不典型心肌梗死心电图识别课件

1、不典型心肌梗死心电图的识别张志勇 宿迁市第一人民医院心血管内科 内容一、心肌梗死新分类及典型心电图的改变二、不典型心梗的定义及心电图的表现 1、T波改变 2、ST-T改变 3、异常Q波改变或 R波改变 4、合并其他心电图的异常三、临床易忽略的心电图综合征 1、巨型R波”心电图综合征 2、 Wellens综合征 3、 Dewinter综合征 4、 6+2现象 5、缺血性J波 6、胸导联U波倒置综合征 7、全胸导联T波直立综合征 2急性心肌梗死定义（2012)心肌梗死新的心电图分类再灌注治疗三不等原则典型心肌梗死心电图心肌梗塞的三种病理损伤心电图改变T波改变ST-T改变异常Q波或QRS波变化内膜下

2、缺血外膜下缺血典型心肌梗死心电图改变及其动态演变非ST抬高型心肌梗死的心电图表现正常 心肌梗死V4 V4V4心电图改变出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesST段压低ST segment depressionR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )8ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心梗不典型心梗的含义心电图正常或伪正常1、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血 管病变。2、原有慢性心内膜下心肌缺血的ST段下移和T

3、波倒置表现，与心肌梗死时ST段抬高和T波直立高耸互相抵消而使心电图表现为正常。3、存在缺血预适应，或有侧支循环建立症状心电图心肌标志物重轻有无仅有ST-T变化的心肌梗死急性心内膜下心肌梗死超急性期MI部分心肌梗死乳头肌梗塞多次心肌梗死“STEMI”* 病人罪犯血管LAD 44-56%;RCA 27-39%LCX 17%超早期心电图改变 可持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称； 表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波；或T波振幅稍为增宽变圆； 下壁心肌梗死演变超早期改变前壁心肌梗死演变超早期改变典型心肌梗死超早期改变T波高大相关疾病特点及鉴别J波或U波改变-乳头肌梗塞突然出现二尖瓣区收

4、缩期杂音，有以下心电图改变，考虑存在乳头肌梗塞:a、J点明显压低,伴ST段下移,T波直立,多见于陈旧性MI。B、J点轻度压低,伴ST弓背向上抬 直立,多见于急性期。c、J点显著压低,凹面向上,T波直立,多见于乳头肌断裂。D、可见U波倒置,T-U段下移。E、前外侧乳头MI表现在、aVL、V4V6导联；F、后内侧乳头MI,表现在、aVF、V1V4导联；另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。非典型Q波变化 心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病理性Q波等位性Q波的定义及分类临界Q波或小Q波进展性Q波及

5、Q波区仅有R波电压或QRS波形态变化的心肌梗死1、RV1RV2RV3 见于某些前间壁或前壁MI须除外 右位心、右室肥大 等2、R波或QRS振幅明显降低 较轻微的侧壁心梗或某些广泛MI3、 RV1V3高耸 正后壁MI时,V1V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高 耸4、细小r波5、显著降低或QRS碎裂波R波振幅变化QRS波群起始部的切迹、顿挫线性r波线型r波 指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称。若连续两个导联则意义明显。 研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。r波胚胎： 心梗后面

6、向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。32常规导联无典型梗死波形的特殊部位心肌梗死正后壁心肌梗死。右室壁心肌梗死。局限性高侧壁心肌梗死。典型心电图改变延迟出现的心肌梗死。心房梗塞。正后壁心梗心电图特点急性下壁心梗及右室梗死心房梗死LBBB和AMILBBB和AMI动态演变Cabrera征；Chapman征LBBB和AMI 以任何导联ST抬高幅度与S波深度比值（ST/S TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。拇指法则心肌缺血狡猾信号ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死总结早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件怀疑心梗患者需要常规行18导联心电图需熟悉典型急性心梗