发热呕吐咳嗽浮肿气急课件

1、“发热、腹泻、咳嗽、浮肿、气急” 病例分析杨小亮12021/2/6“发热、腹泻、咳嗽、浮肿、气急” 病例分析杨小亮120病史女，23岁，2012年8月5日发热，最高39.8，有腹部不适、腹泻、呕吐 ，8月6日上午至我院急诊，予来立信抗感染 ，对症治疗； 血常规：WBC 4.1109/l，中性75.2% ，RBC4.211012/l，Hb130,压积38.9 % ，血钠132mmol/l ，钾4.3mmol/l ，氯92mmol/l，二氧化碳21；自觉使用来立信后呕吐加重 ；22021/2/6病史女，23岁，2012年8月5日发热，最高39.8，有28月7日下午，腹泻，呕吐，乏力，精神萎，皮肤干

2、燥，就诊血压70/50mmHg，心率90次/分，15:45转抢救室，T36.7 ；补液量1850ml,头孢曲松抗感染，补氯化钾4g；化验：淀粉酶28U/L ，肝功能AST196U/L ，LDH602U/L， 余正常；肾功能正常，血糖8.8mmol/l，血钠131mmol/l ，钾4.3mmol/l ，氯93mmol/l，二氧化碳19；血气（静脉血，SO299%）：PH 7.4，PO226mmHg，PCO234mmHg ,BE-2.9，HCO320.6 ； CRP 44.5mg/l；血乳酸4.89mmol/l； 22:03血压90/53mmHg，心率118次/分；32021/2/68月7日下午，

3、腹泻，呕吐，乏力，精神萎，皮肤干燥，就诊血压38月8日无发热,仍腹泻、呕吐，6:02血压74/50mmHg，心率100次/分；补液2600ml，其中琥珀酰明胶 500ml，头孢曲松抗感染；血常规示WBC 11.99109/l，中性78.2% ，RBC4.391012/l，Hb132,压积40.3 % ，血钠131mmol/l ，钾5.5mmol/l ，氯96mmol/l，二氧化碳19；血糖7.7mmol/l；22:01血压99/68mmHg，心率101次/分；42021/2/68月8日无发热,仍腹泻、呕吐，6:02血压74/50mmHg8月9日咳嗽，稍胸闷，无发热，无腹泻、呕吐，6:14血压9

4、4/47mmHg，心率116次/分；补液1100ml,头孢曲松抗感染；胸片示两下肺炎症 ；加克林霉素针剂，总补液1600ml；无发热， 22:10血压100/71mmHg，心率102次/分；52021/2/68月9日咳嗽，稍胸闷，无发热，无腹泻、呕吐，6:14血压52（8-9）两肺纹理增多，两下肺见散在小斑片影，心影大小正常范围 62021/2/6（8-9）两肺纹理增多，两下肺见散在小斑片影，心影大小正常范8月10日腹胀，浮肿，仍咳嗽，稍气急，6:01血压99/68mmHg，心率106次/分；10:10速尿静注，补液450ml,头孢曲松抗感染；腹部B超:胆囊壁增厚（7mm ）；腹水（85mm

5、）；双侧胸腔积液（左侧 30mm ，右侧 80mm） ；肾功能正常，肝功能：ALT496U/L ，AST157U/L ，LDH654U/L ，r-GT70U/L ，余正常；血钠134mmol/l ，钾4.3mmol/l ，氯103mmol/l，二氧化碳22； CRP94.4mg/L ;72021/2/68月10日腹胀，浮肿，仍咳嗽，稍气急，6:01血压7202112:20吸氧；血淀粉酶阴性，cTnT 1.82ng/ml；CK、CK-MB正常；NT-proBNP 9186pg/ml ；D二聚体 5.66mg/l ，PT20.7S,比值1.68，INR1.67，余凝血指标正常；血常规示WBC 13

6、.69109/l，中性89.9% ，RBC4.031012/l，Hb123,压积37 %；降钙素原0.28ng/ml；腹部平扫：腹水、双侧胸水；右肾小结石 ；82021/2/612:20吸氧；82021/2/692021/2/692021/2/61PM保肝药（易善复、阿拓莫兰）；2PM血气（氧流量2l/min)： PH 7.41，PO262mmHg，PCO235mmHg ,BE-1.9，HCO321.7 ；氧和指数2482:09PMEKG:窦性心律，ST段在II、III、AVF导联水平型压低0.5mm；T波在II、III、AVF、V5-6导联低平、浅倒置 ；3:14PM心超：1、左室心肌回声增

7、强伴左室壁整体收缩活动减弱，LVEF:44% 2、极少量心包积液(左室后壁后方3mm)； 3:25PM心电监护；102021/2/61PM保肝药（易善复、阿拓莫兰）；102021/2/6112021/2/6112021/2/68-102:19PM T37.6 ，血压105/55mmHg，心率96次/分；6:25PM 血压92/60mmHg，心率102次/分，R31次/分，转CCU；CCU T：37.8P：92次/分 R：25次/分 BP：97/67mmHg122021/2/68-102:19PM T37.6 ，血压105/55mm8.68.88.1012：308.1019：378.138.14

8、8.178.21WBC109/l4.111.9913.6910.727.638.612.486.48N%75.278.289.983.783.380.279.169132021/2/68.68.88.108.108.138.148.178.218.1012:308.1019:378.138.21INR1.671.371.22D-二聚体mg/l5.664.925.70.69142021/2/68.108.108.138.21INR1.671.371.28.7随机8.8随机8.1019:378.11空腹8.13空腹8.15空腹血糖8.87.76.48.66.35.5152021/2/68.78.8

9、8.108.118.138.15血糖8.87.7162021/2/6162021/2/6172021/2/6172021/2/6住院血培养、痰培养均阴性；182021/2/6住院血培养、痰培养均阴性；182021/2/6讨论1入院诊断？鉴别诊断？192021/2/6讨论1入院诊断？192021/2/61999年成人急性心肌炎诊断参考标准一.病史与体征：病毒感染后3周内出现心脏症状；二.新出现下列心律失常或EKG改变1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞；2.多源成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动 ；3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移

10、0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波；202021/2/61999年成人急性心肌炎诊断参考标准一.病史与体征：病毒感染三.心肌损伤的参考指标肌钙蛋白I或T，CKMB明显增高。超声心动图或核素扫描异常。四.病毒学依据1.心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检出病毒2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体较第一份血清升高4倍 ，或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑阳性（根据不同实验室标准） 3.病毒特异性IgM，血中肠道病毒核酸阳性 212021/2/6三.心肌损伤的参考指标肌钙蛋白I或T，CKMB明显增高诊断同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后

11、可临床诊断。如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。222021/2/6诊断同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。重症病毒性心肌炎 有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现 ；232021/2/6重症病毒性心肌炎 有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心8.13病毒中和抗体 B1、B2 、B3、B4 、B5、心B5均1:80 ； 8.13柯萨奇B组病毒IgM抗体：阳性；柯萨奇B组病毒IgG抗体：阴性；8.1

12、5肠道病毒RNA检测 ：阳性； 242021/2/68.13病毒中和抗体 B1、B2 、B3、B4 、B5、心B重症心肌炎与心梗鉴别常发生于青壮年，发病前或发病时常有呼吸道、消化道感染史，胸痛相对较轻；心肌酶谱升高相对不显著；心肌酶峰不显著；病理性Q 波常呈一过性可逆性改变；ST段抬高和无对应性ST 段压低；病理性Q 波与ST段抬高导联“不吻合”；确诊需冠脉造影；252021/2/6重症心肌炎与心梗鉴别常发生于青壮年，发病前或发病时常有呼吸道8.1012:308.1019:378.118.138.158.178.21cTnT 1.821.670.7920.3190.170.0940.03CK1

13、03875332CK-MB23161615NT-proBNP 91868492535345622962580.8262021/2/68.108.108.118.138.158.178.21cT甲状腺功能8-118-17参考值T3 0.67 1.18 1.3 - 3.1 T4 61.6 84.6 66.0 - 181.0 FT3 1.8 4.5 2.8 - 7.1 FT4 15.5 19.9 12.0 - 22.0 s-TSH 0.180 1.330 0.27 - 4.2 272021/2/6甲状腺功能8-118-17参考值T3 0.67 1.188.11ANA均质1:100 ，抗-双链DNA

14、、抗线粒体抗体 、抗平滑肌抗体、抗肾小球基底膜抗体 均阴性；8.21风湿全套均阴性；抗O未查；282021/2/68.11ANA均质1:100 ，抗-双链DNA 、抗线粒讨论2急诊处理时还能做什么？292021/2/6讨论2急诊处理时还能做什么？292021/2/6教训重视生命体征：如P忽视主述及重要体征：如胸闷、腹部体征检查不全面：如EKG；治疗不规范：克林霉素302021/2/6教训重视生命体征：如P302021/2/6（8-11）（床旁X线）两肺透亮度减低，并见大片状模糊影，心影大小正常范围，两膈面及两肋膈角模糊 312021/2/6（8-11）（床旁X线）两肺透亮度减低，并见大片状模糊

15、影，8.10 20:54血气分析（氧流量2l/min) ： PH 7.46，PO283mmHg，PCO229mmHg ,BE-2.2 ，HCO320.60 ；氧合指数332；8.13 14:33血气分析（氧流量2l/min) ： PH 7.49，PO2106mmHg，CO236mmHg ,BE4.0 ，HCO327.4 ；氧合指数424；322021/2/68.10 20:54血气分析（氧流量2l/min) ： PH胸部影像未随访；床旁心超（8.13）1、静息状态下室壁收缩活动未见明显异常 LVEF:60%； 2、极少量心包积液 3、双侧胸腔中等量积液 ；床旁手提超声 （8.15）心包腔内见极

16、少量积液（左室后方，约4mm ），左侧胸腔积液（2.9cm ），右侧胸腔积液（2.8cm ）； 床旁手提超声 （8.17）心包腔内见极少量积液（左室后方，约4mm ），左侧胸腔积液（2.0cm ），右侧胸腔积液（3.2cm ）；心超（8.22）未见异常 ， LVEF:58%； B超（8.22）双侧胸腔未见积液，腹水阴性； 332021/2/6胸部影像未随访；332021/2/6342021/2/6342021/2/6讨论3治疗特殊性？352021/2/6讨论3治疗特殊性？352021/2/6住院药物治疗甲泼尼龙80mg静滴QD（8.10-8.14）；速尿20mg静注QD（8.10-8.14)， 20mg口服QD （8.13-8.25) ；安体舒通20mg口服QD （8.11-8.25)；白蛋白10g（8.10)，20 g（8.11) ，10g（8.13)；消心痛5mg口服TID(8.13-8.17)；362021/2/6住院药物治疗甲泼尼龙80mg静滴QD（8.10-8.14）；营养心肌：环磷酰苷葡胺静滴、口服曲美他嗪 、辅酶Q10 ；抗感染：头孢曲松 （8.10-8.24），乳酸阿奇霉素针（8.13-8.20）；对症治疗：静脉用阿拓莫兰、奥克 、氨溴索注射液 ； 372021/2/6营养心肌：环磷酰苷葡胺静滴、口服曲美他嗪 、辅酶Q10 ；3病毒性心肌炎治疗