器质性精神障碍病人护理课件

1、第十一章 器质性精神障碍病人的护理Nursing Management for Patients with Organic Mental Disorders 10/5/20221第十一章 器质性精神障碍病人的护理Nursing Mana第一节 概 述概念 器质性精神障碍（Organic Mental Disorders）是指由于严重脑部或躯体器质性损伤引起的心理或行为功能异常，可导致认知功能障碍。它可分为脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。10/5/20222第一节 概 述概念 10/2/20222器质性精神障碍的特点 1. 精神症状 2.精神症状与躯体疾病的关系 3.精神症状的波动性 4

2、.病程和预后 5.伴随症状 10/5/20223器质性精神障碍的特点 1. 精神症状 10/2/20223分类 中国精神疾病分类与诊断标准第3版（CCMD-3）将器质性精神障碍分为：1. 阿尔茨海默病2. 脑血管病所致精神障碍3.其他脑部疾病所致精神障碍4. 躯体疾病所致精神障碍10/5/20224分类 中国精神疾病分类与诊断标准第3版（CCMD-3）将病因与发病机制 （一）器质性疾病1. 脑器质性疾病 所有能导致中枢神经系统发生病理或病理生理变化的原因均可作为脑器质性精神障碍的病因，使中枢神经系统发生以下变化：病变直接作用于或破坏脑组织，使脑组织发生变性、坏死、功能丧失；使脑组织供血供氧障碍

3、，进而发生功能变化；作用于神经递质或受体，使神经功能失调；神经元的兴奋性发生变化等。10/5/20225病因与发病机制 （一）器质性疾病10/2/20225（一）器质性疾病2. 躯体疾病 包括心、肺、肝、肾疾病、内分泌功能紊乱、代谢和营养障碍、急性或慢性感染性疾病时所伴发的精神障碍。病因与发病机制 10/5/20226（一）器质性疾病病因与发病机制 10/2/20226 (二) 中毒重金属、医用药物、农药、食物中毒以及致幻植物（如大麻）和嗜好物质（酒）等均可引发精神障碍。（三）年龄因素儿童与少年病人易发生谵妄状态；壮年以后易发生遗忘综合或痴呆；老年人可有不同程度的大脑皮层细胞损害。病因与发病机

4、制 10/5/20227 (二) 中毒病因与发病机制 10/2/20227（四）个体素质倾向研究发现具有精神分裂症或抑郁症症状的脑肿瘤病人，其家族中精神分裂症及抑郁症患病率高于一般居民。肿瘤本身并不导致精神分裂症和抑郁症，但某些精神症状的出现与脑肿瘤增强了遗传倾向的外显性有关。（五）心理社会因素心理社会因素及文化背景对器质性精神障碍症状发展及严重程度有影响作用。病因与发病机制 10/5/20228（四）个体素质倾向病因与发病机制 10/2/20228治疗原则器质性精神障碍的治疗原则是以针对原发器质性疾病的治疗为主，并结合支持治疗和对症治疗，配合心理治疗。 10/5/20229治疗原则器质性精神

5、障碍的治疗原则是以针对原发器质性疾病的治疗治疗措施 1. 谵妄的治疗（1）病因治疗：指针对原发脑部器质性疾病的治疗。（2）支持治疗：一般包括维持水、电解质平衡，适当补充营养。（3）对症治疗：针对病人的精神症状给予精神药物治疗。10/5/202210治疗措施 1. 谵妄的治疗10/2/202210治疗措施2. 痴呆的治疗 对于痴呆的治疗首先应及早治疗可治疗的病因；其次，需评估病人认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和病人的家庭与社区资源等。10/5/202211治疗措施2. 痴呆的治疗 对于痴呆的治疗首先应及早治疗可治第二节 常见脑器质性精神障碍病人的护理 一、谵妄病人的护理二、

6、阿尔茨海默病病人的护理三、癫痫性精神障碍病人的护理10/5/202212第二节 常见脑器质性精神障碍病人的护理 一、谵妄病人的护一、谵妄病人的护理病例 李某，男，30岁，未婚，工人，有烟酒嗜好。平日为人和蔼可亲，赢得周围邻居的喜爱。在他29岁那年，身体开始有不适的症状，如恶心、呕吐、头痛、眩晕等症状频频发生，后来甚至出现脚步不稳，视力模糊的现象，经医师的检查，诊断为脑肿瘤。 10/5/202213一、谵妄病人的护理病例10/2/202213病例 10天前患感冒，伴有咳嗽，体温37.6C，病人并没有引起注意。10天后体温升高到39C，突然表情恐惧，极度不安，心跳加快，呼吸急促，颤抖，情绪高昂，多

7、话，语无伦次，注意力难以集中，容易受惊吓。隔日出现幻听、错觉、无法辨认家人及朋友、失去定向力等症状。并有恐怖性的幻觉和妄想，例如：看见一只大老虎向他扑来；或一条眼镜蛇正对他吐鲜红的舌头；或幻觉有虫子从身上爬过；或感觉有强盗在窗外，并因此感到非常的恐惧，入院后病人情绪一直处于兴奋不安状态，砸东西打人，不合作。10/5/202214病例10/2/202214概念谵妄（Delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的感知觉障碍、显著的兴奋躁动、尤以意识障碍为主要特征的器质性精神障碍症状群，是急性脑器质性反应中最常见的表现。 10/5/202215概念谵妄（Delirium）是一组表现为急性、一过

8、性、广泛性谵妄的发生率内、外科病房患者中为5-15%；内科重症监护病房（ICU）为15-25%；外科ICU为18%-30%；严重烧伤为20%-30%；胸腔术或冠脉搭桥术后患者中为30%；老年病房住院患者为16%-50%。10/5/202216谵妄的发生率内、外科病房患者中为5-15%；10/2/202谵妄的特点精神症状：1.意识障碍 2.感知觉和思维障碍 3.记忆障碍 4.情感障碍 5.行为障碍 6.人格改变10/5/202217谵妄的特点精神症状：1.意识障碍10/2/202217谵妄病人的护理 护理评估1. 健康史（1）既往史：谵妄发生之前有无脑器质性和躯体疾病、严重感染和中毒史以及过敏史

9、等。（2）个人生活史：包括病人病前的职业、文化层次、生活方式和习惯、生活自理程度、烟酒嗜好等。（3）此次发病情况：包括病人此次出现谵妄症状的原因及病情进展的外因，病情的严重程度。10/5/202218谵妄病人的护理 护理评估10/2/202218护理评估2. 生理心理状况（1）躯体状况：病人是否有营养不良，长期卧床和大小便失禁，皮肤防御功能降低容易感染；病人是否有睡眠障碍及时睡时醒情况发生。（2）认知力和感知觉障碍：病人对时间、地点、人的辨识发生困难；记忆力减退，如轻症病人无法记住问题的细节，重症病人对刚发生的事情也会遗忘；感知觉障碍如错觉、幻觉和妄想，病人往往把环境中客观真实的东西曲解为自己

10、所害怕的东西，如将输液管错误地当成蛇。（3）安全状况：（4）情绪和行为状况：10/5/202219护理评估2. 生理心理状况10/2/202219护理评估3.社会状况（1）家庭状况（2）环境状况：是否有安全、适宜的空间让病人活动而不受干扰；病房设施是否有助于病人的定向力。4. 辅助检查（1）监测生命体征（2）确定阳性体征10/5/202220护理评估3.社会状况10/2/202220护理诊断 1. 有受伤的危险 与错觉、幻觉和思维障碍（妄想）有关2. 体液不足 与发热、电解质失衡、感染或摄入量不足有关3. 睡眠型态紊乱 与缺氧和意识紊乱有关10/5/202221护理诊断 1. 有受伤的危险 与

11、错觉、幻觉和思维障碍（妄想护理目标 1. 护理诊断为“有受伤的危险”的护理目标2. 护理诊断为“体液不足”的护理目标3.护理诊断为“睡眠型态紊乱”的护理目标长期目标：病人在医院时保证其安全；清醒时，病人在护士的帮助下并借助时钟、挂历等能辨别时间、地点和人物。短期目标：在护士的帮助和药物的作用下，病人发作时不再乱动治疗器械； 在护理措施的干预下，错乱发作时不致摔倒。长期目标：病人液体需求维持在均衡水平。短期目标：病人得到充足的液体，皮肤恢复湿润及正常的弹性； 尿比重恢复至正常。长期目标：病人能够得到充足的睡眠，或睡眠量 有增加。短期目标：病人在3天内每夜要睡46小时； 病人诉说在晚上感到非常舒适

12、。10/5/202222护理目标 1. 护理诊断为“有受伤的危险”的护理目标长期目标护理措施1.护士的感觉与反应 尽管病人有时表现出格，感觉让人不能容忍，但仍要保持冷静并细心看护病人，最大限度地使病人了解现实，有助于减轻焦虑与恐惧。2.建立良好的沟通关系 用平稳、关心的态度与其沟通，通过语言、非语言的沟通方式，使病人理解护理人员愿意照顾他。10/5/202223护理措施1.护士的感觉与反应 尽管病人有时表现出格，感觉让3. 安全护理 处于谵妄状态的病人，对周围环境的认知功能差，在幻觉、错觉以及妄想的影响下，病人可表现情绪激动、恐惧，还可能因此而产生冲动或逃避的行为，常会导致自伤、伤人的后果。4

13、. 基础护理 若病人过于激动、混乱，无法满足自己的生理需要，护理人员应协助其满足。5.知觉障碍的护理 当病人出现幻觉时，应理解病人的情绪，并说明事实。护理措施10/5/2022243. 安全护理 处于谵妄状态的病人，对周围环境的认知功能差，护理评价10/5/202225护理评价10/2/202225阿尔茨海默病病人的护理 病例张某，女，50岁，汉族，已婚，高中文化程度，为某公司的总经理。3年前她丈夫去世后，独自居住并管理房屋和财务，公司在她的掌管下业绩蒸蒸日上。然而张某1年前开始感到倦怠，对公司业务无心过目，对其它事情也显得没兴趣。此外，记不住邻居的名字，做事情丢三落四，随做随忘，常忘记与客户

14、约谈的时间，对自己制定的公司规章，也记不起来，于是她自编一套说法，以弥补记忆的缺失，导致同事与客户的困扰。其行事也不如往日得心应手，常做错误的判断和解释。 10/5/202226阿尔茨海默病病人的护理 病例10/2/202226半年前与父母一起居住，情绪则易怒、易激动，人格发生极大的转变。过去注意仪表，病后却懒于洗澡换衣，连吃饭也要家人督促，与过去的她大有不同。最近记忆明显降低，重复购买相同的物品，做饭忘了关火将锅烧干，后来多次遗失贵重物品，近期记忆差，如不能回忆早餐内容等。讲话语无伦次，能够说出自己的姓名，但当被问及现在的年龄时，她说：“我不知道，大概8岁。”两周前上街，找不到回家的路。因家

15、庭成员都需工作，家人无足够的时间和人力长期地帮助病人。病人母亲高龄时也有类似症状，但未经诊断和治疗。10/5/202227半年前与父母一起居住，情绪则易怒、易激动，人格发生极大的转变概念阿尔茨海默病（Alzheimers Disease, AD）是一组病因未明的原发性、退行性脑变性疾病。AD通常起病老年前期或老年期，临床特点为认知功能减退和非认知性精神症状，表现为慢性、进行性、不可逆（15左右可逆）的智能减退与人格衰退。10/5/202228概念阿尔茨海默病（Alzheimers Disease, 传统上按发病年龄不同，将老年前期和老年期归为不同类别，后发现在病理上存在相似性，故目前倾向于将两

16、者统一称为老年期痴呆AD型或阿尔茨海默型痴呆。10/5/202229传统上按发病年龄不同，将老年前期和老年期归为不同类别，后发现在世界范围内总的痴呆患病率65岁以上为2.2%-8.4%；75岁以上为10.5%-16%；85岁以上为15.2%-38.9%。在美国，每年死于AD超过10万人，占引起死亡的第四位。女性高于男性。10/5/202230在世界范围内总的痴呆患病率65岁以上为2.2%-8.4%；1病因病机本病的病因目前尚未阐明。比较公认的于本病有关危险因素有年龄、家族遗传史（AD患者的家庭成员患AD的危险性比一般人群高3-4倍）、脑外伤和先天愚型。高龄女性、丧偶、教育水平低、独身、生活贫困

17、等因素的相互联系、互为因果，构成本病的发病诱因。AD病理改变主要是脑皮质弥散性萎缩，沟回增宽，脑室增大。10/5/202231病因病机本病的病因目前尚未阐明。10/2/202231阿尔茨海默病病人的三个阶段1轻度阶段近记忆障碍常为首发及最明显症状，出现近事记不住远事回忆不起来。对时间、地点、人名记不住，以至自己的约会误期，最初这种退化是很细微、不明显的，极难让人觉察到。思维迟缓，思考问题困难，学习新事物困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。人格改变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少。对新的环境难以适应。10/5/202232阿尔茨海默病病人的三个

18、阶段1轻度阶段近记忆障碍常为首发及阿尔茨海默病病人的三个阶段2中度阶段病人不能独自生活，表现为：日益严重的记忆障碍，时间、地点定向障碍，如在熟悉的环境中迷路，找不到家门甚至睡错了床铺。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月；言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞；病人可有精神和行为障碍，可有幻听、错觉，被盗妄想，如自己放的物品忘记后则认为被盗，涉及的对象常是亲属和邻居。可能在性欲减退的基础上产生配偶另有外情的猜疑或无中生有，怀疑的对象多是亲属或邻居，此外还可出现被害、夸大妄想等。10/5/202233阿尔茨海默病病人的三个阶段2中度阶段病人不能独自生活，表阿尔茨海默病病

19、人的三个阶段3重度阶段记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。病人经常忘记自己的住址、日期，不能准确地穿上自己的衣服，甚至由于不记得洗手间在哪里而随地大小便，情绪不稳，易妄想、愤怒、嫉妒，逐渐地由于不认识周围物品而对世界感到恐俱，出现暴力行为。活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。甚至由于说话、行走、记忆等全部能力丧失表现为麻痹或昏迷。10/5/202234阿尔茨海默病病人的三个阶段3重度阶段记忆力、思维及其他认阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估1. 健康史（1）既往史：是否有脑外伤史、药物中毒、脑瘤、抑郁症史、中风等。（2）家族遗传史：是否有痴呆家

20、族史、21三体综合征家族史等。（3）个人生活史：低教育水平等。（4）此次发病情况：此次发病常见诱因，如是否有缺氧、肝、肾功能衰竭、电解质失衡、酒精戒断等。10/5/202235阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估10/2/202235阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估2. 生理心理状况（1）认知功能障碍：近记忆障碍(Retroactive Amnesia)常为首发及最明显症状，以后逐步发展到包括近期记忆和远期记忆在内的全部记忆丧失；计算能力减退，思维迟缓，思考问题困难。（2）非认知性精神症状：病人可有精神和行为障碍，可有幻听、错觉，被盗妄想；可能在性欲减退的基础上产生配偶另有外情等无中生

21、有的想法；此外还可出现被害妄想、夸大妄想等。10/5/202236阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估10/2/202236阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估2. 生理心理状况（3）人格改变：往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少。（4）失语症( Aphasia )：最初病人不能正确地使用词汇，以后说话减少，最后减少到只会咿哑做声或沉默不语。（5）失用症（Apraxia ）：指由于动机或感觉的丧失不能完成有目的的动作。（6）失认症(Agnosia)：即失去辨认的能力。10/5/202237阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估10/2/2022

22、37阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估3. 社会状况（1）家庭状况：病人需要每天24小时照顾；病人的情况是否影响家庭的经济负担；负责照顾的家人是否觉得负担太重且不能得到放松；家人是否热心照顾病人。 （2）环境状况：是否有安全、适宜的空间让病人活动而不受干扰；是否有大钟或日历协助病人保持时间的定向力；各种房间如客厅、卧室是否有标识记号帮助病人保持空间的定向力。 10/5/202238阿尔茨海默病病人的护理 （一）护理评估10/2/202238（一）护理评估4.辅助检查（1）监测生命体征（2）确定阳性体征10/5/202239（一）护理评估4.辅助检查10/2/202239(二)护理诊断 有受

23、伤的危险 与神志错乱、走路不稳、判断错误、短时记忆遗忘、误食有毒物质或家务意外事故等等有关言语沟通障碍 与病人理解能力减弱、失读、失认、失语有关自理能力缺陷 与病人认知能力的丧失有关思维过程改变 与病人认知能力的改变有关家庭应对无效 与病人认知能力的改变、智能减退等有关10/5/202240(二)护理诊断 有受伤的危险 与神志错乱、走路不稳、判断错（三）护理目标1. 护理诊断为“有受伤的危险”的护理目标长期目标：病人能够减少或不发生外伤的危险。短期目标：病人能说出危险因素；在家人和邻居或护理人员帮助下，病人漫游时可在3个小时内返回。2. 护理诊断为“言语沟通障碍”的护理目标长期目标：当病人出现

24、失语症时能够用别的方式表达自己的需求，如能借助图片和标签表达思想。短期目标：当病人听到一个词时，能正确地打手势；病人对你所提的问题回答“是”或“不是”。10/5/202241（三）护理目标1. 护理诊断为“有受伤的危险”的护理目标1（三）护理目标3. 护理诊断“自理能力缺陷”的护理目标长期目标：病人能参与力所能及的自我料理，在录音带或护理人员的指导下病人能穿好自己的衣服。短期目标：病人能一步步地按照提示穿衣服、洗澡、梳理；对长期受压的部位能保持皮肤完好无损。4. 护理诊断为“思维过程改变”的护理目标长期目标：最大限度地推迟病人思维的衰退。短期目标：病人能正确表达自己的需求。10/5/20224

25、2（三）护理目标3. 护理诊断“自理能力缺陷”的护理目标10（三）护理目标5. 护理诊断“家庭应对无效”的护理目标长期目标：家属对疾病有正确的认知，能正确处理病人的各种状况。短期目标：家属能认清病人疾病及表达内心的感觉，懂得有关病人的病情哪些是家属能控制的，哪些是不能控制的。10/5/202243（三）护理目标5. 护理诊断“家庭应对无效”的护理目标10/（四）护理措施1. 护士的感觉与反应 病人严重的精神错乱、躁狂的精神病状态、暴力和攻击行为会使护士感到十分烦恼。2. 安全护理 评估病人可能受伤的危险因素，减少或防止危险因素发生。10/5/202244（四）护理措施1. 护士的感觉与反应 病

26、人严重的精神错乱、（四）护理措施3基础护理 持续评估病人病情的进展情况，针对病人制定详细适宜的护理计划，创造舒适的、安全的病房环境和休养环境。新病人入院后，不要改变原有生活习惯，作息时间要相对固定，以便病人尽快适应病房环境； 室内采光柔和，病人的病床、就餐座位以及日常用品放在固定处，便于使用；保持地面平坦、干燥，预防跌倒、烫伤等意外，走廊、餐厅、活动室、浴室、厕所等要有扶手架；在病人进行日常生活料理时，给予充足的时间，切忌催促；经常帮助病人确认现实与环境，生活区内放置大型日历、挂钟、作息时间表、病区环境示意图，提供报纸、书刊、电视。10/5/202245（四）护理措施3基础护理 持续评估病人病

27、情的进展情况，针（四）护理措施4. 生活护理 经常评估病人生理需要及自理能力，帮助病人制定日常生活时间表，鼓励自理生活，制定针对性护理方案。：做好晨晚间护理；定期督促或协助病人洗澡、更衣、理发、剃须、修剪指（趾）甲等；根据天气变化及时给病人增减衣物；教会病人使用必要的生活用具（如牙刷、牙膏、毛巾、干净衣服等），并锻炼独立穿脱衣服等；对生活自理困难的病人，应有专人照顾；对长期卧床病人，要做到定时翻身、按摩，进行肢体功能活动；病人要尽量保持规律性生活方式。5. 饮食护理 为病人提供无骨、无刺、易吞咽、易消化、营养丰富的低盐低脂饮食，必要时给予鼻饲流汁，不要让病人吃黏性食品，允许病人选择个人喜好的食

28、物。10/5/202246（四）护理措施4. 生活护理 经常评估病人生理需要及自理能（四）护理措施6. 心理护理 与其交谈时要态度和蔼、亲切，用句简单，吐字清晰，语速缓慢，尊重病人，以耐心、热情、接纳态度建立良好的病护关系。7 社会功能训练 (1)定向力训练：定向力的指导范围包括时间、地点、人物，应尽可能随时纠正或提醒其准确的人、时间、地点的概念，使病人减少因定向力错误而引起恐慌、不安。 (2)沟通技巧：与病人谈话时应由病人选择主题，或是由他/她远期记忆的事情开始谈起，并注意面对面接触，语速要慢、清楚、简单易懂，这样沟通会进行的比较顺利，病人常可由谈到过去的事情而获得愉悦。10/5/20224

29、7（四）护理措施6. 心理护理 与其交谈时要态度和蔼、亲切，（四）护理措施8. 社区及家庭护理 照顾阿尔茨海默病人最理想的场所是病人的家里，家属可以利用家庭照顾机构做家庭护理及家事服务。10/5/202248（四）护理措施8. 社区及家庭护理 照顾阿尔茨海默病人最理(五) 护理评价 10/5/202249(五) 护理评价 10/2/202249癫痫性精神障碍病人的护理病例周某，男，30岁，已婚，小学文化，农民。12岁开始偶有发作性的跌倒，意识丧失，无抽搐，一阵即过。近半年来常有意识不太清楚、大喊大叫、伤人毁物等行为，偶有突然在不太清醒的状态下出现大量杂乱无章的幻视，如看到墙上有云、有花园、有仙

30、女在跳舞，有时看到猛虎、猫、狗等动物，持续23天即愈，过后不能回忆。 10/5/202250癫痫性精神障碍病人的护理病例10/2/202250病例在本次住院期间可见发作性的意识朦胧，双眼直视，面无表情，大喊大叫，冲动伤人毁物，每持续1周左右才能清醒过来。一次夜间突然起床，在地上走动，将其他病人的漱口用具放在一个脸盆内，将他人的背心、短裤都放在一起倒上脏水、尿，然后又拿出来，并做一些其他无目的的动作，持续几小时后能回到床上再睡，第二天不能回忆。脑电图有癫痫电波。 10/5/202251病例在本次住院期间可见发作性的意识朦胧，双眼直视，面无表情，概念癫痫(Epilepsy)即俗语说的“羊癫风”，是

31、一组反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。发作前常有先驱症状和先兆，发作时精神障碍可表现为自动症（Epileptic Automatisms）、神游症（Fugue）、朦胧状态（Twilight States）。10/5/202252概念癫痫(Epilepsy)即俗语说的“羊癫风”，是一组反复（一）护理评估1.健康史既往史：询问病人有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史等。个人生活史：了解病人生活经历、病前的性格特点、职业、文化层次、生活方式及习惯爱好等。此次发病情况：了解病人发病多长时间，症状发展的速度，有无明确的器质性诱因，与精神障碍之间的关系。 10/5/20225

32、3（一）护理评估1.健康史10/2/202253（一）护理评估2. 生理心理状况躯体状况：躯体不适可有头痛头胀、乏力、倦怠、食欲不振、性欲减退、失眠或嗜睡等；有无意识障碍，有无由于定向力及动作障碍所致的躯体损伤；有无营养不良，饮食、睡眠及月经情况如何等。认知活动状况：病人有无错觉、幻觉（特别是幻听），包括内容、出现的时间、频率等；病人的思维活动是否有思维迟缓、反应迟钝、注意力涣散、理解困难、逻辑障碍等；智能方面有无智能减退或痴呆；将病人发病前后的人格加以比较，以了解病人有无人格改变。10/5/202254（一）护理评估2. 生理心理状况10/2/202254（一）护理评估2. 生理心理状况情感

33、活动状况：可通过交谈启发了解病人的内心体验，观察病人情感的稳定性、协调性及反应性质和程度。意志行为状况：观察病人有无兴奋躁动、吵闹不休、出走、自杀、自伤、伤人等行为。癫痫病人的自杀率是常人的45倍，因此应注意预防病人自杀行为。10/5/202255（一）护理评估2. 生理心理状况10/2/202255（一）护理评估3.社会状况家庭状况：家庭是否能提供足够的人力（护理人员或家人）、物力帮助病人日常生活。环境状况：是否有安全、合适的空间供病人活动。4. 辅助检查躯体检查与本疾病相关的神经系统症状和体征：如震颤、口齿不清、瘫痪、共济失调、抽搐发作、肌张力增高、步态不稳、锥体束征阳性等症状。10/5/

34、202256（一）护理评估3.社会状况10/2/202256（二）护理诊断1. 有窒息的危险 与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关2. 有受伤的危险 与癫痫发作时意识突然丧失或判断力受损有关3. 清理呼吸道无效 与喉头痉挛、口腔或呼吸道分泌物增多、癫痫持续状态有关 10/5/202257（二）护理诊断1. 有窒息的危险 与癫痫发作时喉头痉挛、气（三）护理目标1. 护理诊断为“有窒息的危险”的护理目标2. 护理诊断为“有受伤的危险”的护理目标3. 护理诊断为“清理呼吸道无效”的护理目标长期目标：癫痫发作时病人不发生窒息。短期目标：病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳，无紫绀。 长

35、期目标：病人身体不受伤。 短期目标：病人及其家属能采取措施，防止癫痫发作时受伤。 长期目标：病人呼吸道保持通畅。短期目标：病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸顺畅。10/5/202258（三）护理目标1. 护理诊断为“有窒息的危险”的护理目标长期（四）护理措施1. 发作时护理 护士应观察癫痫发作的时间和次数，在病人癫痫发作时应守在病人身边，将其头偏向一侧或侧卧位，解开领扣领带，取出活动性假牙，用纱布包着压舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防止咬伤舌。清除口鼻分泌物, 必要时利用负压吸痰，防止窒息。10/5/202259（四）护理措施1. 发作时护理 护士应观察癫痫发作的时间和（四

36、）护理措施2. 心理护理 由于癫痫病程较长，反复发作，不分场合，不分时间，给癫痫病人带来巨大痛苦，心理上造成极大压力，往往产生焦虑、恐惧、自卑的情绪，担心病情不能治好，影响学习、工作。 10/5/202260（四）护理措施2. 心理护理 由于癫痫病程较长，反复发作，（五）护理评价10/5/202261（五）护理评价10/2/202261习题每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。1. 老年病人远记忆受损，智能活动全面减退，难于胜任简单家务劳动，不能正确回答自己和亲人的名字和年龄，饮食不知饥饱，外出找不到家门，举动幼稚，不知羞耻，最可能为 A. 老年痴呆早期 B. 老年痴呆中期 C. 老年痴呆晚期 D. 老年抑郁症 E. 正常老年衰退10/5/202262习题每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选2. 谵妄常由下列哪种疾病引起？ A. 抑郁症 B. 躁狂症 C. 精神分裂症 D. 感染中毒 E. 癔症 3. 谵妄属于下列哪种障碍？ A. 情感障碍 B. 思维障碍 C. 行为障碍 D. 记忆障碍 E. 意识障碍10/5/2022632. 谵妄常由