产后出血PPH的处置培训课件

1、产后出血PPH的处置产后出血PPH的处置 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，PPH占产科出血的85左右，产后2小时内出血又占产后出血的90左右。据报导，60的孕产妇死亡发生在产后，而45左右在24小时内。WHO 2005的报导中估计每年全球孕产妇死亡529,000，即全球的孕产妇死亡率400/10万，也就是说每分钟有1位妇女死于分娩，而其中99发生在发展中国家！ 2产后出血PPH的处置 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因， 孕产妇死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPH可致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。 虽然很多高危因素和PPH有关，

2、但也常常发生在无预兆的妇女，因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。 3产后出血PPH的处置 孕产妇死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPPPH的定义 ACOG关于PPH的公报中（2006、10）提出 阴道分娩后500ml和剖宫产后 1000ml作为诊断，但也承认没有一个单一的满意的定义。 4产后出血PPH的处置PPH的定义 ACOG关于PPH的公报中（ PPH导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化（如BP），甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降1

3、0或Hgb，但不能反映当时血液的真实状况。 5产后出血PPH的处置 PPH导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速低血容量休克的临床分级轻度：失血量达20，不重要器官灌注减少， 皮肤青紫、发凉中度：失血量2040，重要器官灌注减少， （肝、内脏和肾脏） 尿少/无尿、血压明显、四肢有斑点， 大多是下肢重度：失血40% 心脏、脑缺血、躁动不安、 昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心 脏停跳6产后出血PPH的处置低血容量休克的临床分级6产后出血PPH的处置PPH按发生时间分类原发（primary）：发生在产后24小时内，发生率为46；继发（secondary）：产后24小时6至12周，约 1。7产后出血

4、PPH的处置PPH按发生时间分类7产后出血PPH的处置PPH的病因（Williams Obstetrics: 22nd ed 2005） 原发：子宫乏力 占80以上 胎盘残留 特别是植入胎盘 凝血障碍 子宫内翻继发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 遗传性凝血缺陷8产后出血PPH的处置PPH的病因（Williams Obstetrics: 2子宫乏力性出血的高危因素产程过长宫缩乏力需催产急产子宫过度伸展（巨大儿、双胎、羊水过多）多发肌瘤9产后出血PPH的处置子宫乏力性出血的高危因素产程过长9产后出血PPH的处置 胎盘植入 是原发PPH常见原因之一国外产前诊断率3050，国内10. 胎盘植入和剖

5、宫产史的关系（30000例有剖宫产史多中心研究）剖宫产史（次）123456胎盘植入（）0.20.30.62.12.36.7剖宫产史本次前置胎盘3.31140616767OB/GYN 2006：107：12261232 10产后出血PPH的处置 胎盘植入 是原发PPH常见原因之一国外产前诊断率30 胎盘植入也常是急症子宫切除的指征。多中心研究报导：第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7，此后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达9。11产后出血PPH的处置 胎盘植入也常是急症子宫切除的指征。产前预测：B超 彩色多普勒 MRI国外产前预测率3050，国内仅10 12产后出血PPH的处

6、置产前预测：B超12产后出血PPH的处置治 疗 13产后出血PPH的处置治 疗 13产后出血PPH的处置PPH治疗的关键在于积极处理第三产程子宫乏力的一线治疗药物ACOG公报2006 药物 剂量用法注意事项催产素(Pitocin) 静脉：1040U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U 持续性 避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压 麦角新碱(Methergine) IM：0.2mg 每24h 高血压者禁用 欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速 地诺前列酮（prostin E2） 栓剂：阴道或直肠20

7、 mg每2h 低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻 米索(Cytotec,PGE1) 直肠：8001000mcg 14产后出血PPH的处置PPH治疗的关键在于积极处理第三产程子宫乏力的一线治疗药物A 米索用于止血的利弊尚待进一步研究，人类重组因子a是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。 15产后出血PPH的处置15产后出血PPH的处置欣母沛的临床对照多中心前瞻性的研究结果 16产后出血PPH的处置欣母沛的临床对照多中心前瞻性的研究结果 16产后出血PPH 2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州三地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水

8、过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。17产后出血PPH的处置 2006.10-2007.2北京、天津、上海催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点缩宫素欣母沛组（PH组）：缩宫素20u和 欣母沛250 g子宫肌注欣母沛组（H组）：欣母沛250g子宫肌注 上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。 18产后出血PPH的处置催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点18产后出血 出血量计算： 手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（m

9、l），手术大单估计量，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量，手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。 19产后出血PPH的处置 出血量计算： 手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/结 果20产后出血PPH的处置结 果20产后出血PPH的处置三组孕妇基本情况表1 三组孕妇基本情况年龄孕周孕次产次手术时间P29.838.11.93 1.130.13 0.3844 15P+H29.937.62.01 1.220.13 0.3947 18H29.737.62.07 1.080.16 0.4346 1821产后出血PPH的处置三组孕妇基本情

10、况表1 三组孕妇基本情况年龄孕周孕次产三组术中术后及总出血量按用药组3组P组152例 P+H组 192例 H组 125例，各组出血情况见表2 表2 三组出血量的比较 P与P+H组间有显著性差异 P=0.000 P与H组间有显著性差异 P=0.001例数术中出血术后2h总出血量P152445 262176 193 622319 P+H192332 218 110 114 442 229 H125375 265124 103 499 292 22产后出血PPH的处置三组术中术后及总出血量按用药组3组P组152例 P不同手术指征的出血情况 入组457例按主要手术指征分三组巨大儿239例，双胎（包括羊

11、水过多）145例，前置胎盘73例。23产后出血PPH的处置不同手术指征的出血情况 入组45产后出血PPH的处置培训课件25产后出血PPH的处置25产后出血PPH的处置双胎在不同治疗组中出血情况 P与P+H组间有显著性差异 P=0.004 P与H组间有显著性差异 P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P33439 252199 166 639295 P+H57363 266117 103 480266H55434 327113 80 547 34126产后出血PPH的处置双胎在不同治疗组中出血情况 P与P+H组间有显著性差异 27产后出血PPH的处置27产后出血PPH的处置前置胎盘在不同治疗

12、组中出血情况 P与P+H组间有显著性差异 P=0.031例数术中出血术后2h总出血量P25528 283234 239 763401 P+H34447 244101 124 548254 H14462 230112 103575 22728产后出血PPH的处置前置胎盘在不同治疗组中出血情况 P与P+H组间有显著性差29产后出血PPH的处置29产后出血PPH的处置各组出血1000ml的情况 出血1000ml共31例，巨大儿组12例，占该组5%；双胎11例，占该组7.6；前置胎盘8例，占该组11%。见图九30产后出血PPH的处置各组出血1000ml的情况 出血1000m 本研究三组方法主要用于具有

13、出血高危因素的产妇，结果总出血量及各治疗组在不同高危组对象的出血量均显示，欣母沛催产素止血效果理想，其次为欣母沛组。因此，欣母沛作为强有力的宫缩剂，用于常规宫缩剂后的止血药，效果肯定，可明显降低出血量。 对于高危因素的孕妇可用以预防出血。31产后出血PPH的处置 本研究三组方法主要用于具有出血高危因素的产妇，结果总欣母沛的安全性 前列腺素常见的副反应为低热、恶心、腹泻、血压升高、哮喘等。本研究中三组的副反应率分别为4.6%,9.9%和7.2%，后两组以呕吐为常见，均短时间好转，不需特殊治疗，无哮喘及其它严重并发症发生，因此安全性可肯定。 32产后出血PPH的处置欣母沛的安全性32产后出血PPH

14、的处置宫缩乏力的手术干预： 用于子宫收缩剂失败33产后出血PPH的处置宫缩乏力的手术干预： 用于保守措施 Tamponade技术 填塞 Foley管 Sengstaken-Blakemore管 （森斯塔肯布莱克莫尔） S0S Bakri填充气囊 抗休克衣34产后出血PPH的处置保守措施 34产后出血PPH的处置外科干预 技术注意事项刮宫 子宫动脉结扎 双侧；同时应结扎子宫卵巢血管 多点缝合B-Lynch髂内动脉结扎 较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富的医师操作 动脉栓塞子宫切除35产后出血PPH的处置外科干预 技术注意事项刮宫 子宫动脉结扎 双侧；同时应结扎子FIGO/ICM子宫乏力PPH行动规范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH: 呼救A: 评估（生命体征，出血量）和复苏E: 寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolus syntocinon）及血源M: 按摩子宫O: 注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）S: 转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫T: Tamponade气球，子宫填塞A: 予以压迫缝合S: 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I: 介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S: 次