2022年医学专题-ppt26抗心绞痛药

1、第二十六章 抗心绞痛药掌握：硝酸(xio sun)酯类、受体阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的作用及作用机制、临床应用及不良反应；了解：抗心绞痛药物的联合应用 第一页，共二十六页。一、概述(i sh)1. 定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡(sh hn)心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积发作性胸痛。第二页，共二十六页。2. 临床类型：可分为3种。(1)劳累性心绞痛：过劳、激烈运动(yndng)、情绪激动，心肌耗氧量增加诱发。（2）变异型心绞痛：休息(xi xi)、夜间发作，发病与冠A粥样硬化斑块改变和冠A痉挛，冠A张力增加和血栓形成有关。（3）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化( hu)型及自发性心

2、绞痛。胸痛剧烈，持久。常发展为心梗。第三页，共二十六页。心率和收缩力：心率，心力 ，耗氧增加。心室(xnsh)壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。3. 影响心肌(xnj)耗氧的因素：第四页，共二十六页。 血氧供需(n x)失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需(n x)矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。第五页，共二十六页。 (1) 减少(jinsho)心肌耗氧量：如硝酸酯类、 受体阻断药、钙拮抗药 (2)增加心肌供血（缺血区）：如硝酸酯类抗心绞痛药物(yow

3、)需具有：第六页，共二十六页。二、常见(chn jin)抗心绞痛的药物（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨(shn l)酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。第七页，共二十六页。口服首过消除大。舌下含服易经口腔粘膜(zhn m)迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。【体内(t ni)过程】第八页，共二十六页。1、降低心肌耗氧量治疗量：心室壁张力(zhngl)耗氧量扩张小静脉回心血量心室容积 心室壁张力 ；扩张小动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 。大剂量降低血压反射性心率心肌收缩力耗氧量

4、【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制(jzh)主要与其舒张血管作用有关。第九页，共二十六页。2. 改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液供应。室壁张力降低(jingd) 心内膜血管阻力降低 血液供应充足。 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉（尤其病变处）及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。第十页，共二十六页。释放出的NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用(zuyng)，有利于动脉粥样硬化(AS)引起的心绞痛的治疗。3. 抗血栓形成(xngchng)第十一页，共二十六页。硝酸甘油(NO前体药) NO 鸟苷酸环化酶(GC)活性中心Fe2+结

5、合 激活GC cGMP(环磷酸鸟苷)的含量(hnling)增加 激活cGMP依赖性蛋白激酶 减少细胞内Ca2+释放和细胞外钙内流 松弛血管平滑肌 【作用(zuyng)机制】优点：缩小心室容积心室壁肌张力缺点：反射性心率，合用(hyng)普萘洛尔可避免。第十二页，共二十六页。1. 防治各型心绞痛预防发作：用（长效）硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性(jxng)发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。【临床(ln chun)应用】 第十三页，共二十六页。2. 急性心肌梗死：早期

6、应用可缩小心室容积，降低(jingd)病死率。血压过低慎用。3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。 第十四页，共二十六页。1. 血管扩张效应：搏动性头痛(tutng)、皮肤潮红、升高颅内压、眼内压（青光眼慎用）、体位性低血压 。2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率）3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀(z n)、呕吐 【不良反应】第十五页，共二十六页。4. 耐受性：连续服药2-3周后出现，存在交叉耐受性。机制：与生成NO 过程中巯基耗竭有关（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。预防：停药(1-2周)耐受性消退(xiotu)； 减少剂量、延长间隔； 补充巯基（卡托普

7、利）【不良反应】第十六页，共二十六页。药物(yow)：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等（二） 受体阻断(z dun)药【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强(zngqing)，儿茶酚胺分泌，受体激动，心力，心率 ，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。第十七页，共二十六页。1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌1-R 心肌收缩(shu su)力心率心肌耗氧量；2. 改善心肌代谢：减少(jinsho)肾素分泌，减少(jinsho)游离脂肪酸（FFA），使心肌耗氧量降低。第十八页，共二十六页。改善心肌缺血区供血： 缺血区的血管因缺氧（腺苷）代偿性扩张，用药(yn yo)后（阻断2-R）使非缺血区血管收缩，

8、阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的血管流动。第十九页，共二十六页。【临床应用】 1. 劳累(loli)性和不稳定型心绞痛首选，对伴高血压及心律失常者更适用。 2. 不适(bsh)用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使-R占优势，易致冠A收缩。第二十页，共二十六页。【不良反应及注意事项】 注意(zh y)对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药（反跳）。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第二十一页，共二十六页。硝酸甘油与普萘洛尔合用(hyng)可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量； 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加

9、快； 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；第二十二页，共二十六页。（三）钙通道阻滞(z zh)药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca2+心收缩力； 血管(xugun)平滑肌Ca2+血管扩张心负荷。 第二十三页，共二十六页。 2. 增加心肌(xnj)的血液供应 冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉流量缺血区供血、供氧。 3. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻心肌缺血或再灌注时出现“钙超载”。【临床用途】 变异型心绞痛（效佳）、劳累(loli)性心绞痛（硝苯地平+受体阻断药）。对心绞痛伴高血压及心率加快(ji kui)者最为适宜。第二十四页，共二十六页。复习(fx)思考题简述硝酸酯类抗心绞痛的药理作用与机制。硝酸酯类产生耐受性的原因和预防措施。受体阻滞药、钙拮抗剂的应用特点(tdin)（联合用药）。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结第二十六章 抗心绞痛药。优点：缩小心室容积心室壁肌张力。控制急性发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如需多次含服