韦格纳肉芽肿依据年卫生部指南完成课件1课件

1、韦格纳肉芽肿依据年卫生部指南完成文档ppt韦格纳肉芽肿依据年卫生部指南完成文档ppt概 述临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭；还可累及关节、眼、耳和皮肤；亦可侵及心脏及神经系统等；无肾脏受累者被称为局限性WG。概 述临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰历 史1931年柏林大学的医学生HeinzKlinger首次报道两例因血管壁的炎症累及全身导致败血症而 死亡的患者。1936年和1939年Friederich Wegener医生分别描述了3例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者。1954年，人们对这一综合征有了初步的认识，此病也因Friederich

2、Wegener医生而得名。 历 史1931年柏林大学的医学生HeinzKlinge流行病学男性略多于女性；任何年龄可发病（591岁）； 40 50 岁高发，平均发病年龄41岁；儿童罕见；国外资料该病发病率为36/10万人，我国发病情况目前尚无统计资料。流行病学男性略多于女性；病因与发病机制病因至今未明；目前认为，WG的病因包括遗传易感性和环境因素； 遗传易感性有文献报道，WG可能和 HLAB50，B55，HLADR1以及HLADQw7有关；环境因素有研究认为WG可能和病毒感染以及细菌感染有关，如EB病毒、巨细胞病毒(CMV) 及金黄色葡萄球菌；发病机制包括ANCA的作用、T细胞的作用、内皮细胞

3、及抗内皮细胞抗体(AECA)的作用，提示体液免疫和细胞免疫都参与WG的发病。病因与发病机制病因至今未明；病理改变典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括坏死、肉芽肿形成以及血管炎。 镜下可见小动脉、小静脉血管炎、动脉壁或动脉周围或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。 病理改变典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括坏死、肉芽肿形成以及血 临床表现多样性三联征 临床表现多样性三联征临床表现上呼吸道症状下呼吸道症状肾脏其他部位关节、眼、皮肤心脏、神经系统临床表现上呼吸道症状一般症状发热；疲劳；抑郁；纳差；体重下降

4、；关节痛；盗汗；尿色改变；最常见一般症状发热；体重下降；最常见上呼吸道症状常见(95%) ，常为首发症状，不易治疗、易复发耳: 耳痛、中耳炎、听力丧失；鼻: 持续地流鼻涕，且不断加重，导致鼻塞和疼痛；伴有鼻粘膜溃疡、结痂、鼻出血、涎中带血；重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻；喉: 声音嘶哑、呼吸喘鸣（声门下狭窄）口: 口腔溃疡（痛或不痛）上呼吸道症状常见(95%) ，常为首发症状，不易治疗、易复发鞍 鼻鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。鞍 鼻鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，声门下狭窄声门下狭窄口腔出血、溃疡口腔出血、溃疡下呼吸道症状肺部病变病理特点坏死性肉芽肿性肺部炎症，偶尔可以是肺泡毛细血管炎。前者导致

5、高密度的结节影，后者则引起弥漫性肺出血；肺部受累时WG的基本特征之一，50%的患者起病时即有肺部表现，80%以上在整个病程中出现肺部病变；胸闷、气短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常见症状；大量肺泡出血较少见，一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭；肺部影像具有多形、多变、多发、空洞特点；下呼吸道症状肺部病变病理特点坏死性肉芽肿性肺部炎症，偶尔可以肺结节4070%病人出现；多发、双侧；大小不定、直径多在24cm；25%大于2cm的结节有空洞，厚壁或薄壁均可；66岁，男性WG示：中心低密度结节影Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR.

6、2009 Mar;192(3):676-82. 肺结节4070%病人出现；66岁，男性WGAnanthak不良反应包括骨髓抑制、继发感染等。WG in the chest: HRCT findings.累及肾脏是出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。累及肾脏是出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。B, 空洞穿过斜裂 (箭头) 晕征环绕代表出血59岁女性 缺氧 WG支气管周围和外周实变影A, 水平CT显示右上肺空洞结节0g/m2体表面积静脉冲击治疗，每34周1次，同时还可给予环磷酰胺100mg po qd。WG in the chest: HRCT findings.最常

7、侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。WG in the chest: HRCT findings.以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。因在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查:前者导致高密度的结节影，后者则引起弥漫性肺出血；伴有鼻粘膜溃疡、结痂、鼻出血、涎中带血；全部病程中可有约70%的患者关节受累。痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物WG in the chest: HRCT findings.空 洞49岁男性，活动性WG37岁女性，WG消散时显示薄壁空洞和小间隔（箭头处）Ananthak

8、rishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 3月后结节空洞化不良反应包括骨髓抑制、继发感染等。空 洞49岁男性，活动小结节43岁男性、活动WG 箭头（左）：胸膜下磨玻璃影箭头（右） ：小叶中心性密度增高影34岁女性、WG服用免疫抑制剂有流感样症状 ；箭头（arrow） ：小叶中心性密度增高影伴支气管壁增厚Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 小结节43岁男性、活动WG 34岁

9、女性、WG服用免疫抑制剂有磨玻璃和实变59岁女性 缺氧 WG支气管周围和外周磨玻璃影63岁女性 WG支气管周围和外周实变影Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 磨玻璃和实变59岁女性 缺氧 WG63岁女性 WGAnant弥漫性肺出血63岁，女性，急诊室WG ，双肺弥漫GGO, 小叶间隔增厚、实变Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 弥漫性肺出血63岁，女

10、性，急诊室WG ，双肺弥漫GGO, 小晕征和反晕征26岁，女性，活动WGA, 水平CT显示右上肺空洞结节B, 空洞穿过斜裂 (箭头) 晕征环绕代表出血51岁，男性，活动WG ，右上肺磨玻璃密度增高结节周围环形实变影（反晕征），可能代表出血周围有机化。左上肺小灶性磨玻璃影Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings. AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 晕征和反晕征26岁，女性，活动WG51岁，男性，活动WG ，气道狭窄Ananthakrishnan L. WG in the chest: HRCT findings.

11、AJR. 2009 Mar;192(3):676-82. 气道狭窄Ananthakrishnan L. WG in t肾脏损害肾脏病变的病理特点局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成，亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎，有时与显微镜下多血管炎的肾脏病变不易鉴别。 血尿；蛋白尿；红细胞管型（尿相差镜检）；肾小球肾炎，肾病综合征； 肾衰竭 ；肾脏损害肾脏病变的病理特点局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉左上节段性纤维素样坏死和核碎屑，早期寡免疫沉淀肾小球肾炎上细胞新月体左无免疫复合物沉积(Jones silver stain; original magnification x400).(x8

12、,000) (Jones silver stain; original magnification x400).左上节段性纤维素样坏死和核碎屑，早期寡免疫沉淀肾小球肾炎(J眼部损害眼受累的比例高达50%以上；可累及眼部的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等；眼部损害眼受累的比例高达50%以上；皮肤粘膜多数患者有皮肤粘膜损伤；表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂、雷诺现象等；皮肤紫癜最为常见。皮肤粘膜多数患者有皮肤粘膜损伤；神经系统很少为首发症状，但仍有约1/3的患

13、者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。 神经系统很少为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经关节病变在WG中较为常见，约30%的患者有关节病变；全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛；1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。关节病变在WG中较为常见，约30%的患者有关节病变；其他系统心脏心包炎、心肌炎；消化道腹痛、腹泻、出血；脾脏坏死、血管炎、肉芽肿形成；泌尿生殖系统膀胱炎、睾丸炎、附

14、睾炎；其他系统心脏心包炎、心肌炎；支气管周围和外周磨玻璃影循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺（CTX）联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。符合2条或2条以上时可诊断为WG；肺出血肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)显微镜下多血管炎 (MPA)脾脏坏死、血管炎、肉芽肿形成；40 50 岁高发，平均发病年龄41岁；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉压及坏死性肉芽肿；是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭；不同点主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼

15、吸道。慢性鼻炎及副鼻窦炎，经查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；3mg/kg/d，也可用环磷酰胺200mg qod；镜下可见小动脉、小静脉血管炎、动脉壁或动脉周围或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。胸闷、气短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常见症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；WG in the chest: HRCT findings.A, 水平CT显示右上肺空洞结节63岁，女性，急诊室WG ，双肺弥漫GGO, 小叶间隔增厚、实变全部病程中可有约70%的患者关节受累。痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物常规检查血常规中性粒细胞计数

16、、血小板计数增多，正细胞正色素贫血。ESR和CRP增高；RF阳性、血清免疫球蛋白增高；尿常规镜下血尿 (RBC5/高倍视野)或出现红细胞管型，后者对肾小球肾炎有诊断意义。支气管周围和外周磨玻璃影常规检查血常规中性粒细胞计数、血小板特异性抗体检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）cANCA为胞浆型抗体，靶抗原为蛋白酶3（PR3），对活动性韦格纳肉芽肿的诊断有较高敏感性及特异性，其滴度与疾病的活动性相关，是WG的特异性的抗体；pANCA为核周型抗体，其主要靶抗原为髓过氧化物酶(MPO)；特异性抗体检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）cANCA为胞cANCA (PR3ANCA)对WG具有很高的特异性。

17、cANCA (PR3ANCA)对WG具有很高的特异性。诊断标准鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞尿沉渣异常镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变1990年美国风湿病学院(ACR) WG分类标准 符合2条或2条以上时可诊断为WG；诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0% 。诊断标准鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分诊断要点早期识别至关重要；无症状者可通过血液ANCA检测及鼻窦、胸部CT辅助诊断；病理活检为确

18、诊金标准；因在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查:不明原因的发热伴呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。诊断要点早期识别至关重要；不明原因的发热伴呼吸道症状；鉴别诊断显微镜下多血管炎 (MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏是出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。相似点肺、肾损害基本一致，也可有全身损害不同点上呼吸道损伤少、肺部空洞少

19、、PANCA或MPOANCA阳性常见鉴别诊断显微镜下多血管炎 (MPA)变应性肉芽肿性血管炎（ChurgStrauss综合征，CSS）有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉压及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸粒细胞增高；相似点ANCA阳性；不同点有哮喘，无上呼吸道坏死，E%增高；鉴别诊断变应性肉芽肿性血管炎（ChurgStrauss综合征，CSS鉴别诊断淋巴瘤样肉芽肿病是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞；相似点肺多发空洞性结节，也可有全身损害；不同点主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。血管周围多形细胞浸润；鉴别诊

20、断淋巴瘤样肉芽肿病肺出血肾炎综合征 (Goodpasture syndrome) 是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性。由此引致的米慢性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出特征，但一般无其他血管炎征象；相似点累计肺、肾；不同点其他器官少受累，基底膜抗体阳性；鉴别诊断肺出血肾炎综合征 (Goodpasture syndrome鉴别诊断复发性多软骨炎 是以软骨受累为主要表现，临床表现为也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄。相似点累及上呼吸道；不同点耳廓受累多件，无鼻窦受累，ANCA阴性活动期抗II型胶原抗体阳性；鉴别诊断复发性多软骨炎 治疗方案及原则

21、治疗分为3期诱导缓解、维持缓解、控制复发；循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺（CTX）联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。治疗方案及原则治疗分为3期诱导缓解、维持缓解、控制复发；是以软骨受累为主要表现，临床表现为也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄。WG in the chest: HRCT findings.是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。显微镜下多血管炎 (MPA)环境因素有研究认为WG可能和病毒感染以及细菌感染有关，如EB病毒、巨细胞病毒(CMV) 及金黄色葡萄球菌；符合2条或2条以上时可诊断为WG；可累及眼部的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等；多数表现为关节疼痛以及肌痛；59岁女性 缺氧 WG左上节段性纤维素样坏死和核碎屑，早期寡免疫沉淀肾