宫颈癌的放射治疗(专业研究)课件

1、浙江省肿瘤医院 妇放科 吕晓娟宫颈癌的放射治疗讲课课件浙江省肿瘤医院 妇放科 吕晓娟宫颈癌的放射治疗讲课课件症状：阴道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛宫颈活检，病理报告（诊断必需）妇科检查进行临床分期（注意双锁骨上及腹股沟淋巴结的检查）临床检验（评估病人的身体及肿瘤情况）影像学检查了解有无远处转移（胸部CT、上腹部CT、盆腔CT或MRI,双锁骨上及腹股沟B超，或者PET/CT）特殊病人需肠镜、膀胱镜、穿刺活检预约心电图，体罩，CT模拟定位宫颈癌的诊断讲课课件症状：阴道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛宫颈宫颈癌的临床分期（FIGO 2009）早期手术为主 I期 癌局限

2、于宫颈 Ia期 间质浸润最深5mm，宽度在7mm以内。（镜下诊断） Ial期 浸润深度3mm，宽度7mm。 Ia2期，浸润深度3mm，5mm，宽度7mm。（腔内加体外放疗，A点75-80Gy） Ibl期临床见病灶直径4cm者。（体外+腔内放疗，A点80-85Gy） Ib2期临床见癌灶直径4cm者。（体外+腔内放疗+化疗，A点大于85Gy） II期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下l3，宫旁浸润未达盆壁。 IIa期 癌累及阴道为主，未达下1/3，4cm者为IIa1期，4cm者为IIa2期。（放疗同IB期）IB2,IIA2虽然可选手术或者放化疗，但认为局部晚期，放化疗为I类证据，手术为II类证据讲课课

3、件宫颈癌的临床分期（FIGO 2009）早期手术为主讲课课件宫颈癌的分期中晚期病人以放化疗为主（体外+腔内放疗+化疗，A点大于85Gy） IIb期 癌浸润宫旁为主 III期 IIIa期 癌累及阴道为主，已达下l3。 IIIb期 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。 IV期 IVa期 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。 IVb期 癌浸润超出真骨盆，有远处转移。讲课课件宫颈癌的分期中晚期病人以放化疗为主（体外+腔内放疗+化疗，A宫颈癌淋巴结转移淋巴转移为主分站式转移，跳跃性转移较少淋巴结转移患者预后差Macdonald 等报道0、12 枚、39 枚、10 枚淋巴结转移患者5 年生存率分别是

4、91%、69%、58%和35%，讲课课件宫颈癌淋巴结转移淋巴转移为主讲课课件影响预后的一般因素分期病理（鳞癌，腺癌）淋巴结转移宫体侵犯、阴道侵犯贫血感染、发热宫腔积脓剂量与疗程（总疗程应控制在7-8周，超过52天，延长一天减少1%的生存率，术后放疗开始时间，应小于56天）讲课课件影响预后的一般因素分期讲课课件局部晚期宫颈癌的放射治疗体外放疗（小光）+腔内放疗（大光）放疗范围：常规范围：盆腔淋巴结引流区域（髂总、髂内外，闭孔，骶前），全子宫，双附件，宫颈肿瘤，宫旁组织，阴道上1/2 特殊区域：若阴道受侵大于上1/2,需要包括全阴道 若阴道受侵达下1/3需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区 若髂总及腹

5、主动脉旁淋巴结转移，需包括盆腔及腹主动脉旁淋巴引流区（上界到胸12下缘） 若锁骨上淋巴结转移，需要行锁骨上淋巴引流区域放疗 其他部位转移亦可考虑行相关部位姑息性放疗讲课课件局部晚期宫颈癌的放射治疗体外放疗（小光）+腔内放疗（大光）讲盆腔外放疗最开始是以骨性标志为基础的前后两野对穿放疗后发展到骨性标志为基础的盆腔四野放疗，增加两个侧野目前是CT模拟定位下三维适形放疗及调强放疗讲课课件盆腔外放疗讲课课件盆腔盒式四野放疗(二维)前后野：上界：L5上缘，下界：骨性闭孔下缘 侧界:真骨盆外1.5-2cm，包括骶髂关节及骨性闭孔侧野：上下界同前后野，前界：耻骨联合前缘，下界：S2,S3之间以骨性标志为基础

6、的全盆腔外放疗,简单，经济但比较盲目讲课课件盆腔盒式四野放疗(二维)讲课课件腹主动脉旁延伸野放疗盆腔向上延伸至胸12下缘宽度8cm讲课课件腹主动脉旁延伸野放疗盆腔向上延伸至胸12下缘讲课课件三维适行放疗（CRT）体罩固定体位CT模拟定位（充盈膀胱，排空大便）勾画靶区（CTV PTV GTV OAR），并给予处方剂量物理师计算剂量，制定计划医师评估计划(主要包括PTV的达标情况及OAR的剂量限制)计划传送到机房，剂量验证后病人进行照射（最好能够保持同样的内脏器官容量）讲课课件三维适行放疗（CRT）体罩固定体位讲课课件靶区的勾画GTV（gross tumor volume） 大体肿瘤区 临床和影像

7、学可见肿瘤区域，包括盆腔及其他部位转移淋巴结。CTV (clinical target volume)临床治疗靶区 包括肿瘤区，亚临床灶及可能侵犯的范围。PTV (planning target voluem)计划治疗靶区 考虑脏器异位，病人摆位误差的情况下为满足CTV的治疗提出的实际治疗靶区OAR(organ at risk) 放射范围内的可能受到一定放射剂量并产生相应放疗反应的正常组织，需要控制在一定的剂量限值范围内讲课课件靶区的勾画GTV（gross tumor volume） 大CTV PTV OAR讲课课件CTV PTV OAR讲课课件射野的设计，多叶光栅（MLC）讲课课件射野的设计

8、，多叶光栅（MLC）讲课课件射野讲课课件射野讲课课件处方剂量盆腔外放疗 45-50Gy，180-200cGy/F后装治疗25-30Gy,(500cGy，一周两次，或者700cGy 一周一次)总共A点85-90Gy 若阴道受侵超过上1/3，放疗结束根据阴道肿瘤退缩情况予以适当补充阴道粘膜下0.5cm量若盆腹腔淋巴结转移，转移淋巴结同步及后续缩野加量达60-65Gy讲课课件处方剂量盆腔外放疗 45-50Gy，180-200cGy/F计划评估讲课课件计划评估讲课课件计划评估讲课课件计划评估讲课课件剂量评估讲课课件剂量评估讲课课件调强放射治疗（IMRT） 物理计算（逆向）及射野方式不同（很多小野）适形

9、度更好，局部可推高剂量，术后宫颈癌的辅助放疗中首先得到肯定，原发宫颈癌治疗中的价值仍然存在争议，（脏器移位较大，放疗时间延长，生物学效应减退）基础上加图像引导，配准，更加精准，PTV外放可适当减少，正常组织受量减少旋转调强放疗，减少照射时间，生物学效应更高讲课课件调强放射治疗（IMRT） 物理计算（逆向）及射野方调强放疗讲课课件调强放疗讲课课件后装治疗三大经典系统讲课课件后装治疗三大经典系统讲课课件后装治疗（内照射）放射源常用的为Ir192，半衰期74天，高剂量率 大于12Gy/h参考点剂量与距离平方成反比治疗体积内剂量不均一讲课课件后装治疗（内照射）放射源常用的为Ir192，半衰期74天，高

10、后装治疗（内照射），参考点A点，末端上2cm，旁开2cmB点，A点再旁开3cmF点，顶端外2cm直肠参考点：末端垂直线与阴道后壁下0.5cm膀胱参考点：充盈球心垂直线与球后壁交界点讲课课件后装治疗（内照射），参考点A点，末端上2cm，旁开2cm讲课后装治疗施源器:宫腔管 双通(双半圆柱,双半球) 三通 阴道膜 组织间插针讲课课件后装治疗施源器:宫腔管 双通(双半圆柱,双半球) 三通 后装施源器讲课课件后装施源器讲课课件后装治疗三维剂量曲线讲课课件后装治疗三维剂量曲线讲课课件后装治疗剂量线讲课课件后装治疗剂量线讲课课件讲课课件讲课课件传统后装治疗缺陷不能个体化以A点为剂量参考点,不同的病人,不同

11、的肿瘤受照射的剂量相似大于5cm的肿瘤,其处方剂量线不能完全包绕,剂量不足对于较小肿瘤,正常组织受量较大,增加放射反应若肿瘤偏心,剂量是对称的,一部分肿瘤剂量不足讲课课件传统后装治疗缺陷不能个体化讲课课件三维后装治疗真空垫固定体位施源器置入模拟定位(固定膀胱容量)结合图像，靶区勾画，计划的评估ccD1cc D0.5cc计划的实施（固定膀胱容量）讲课课件三维后装治疗真空垫固定体位讲课课件放疗的剂量外照射给予45-50Gy,转移淋巴结给予55-65Gy，若盆腔外放疗结束是检查发现宫旁仍较差，可予宫旁缩野加量10GyA点量25-30GY,每次5Gy，一周二次若阴道受侵较多，可考虑阴道膜补量，上2/3

12、补量10-20，下1/3补量20-25CT模拟定位后放疗计划:加速器10MV-X线盆腔外放疗,勾画CTV包括盆腔淋巴结,全子宫,双附件,宫旁组织,阴道上1/2,PTV根据CTV外放0.7-2cm,DT:45.9Gy/27F,勾画GTV包括盆腔双侧肿大淋巴结,PGTV根据GTV外放0.5cm,DT:54Gy/27F,以上放疗结束后盆腔淋巴结缩野加量,总量达64Gy.铱192高剂量率后装治疗A点量25-30Gy.讲课课件放疗的剂量外照射给予45-50Gy,转移淋巴结给予55-65放射治疗并发症：早期反应感染 阴道炎症外阴炎症小肠反应直肠反应膀胱反应皮肤反应骨髓抑制机械损伤（腔内放疗）讲课课件放射治

13、疗并发症：早期反应感染 讲课课件放疗并发症：晚期反应皮肤皮下组织，纤维化，挛缩宫颈、阴道萎缩狭窄，宫腔积液，积脓盆腔纤维化，压迫神经，输尿管，引起疼痛，肾积水小肠;狭窄、粘连、梗阻、溃疡，引起腹痛、腹泻、血便直肠：里急后重，大便次数增多，肛门下坠感，血便膀胱：尿频、尿急尿痛、血尿，排尿困难，肾盂积水骨头：股骨头坏死，股骨颈骨折严重反应：肠瘘 尿瘘最常见，对病人影响较大的是：放射性膀胱炎及放射性直肠炎讲课课件放疗并发症：晚期反应皮肤皮下组织，纤维化，挛缩讲课课件同步化疗1999年先后发表5个大型随机对照临床试验，结果显示同步化疗显著提高生存率10%-27%。同步化疗被美国NCI推荐为宫颈癌的标准

14、治疗方案，并不再支持单纯放疗的临床试验但加拿大NCIC临床试验提示放化疗组与单纯放疗组无显著性差异讲课课件同步化疗1999年先后发表5个大型随机对照临床试验，结果显示六大临床试验方案讲课课件六大临床试验方案讲课课件同步放化疗GOG推荐DDP单药周疗为同步化疗的标准方案，5-6疗程目前也有其他方案在尝试奈达铂单药周疗 卡铂单药周疗（）方案方案讲课课件同步放化疗GOG推荐DDP单药周疗为同步化疗的标准方案，5-宫颈癌术后辅助放疗指征:淋巴结转移, 切缘阳性,宫旁阳性 同时建议同步化疗浸润深间质 脉管瘤栓 大瘤体(4cm) 可单纯放疗,条件允许可考虑同步化疗放疗范围:盆腔淋巴结引流区,阴道殘端3cm若髂总或腹主动脉旁淋巴结转移需行盆