相关小血管炎的诊断和治疗实用版课件

1、相关小血管炎的诊断和治疗相关小血管炎的诊断和治疗内 容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗内 容我国ANCA相关小血管炎的特点原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192最近的变化WG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis（肉芽肿性血管炎）CSS-EGPA: Eosinophilic GPA（嗜酸性肉芽肿血管炎）Anti-GBM disease

2、（抗肾小球基底膜疾病）原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）Jennette ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型基于肾小球病变(50%)硬化正常细胞新月体Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36.ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型基于肾小球病变(50%)BANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关北欧GPA南欧MPA亚洲中国与日本MPA疾病构成北大医院GPA: 87/426（20.4%）MPA: 337/426 （79.1%） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原北大医院MPO:PR3=213:32（6.7

3、:1)Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 ANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关Xin G, eGPA: 89 cases（ACRChapel Hill consensus）pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) MPOANCA: MPA vs. GPA GPA 肾脏慢性

4、病变的程度轻新月体较少（p0.01）正常肾小球多（p0.01）Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45 GPA: 89 cases（ACRChapel Hill 老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人vs中青年抗MPO抗体94.9% vs. 80.0%MPA79.8% vs. 50.4GPA18.2% vs. 37.8%肺受累重发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 我国

5、以抗MPO抗体为主老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人Chen 我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6 （31460）天中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 我国ANCA相关小

6、血管炎的特点误漏诊现象严重Xin G, e胸片示结节，固定性浸润或空洞ANCA相关小血管炎的特点Jennette et al.我国ANCA相关小血管炎的特点机会性感染，类似免疫缺陷？后出现镜下血尿、肾病综合征。Chen et al.正常肾小球多（p0.2% 为 30 天内确诊Chen M, et al.血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成Xin G, et al.重症、不能达到完全缓解者Wang Y, et al.Pauciimmune?Chen M, et al.病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量BVAS达到25即为高危我国ANCA

7、相关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的ANCA检测胸片示结节，固定性浸润或空洞我国ANCA相关小血管炎误漏诊多内 容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗内 容我国ANCA相关小血管炎的特点ANCA相关小血管炎的临床表现中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者ANCA相关小血管炎的临床表现中老年为主临床上怀疑恶性肿瘤、肺受累的表现90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿肺受累的表现90%肺受累小血

8、管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauciimmune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN头颈部受累的表现眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳中耳炎耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄头颈部受累的表现眼其他脏器受累外周神经系统约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎其他脏器受累外周神经系统约50%我国ANCA相关小血管炎的特点美国1990年GPA分类诊断标准2% 为 30 天内确诊Jennet

9、te et al.我国ANCA相关小血管炎的特点我国以抗MPO抗体为主1990年美国PAN及MPA诊断标准2004 ;11(3):559-62分为9大类或系统（63）病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量复方新诺明？2# Biw2010;21:1628-36.ANCA相关小血管炎的临床表现2% 为 30 天内确诊Chen M, et al.ANCA的靶抗原北大医院Kidney Int 2005;68:2225-2229年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者董x，M/40，因腹痛、尿淀

10、粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，ANCA阴性应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常陈旻等。中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231 5年后成功停药, 8年后复发16我国ANCA相关小血管炎的特点董x，M/40，因腹痛、尿淀粉实验室检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标ANCAIIF + ELISA诊断，指导治疗，判断复发实验室检查一般指标内 容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗内 容我国ANCA相关小血管炎的特点美国1

11、990年GPA分类诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项阳性，即可诊断为GPAcANCA/抗PR3抗体阳性？美国1990年GPA分类诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或1990年美国PAN及MPA诊断标准体重下降4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）1990年美国PAN及MPA诊断标准体重下降4kg变应性

12、肉芽肿性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒细胞增高10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断变应性肉芽肿性血管炎（EGPA)哮喘史如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现非特异性症状发热、乏力、体重下降消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体99%综合分析，一元论？如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现综合分析，一元论？如何判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）如何判断病情活动？临床病理表现BVAS积分

13、系统分为9大类或系统（63）全身非特异性表现（3）皮肤（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃肠道（9）肾脏（12）神经系统（9）耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下受累 6BVAS达到25即为高危BVAS积分系统分为9大类或系统（63）耳鼻喉BVAS达到判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？Chen et

14、内 容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗内 容我国ANCA相关小血管炎的特点ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能维持诱导治疗强的松剂量1mg/kgd，46周1015mg/d 维持CTX口服23mg/kg d 一线治疗方案MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎0.5g/d x 3PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体血浆置换有助于ARF患者脱离透析PE vs. MP: 69% vs 49%诱导治疗强的松一线治疗方案MP冲击适

15、应证：新月体肾炎、肺出血我国ANCA相关小血管炎的特点BVAS达到25即为高危鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物MPOANCA: MPA vs.pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体99%Chen M, et al.Chen M, et al.复方新诺明？2# BiwMedicine 2008;87(4):203-209美国1990年GPA分类诊断标准中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231J Am Soc Nephrol.中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231pANCA/MPO: 54/ 89 (60.ANCA相关小血管炎的特点Chen M, et

16、 al.BVAS达到25即为高危血浆置换有助于ARF患者脱离透析2010;21:1628-36.病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量Chen et al.诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？2# Biw我国ANCA相关小血管炎的特点诱导缓解期的感染问题成为住院期老年人药物剂量调整强的松4060mg/d46周减半？12周10mg/d？起效的最小剂量CTX按年龄、肾功能减量透析患者减半量年

17、龄（岁）Scr (mol/L)300300-5007010 mg/kg/次7.5 mg/kg/次30老年人药物剂量调整强的松4060mg/d年龄（岁）Scr (维持缓解治疗激素小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA （硫唑嘌呤）2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF（吗替麦考酚酯）注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能达到完全缓解者针对B细胞人源化抗体 不亚于CTX维持缓解治疗激素小剂量或停用后出现镜下血尿、肾病综合征。成为住院期间或前3个月致死的主要原因分为9大类或系统（63）1990年美国PAN及MPA诊断标准2% 为 30 天内确诊诊断，指导治疗，判断复发2010;21:1628-36.美国1990年GPA分类诊断标准BVAS达到25即为高危发病至ANCA检测的时间我国ANCA相关小血管炎的特点Pauci