内科学之心律失常课程培训课件

1、内科学之心律失常课程内科学之心律失常课程1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求内科学之心律失常课程21. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统内科学之心律失常课程3 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房内科学之心律失常课程4内科学之心律失常课程4内科学之心律失常课程5内科学之心律失常课程5 心脏的冲动有

2、固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义内科学之心律失常课程6 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉内科学之心律失常课程7传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配内科学心律失常发生机制冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）内科学之心律

3、失常课程8心律失常发生机制冲动形成异常内科学之心律失常课程8 折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动内科学之心律失常课程9 折返机制（reentry）发生折返的条件：内科学之心律失心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异

4、常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征内科学之心律失常课程10心律失常的分类一、冲动的形成异常内科学之心律失常课程10按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常内科学之心律失常课程11按发生时心率快慢分类内科学之心律失常课程11快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动内科学之心律失常课程12快速性心律失常期前收缩内科学之心律失常课程12期前收缩（premature contraction）房性期前收缩

5、交界性期前收缩室性期前收缩内科学之心律失常课程13期前收缩（premature contraction）房性心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速内科学之心律失常课程14心动过速（tachycardia）窦性心动过速内科学之心律失扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动内科学之心律失常课程15扑动与颤动心房扑动内科学之心律失常课程15缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律内科学之心律失常课程16

6、缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:内科学之心律失常课程16心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常内科学之心律失常课程17心律失常的原因器质性心脏病内科学之心律失常课程17心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型内科学之心律失常课程18心律失常的症状主要取决于：内科学之心律失常课程18心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查内科学之心律失常课程19心律失常的诊断方法病史内科学之心律失常课程19心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器内科学之心律失常课程20心律失常的治疗病因、病理治疗内科学之

7、心律失常课程20抗心律失常药物（1）类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB内科学之心律失常课程21抗心律失常药物（1）类：阻滞Na+通道内科学之心律失常课程其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl内科学之心律失常课程22其它有抗心律失常作用的药物洋地黄内科学之心律失常课程22快速性心律失常内科学之心律失常课程23快速性心律失常内科学之心律失常课程23期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩

8、最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适内科学之心律失常课程24期前收缩（premature beats） 特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）内科学之心律失常课程25房性前期收缩内科学之心律失常课程25特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分一般针对原发病及诱因治疗内科学之心律失常课程32窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理特征

9、： 窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速 （sinus tachycardia）内科学之心律失常课程33窦性心动过速 （sinus tachycardia）内科学之房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞内科学之心律失常课程34房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作

10、前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传内科学之心律失常课程35房性心动过速特征： 内科学之心律失常课程35房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗内科学之心律失常课程36房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种

11、，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）内科学之心律失常课程37阵发性室上性心动过速（paroxysmal suprave房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病内科学之心律失常课程38房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachy房室结双径理象及折返内科学之心律失常课程39房室结双径理象及折返内科学之心律失常课程39心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室

12、激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV内科学之心律失常课程40心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速I内科学之心律房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速内科学之心律失常课程41房室折返性心动过速（AV reentry tachycar房室旁路折返示意图内科学之心律失常课程42房室旁路折返示意图内科学之心律失常课程42预激综合征示意图内科学之心律失

13、常课程43预激综合征示意图内科学之心律失常课程43预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路内科学之心律失常课程44预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路内科学之心律失常课程4程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV内科学之心律失常课程45程控刺激可诱发和终止电生理特点I内科学之心律失常课程45室上性心动过速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA内科学之心律失常课程46室上性心动过

14、速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法内科学之心律失常阵发性室上性心动过速的心电图特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分内科学之心律失常课程47阵发性室上性心动过速的心电图特征： 内科学之心律失常课程47房扑和房颤病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术内科学之心律失常课程48房扑和房颤病因阵发性：可见于无器质性心脏病内科学之心律失常心房扑动（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比

15、例为2:14:1，心室律不整齐内科学之心律失常课程49心房扑动（atrial flutter）特征： 内科学之心律心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等内科学之心律失常课程50心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 内心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期内科

16、学之心律失常课程51心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA内科学之心律失常课程52心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致内科学之心律失常课程52房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）内科学之心律失常课程53房颤的分类持续时间：内科学之心律失常课程53房颤的发生机制

17、折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤内科学之心律失常课程54房颤的发生机制折返机制内科学之心律失常课程54房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA内科学之心律失常课程55房颤的治疗病因治疗内科学之心律失常课程55房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症内科学之心律失常课程56房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗内科预激合并房颤房颤

18、经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA内科学之心律失常课程57预激合并房颤房颤经旁路前传内科学之心律失常课程57预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）内科学之心律失常课程58预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理内科学之心律失常课程59室性心动过速（ventricular tachycardi室

19、速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者内科学之心律失常课程60室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病内科学之心律室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）内科学之心律失常课程61室速心电图特征连续三个以上的室早内科学之心律失常课程61室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QR

20、S波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获内科学之心律失常课程62室性心动过速（ventricular tachycardi室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形内科学之心律失常课程63室性心动过速（ventricular tachycardi室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD内科学之心律失常课程64室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4内科学之心律失常课程64室扑室颤（ventri

21、cular flutter and ventricular fibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入内科学之心律失常课程65室扑室颤（ventricular flutter and 缓慢性心律失常内科学之心律失常课程66缓慢性心律失常内科学之心律失常课程66内科学之心律失常课程培训课件特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏内科学之心律失常课程70窦性停搏内科学之心律失常课程70 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房

22、结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状内科学之心律失常课程71 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sicSSS 原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物内科学之心律失常课程72SSS 原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生SSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征内科学之心律失常课程73SSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓

23、（50次/分）内SSS 诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms内科学之心律失常课程74SSS 诊断典型心电图结合临床症状内科学之心律失常课程74房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室内科学之心律失常课程75房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指房室传导阻滞病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱内科学之心律失常课程76房室传导阻滞病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄