隙反射性体液调节（下丘脑-垂体后叶-抗利尿系统）（肾素-醛固酮系统）渗透压、血容量变化，机体失水、电解质失衡功能性ECF缺失（ECF 细胞外液）抗利尿激素及醛固酮分泌亢进液体治疗内环境失衡病理生理实用临床补液内环境紊乱，反射性体液调节功能性ECF（ECF 细胞外液）抗液体治疗的临床要求有指征输入全血提供最佳的液体容量，液体种类保

21、证正常的水、电、酸碱、渗透平衡以细胞外液为基础以血管内胶体液为辅助实用临床补液液体治疗的临床要求有指征输入全血提供最佳的液体容量，液体种类钙离子、镁离子的重要生理意义？实用临床补液钙离子、镁离子实用临床补液镁离子的重要生理意义镁离子镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义实用临床补液镁离子的重要生理意义镁离子镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁钙离子钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出

22、，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌钙离子的重要生理意义实用临床补液钙离子钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透醋酸缓冲体系的优势？（与乳酸缓冲体系比较）实用临床补液醋酸缓冲体系的优势？实用临床补液乳酸林格氏液乐加 血乳酸小儿清除能力弱，易高乳酸血症干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)不干扰医生对患者的诊断工业产物为混旋体(D/L)，D型不为机体代谢，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中（1974年，世界卫生组织）缓冲能力差异

23、缓冲能力弱于后者碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍实用临床补液乳酸林格氏液乐加 血乳酸小儿清除能力弱，易高乳酸血症干扰医乳酸林格氏液乐加 肝脏代谢全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者肝硬化、肝功能受损、血流锐减(如休克)、病情紧急时(如心肺复苏)均不宜使用正常成人的乳酸代谢率是100mmol/h醋酸的代谢率快（2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者特殊情况在出血性休克中，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能实用临床补液乳酸林格氏液乐加 肝脏全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担代谢围手术期-醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平乐加

24、 对于血清乳酸无显著影响，不干扰医生对于患者休克的诊断Hadimioglu M.et al.Anesth Analg.2008；107：264-9实用临床补液围手术期-醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平乐加 对急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量减少失血还意味着内脏蛋白丢失，导致胶体渗透压降低而造成血液流变学改变创伤、手术等应激可激活机体免疫防御系统，表现出全身性炎性反应综合征(SIRS)，炎性介质和细胞因子释放，全身微血管通透性增高，血浆外渗导致有效循环血量进一步下降，影响机体各重要脏器的灌注低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因，而微循环灌注障碍是导致术后并

25、发症的核心所在液体治疗的重要性实用临床补液急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量减少液体治热点问题限制性补液？开放性输液？ - “干”“湿”之争休克患者液体治疗的液体选择？ - 晶体？ - 胶体？晶体液的选择？ - 乳酸林格氏液？ - 乐加（醋酸林格氏液）？实用临床补液热点问题限制性补液？开放性输液？实用临床补液新概念-“目标导向输液”由于逐渐认识到水过多的副作用 ，外科手术病人补液的原则逐渐由开放性变为限制性 ，也成为“干 ”的由来，但仍有学者更倾向于开放性输液，“干 ”与“湿 ”的争论 ，双方均有自己的临床证据 ，矛盾众多 ，估计短期内难有明确的结论过“干 ”或过“湿 ”均不利

26、于患者的预后，有学者提出了“目标导向输液 ”的概念实用临床补液新概念-“目标导向输液”由于逐渐认识到水过多的副作用 ，外科 目标导向液体治疗即通过监测病人血流动力学指标，制定个体化的补液方案，有利于病人术后恢复尿量、中心静脉压或动脉压 经食管超声心动图。能准确了解心脏的充盈状态，充分反映组织的氧分压，是重症病人监测循环血容量的可靠方法目标导向液体治疗方案是个体化的输液方案，具有成为围手术期最优化输液策略的前景，有助于提高高危手术患者的预后 实用临床补液 目标导向液体治疗即通过监测病人血流动力学指标，制定 液体治疗策略 最新观点强调围术期液体个体化治疗方案，以达到个体最佳的循环功能状态。不同于以

27、往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗强调液体治疗时机的选择。研究发现围手术期液体治疗时机的选择可能比方法更重要，认为早期合理的液体治疗对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义实用临床补液 液体治疗策略 最新观点强调围术期液体个体化治疗方案， “晶”“胶”之争晶体胶体优点价格低，扩容效果肯定，扩容的同时还能补充电解质，改善酸中毒，能够很好的保护肾脏功能，使用安全可靠，副反应小在于扩容迅速而持久，所需输入量少，组织水肿轻缺点扩容效果差，需要大量输注，持续时间短，大量输注可造成组织水肿，增加肺水肿、凝血障碍等并发症的发生率在于可降低肾小球滤过率，抑制凝血功能及免疫功能，并有一定的变态反应发生率临床建议目前临床一般情况，选择晶胶比2:1最佳比例，晶胶比3:1 4:1实用临床补液 “晶”“胶”之争晶体胶体优点价格低，扩容效果肯定乐加？乳酸林格氏液？乐加在烧伤休克患者液体治疗中