危重患者的医疗护理常规课件

1、危重患者的护理常规概念1危重病人观察要点2一般护理常规3常见危重患者的护理常规4Company L L 1 2 3 4体 温脉搏呼吸血压Company L 1 2 3 4体 温危重病人观察要点 5 6 7 8神志尿量皮 肤粘膜瞳孔Company L 5 6 7 8神志尿量皮 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡 昏迷:浅昏迷、深昏迷意识障碍的程度5 意识 Company L 意 意5 意识 Company

2、 Logowps.6 瞳孔 正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm.异常瞳孔2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应Company L 瞳孔 正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆 7 尿量正常人24小时尿量在1500ml左右，若24小时尿量小于400ml，或每小时尿量小于17ml，称为少尿，若24小时尿量少于100ml，或者12小时全无尿，则称为无尿。Company L 7 尿量正常人24小时尿量在1500ml左右，若24 8 皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；

3、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）Company L 8 皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、常见危重症患者的护理常规上消化道出血护理昏迷护理常规颅内压增高的护理急性脑疝护理多发伤护理脑挫裂伤护理脑梗塞护理脑出血护理急性肾功能衰竭护理全髋和人工股骨头置换术护理危重症患者一般护理常规心跳呼吸骤停护理疼痛护理发热护理休克护理呼吸衰竭护理高血压性脑病护理急性心肌梗塞护理慢性充血性心力衰竭护理Company L 腹腔镜胆囊切除术（LC）脾切除术护理肠梗阻护理常规直肠癌护理常规前列腺手术前后的护理肾

4、切除术护理肾盂切开取石术护理输尿管切开取石术护理下肢静脉曲张大隐静脉剥脱术护理Company L 危重症患者一般护理常规1.妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。2.持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征。3.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。Company L L L L 5.持续心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。6.备齐抢救药品和用物，及时准确地执行医嘱。 Company L Logow一、心跳呼吸骤停护理7.随时密切观察患者病情变化(包括：

5、意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留急救药品备查。8.复苏后的处理：（1）设专人监护，密切观察心率的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。Company L L 昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。Company L L L Logowps二、昏迷护理常规3.保持呼吸道通畅：（1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。（2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时

6、吸氧。（3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。5.严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。Company L Logo二、昏迷护理常规6.预防并发症：（1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。（2）重视口腔护理，每日进行23次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布。（3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。（4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。(5）预防坠积性肺炎发生。C

7、ompany L Logowp三、呼吸衰竭护理呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8KPa和/或二氧化碳分压高于6.67KPa而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。Company L 表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。2.紫绀 是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大的

8、口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。Company L Logowps三、呼吸衰竭护理3.精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH7.3时，会出

9、现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。4.血液循环系统症状 严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2、酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。Company L 急性呼衰的精神症状较慢性三、呼吸衰竭护理5.消化和泌尿系统症状 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。

10、以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。6.其他 严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能Company L 严重呼衰对肝、肾功三、呼吸衰竭护理（二）护理要点1.严密观察病情变化（1）观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留病人，注意意识、瞳孔变化。（2）观察呼吸频率与深浅，呼吸快而浅，为缺氧表现；呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性碱中毒；呼吸节律不规则，为颅内压增高，脑水肿可能。（3）及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。（4）按时测量血压、脉搏、心率的变化并记录。Company L Logowps三、呼吸衰竭护理2.清除痰液，保持呼吸道通畅（1）每2小时翻身

11、拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。（2）痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日2次或面罩持续雾化给氧。（3）影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给气管插管或气管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过72小时，并做好气管插管、气管切开护理及口腔护理。（4）根据病情选择并使用呼吸机。3.心理护理 根据心理状况做好心理护理以取得合作。Company L 四、急性左心衰竭护理急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。Comp

12、any L 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性散布湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。Company L 突然出现严重呼吸困难四、急性左心衰竭护理（二）护理要点1.按内科护理常规2.严密观察神志、呼吸、心率、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。3.绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。4.宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。Company L Logow四、急性左心衰竭护理5.治疗护理（1）高流量吸氧，并用20-30%酒精湿

13、化。（2）给吗啡镇静扩血管。（3）利尿：首选速尿静推，以减少血容量。（4）强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后缓慢静脉推注。（5）血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。Company L Logowp四、急性左心衰竭护理（6）其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。（7）严密观察药物疗效及副作用。（8）教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。Company L L L L Logowps.五、多发伤护理4.漏诊率高：这常常是由于病情复杂，进展迅速，症状相互掩盖，诊断方法失当等多种因素有关。5.常须同时进行不同部位的手术：:这与现代交通伤与火器伤为特点的致伤性质有关，多系统多脏器损伤后常需同期手术处理或予以探查性治疗，手术范围相对扩大。6.处理棘手：多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科的损伤，约半数以上病人需进行手术治疗。由于创伤部位，严重程度，受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体，轻重缓急，主次先后等处理顺序