从临床研究看常见高血压病人的治疗策略培训课件

1、从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略IHDIschemic Heart DiseaseProspective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.收缩压舒张压Usual Diastolic BP (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210809010011070IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95%

2、CI)Usual Systolic BP (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略2IHDIschemic Heart DiseasePros降压治疗的绝对收益* （降幅 10/5 mmHg 与 20/10 mmHg 的比较） 危险分层绝对危险(10年CVD危险)绝对收益(每治疗1000人年预防CVD事件) 10/5 mmHg20/10 mmH

3、g低危 15% 5 10 17 从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略3降压治疗的绝对收益* （降幅 10/5 mmHg 与 2Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationBPLTTC协作研究Second cycle of overview analyses（2003）InstituteforInternationalHealth从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略4Blood Pressure Lowering Treatm代表广泛患病人群样本量：162,341 人平均年龄 65 岁，男性占 52 平均随访 2-8

4、年随访 700000 人年权威公正得到WHO-ISH的支持，澳大利亚官方资助BPLTTC协作研究:前瞻性荟萃分析从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略5代表广泛患病人群样本量：162,341 人BPLTTC协作研0.51.02.0相对危险 RR (95% CI)BP差异(mm Hg)主要心血管事件心血管死亡率总死亡率 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11)2/0 ACEI vs D/BB 1.00 (0.95, 1.05)2/0 ACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB 1.05

5、(0.97, 1.13)1/0 CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04)1/0 CA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03)1/1 ACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13)1/1 ACEI vs CA 1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.BP-Lowering Treatment Trialists Collaboration 不同活性治疗药物的比较 有利

6、于前者 有利于后者从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略60.51.02.0相对危险 RR (95% CI)BP差异 降压治疗的收益主要来自降压本身高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险降压治疗的收益主要来自降压本身从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略7 降压治疗的收益主要来自降压本身高血压治疗的主要目的是最大 目前高血压治疗中的新问题及思考1、选择降压药物时，是将降压能力还是将降压外作用做为选择标准？2、降压达标应该多早？数天、数周还是数月？3、大多数高血压病人需要联合用药，何种联合用药方案更有利于血压降低及减少终点事件？从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略8

7、 目前高血压治疗中的新问题及思考1、选择降压药物时，是将降压最新高血压临床研究带来的启示VALUEASCOT-BPLAASCOT-LLA从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略9最新高血压临床研究带来的启示VALUE从最新临床研究看常见高VALUE: 头对头研究设计选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平组V

8、160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on缬沙坦组筛选随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略10VALUE: 头对头研究设计Month0.5 0Julius S et al. Lancet. June 2

9、004;363.缬沙坦 (N= 7649)氨氯地平 (N = 7596)135140145150155mmHg月(或终末随访)治疗组随时间变化的坐位收缩压Baseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066月5.0缬沙坦与氨氯地平SBP的差异1.0(或终末随访)VALUE: 氨氯地平早期和持久的血压控制能力明显优于ARB从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略11Julius S et al. Lancet. June 2有利于缬沙坦有利于氨氯地平危险比缬沙坦/氨氯地平主要心脏终点心脏病发病心脏病

10、死亡全部心梗全部充血性心衰全部脑卒中所有原因所致死亡新发糖尿病0.512整体研究预先设定终点的分析Julius S et al. Lancet. June 2004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略12有利于缬沙坦有利于氨氯地平危险比主要心脏终点0.512整体研VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析致死/非致死性心脏事件致死/非致死脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.缬沙坦组患者氨氯地平组患者Hazard Ratio 95% CI0.40.60.81.01.2血压达标患者*(n = 5253)血压未达标患者(

11、n = 2396)*0.40.60.81.01.2血压达标患者*(n = 5502)血压未达标患者(n = 2094)Hazard Ratio 95% CI*0.76 (0.660.88)0.60 (0.480.74)0.79 (0.690.91)0.83 (0.661.03)0.62 (0.500.77)Odds Ratio0.73 (0.630.85)0.50 (0.390.64)0.79 (0.690.92)0.91 (0.711.17)0.64 (0.520.79)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.从最新临床研究看常见高

12、血压病人的治疗策略13VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析致死/非致死性VALUE: 根据1个月内降压效应的结果分析致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n = 9336)非早期降压有效患者(n = 5663)Odds Ratio 95% CI*Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month.*P 0.05; P 0.01.Pooled Treatme

13、nt Groups*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略14VALUE: 根据1个月内降压效应的结果分析致死/非致死性心VALUE: 早期血压控制带来更多的心血管获益时间段(月)整个研究36482436122461203研究结束有利于氨氯地平1.02.00.5主要终点 风险比 和 95% 可信度区间两组SBP差异mmHg1.41.61.82.0

14、3.81.72.2362.3有利于缬沙坦4.0Julius S et al. Lancet. June 2004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略15VALUE: 早期血压控制带来更多的心血管获益时间段(月)整VALUE: 结论高危高血压患者及早积极控制血压达标至关重要Julius S et al. Lancet. June 2004;363.“这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现（数周，而非数月），至少对于高危高血压患者应如此。” Julius, VALUE研究小组从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略16VALUE: 结论高危高血压患者及早积极控制血压

15、达标至关重要Syst-Eur随访期延长研究也证明了早期降压达标有更多的长远获益16 Dec198831 Jan199014 Feb199731 Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDED FOLLOW-UP*OPEN FUOPEN FUnon-supervisedsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboactive* Follow-up visits at 3-month (first year) or 6-mon

16、th intervals.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略17Syst-Eur随访期延长研究也证明了16 Dec31 JaSyst-Eur结果：SBPn =n =229723981600168810861123732783497527Years since randomisation012341691182516601789153316801445156013361441Years of extended follow-up01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1Placebo Acti

17、veActive ActiveDouble-blind trialFollow-up Study从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略18Syst-Eur结果：SBPn =2297160010867Syst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中864208642030%Strokes per 100 patientsTotal follow-upMedian FU: 6 yearsDouble-blind trialMedian FU: 2 years01234Years since randomisationPlaceboActivePlacebo ActiveActive Activep=0

18、.00242%024681357p=0.006* N = 4695从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略19Syst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中864208642小结降压药物的降压能力应该做为选择降压药物的主要标准长期持久控制血压早期控制血压长效CCB氨氯地平早期及持久控制血压能力优于ARB缬沙坦从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略20小结降压药物的降压能力应该做为选择降压药物的主要标准从最新临如何提高降压达标能力？降压达标是关键，一种药仅使3060患者达标2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要联合用药Chin J hyper vol 12 No.6 487-48

19、92004年中国高血压防治指南从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略21如何提高降压达标能力？降压达标是关键，一种药仅使3060利尿剂b-阻滞剂 ARB a-阻滞剂钙拮抗剂ACEI合理的降压联合治疗方案但何种联合方案最佳？国内外的指南都没有明确从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略22利尿剂b-阻滞剂 ARB a-阻滞剂钙拮抗剂ACEI合理的降从临床研究看常见高血压病人的治疗策略培训课件ASCOT研究设计氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 苄氟噻嗪19,257 名高血压患者PROBE 设计ASCOT-BPLA研究者主导, 国际多中心参与随机、对照研究安慰剂阿托伐他汀 10 mg双盲ASCOT-LL

20、A10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略24ASCOT研究设计氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 19治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactonea

21、ddDahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略25治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg氨氯地平 ASCOT-BPLA：氨氯地平为基础的降压方案早期和持久血压控制优于对照组mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4平均血压差异 1.9Last visit平均血压差异 2.7SBPDBP163.9164.1

22、94.894.5Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略26ASCOT-BPLA：氨氯地平为基础的降压方案早期和持久血压所有终点总结The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information氨氯地平 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点 非致死性MI(包括症状MI)+致死性冠心病 次要终点非致死性MI(除外无症状MI)+ 致死性冠

23、心病总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作总死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭 3级终点 无症状MI不稳定心绞痛慢性稳定心绞痛外周动脉疾病威胁生命的心律失常 新发糖尿病新发肾功能损伤事后分析 主要终点+冠心病血管重建治疗 心血管病死亡+心肌梗死+脑卒中2.00Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (

24、0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略27所有终点总结The area of the blue squ0.600.700.800.901.001.50The area o

25、f the black square is proportional to the amount of statistical information氨氯地平 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好 p value0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.00560.00010.00190.00010.00010.00550.00150.000260 years)年轻人 (60 years)女性男性左室肥厚（根据ECG or ECHO）无左室肥厚（根据ECG or ECHO）原先有血管病变原先无血管病变肾功能不全无肾

26、功能不全有代谢综合症无代谢综合症所有病人亚组人群全部心血管事件和操作Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略280.600.700.800.901.001.50The arASCOT的主要亮点ASCOT是冠心病一级预防的研究，针对临床常见高血压伴心血管危险因素的病人ASCOT是第一次新型降压联合方案全面胜出传统降压方案的高血压临床研究是第一个心血管死亡率和全因死亡率出现明显差别的大型活性药物对照的临床研究15个预设终点10个明显有利于新药方案各个亚组人群结果与整体研究结果高度

27、一致从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略29ASCOT的主要亮点ASCOT是冠心病一级预防的研究，针对临国际学术界的争论Prof Jan Staessen为代表的专家认为对于高危病人血压2.7/1.9mmHg的差别足够解释ASCOT研究终点事件的差异ASCOT-BPLA的研究者Neil Poulter认为，两组之间诊所血压和其它心血管危险因素的差异只能解释约50%终点事件的差异降压外作用可能对终点事件起到一定作用从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略30国际学术界的争论Prof Jan Staessen为代表的专不同部位的血压水平有所不同主动脉肱动脉从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策

28、略31不同部位的血压水平有所不同主动脉肱动脉从最新临床研究看常见高20100Fall inSystolicPressuremmHgBBBBAAAAACEIb BlockersCaBDiur15Fall inPulsePressuremmHg1050BBBBAAAAACEIb BlockersCaBDiur*Fall in systollc blood pressure in the brachial artery (B) and aortic root (A) (second peak) and the fall in pulse pressure at the two sites with

29、the different drug classes. *P.05 compared with brachial artery values.Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123不同的药物对不同部位血压影响不同从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略3220100Fall inmmHgBBBBAAAAACEIb CAF: 肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔P=0.07125.5121.2P0.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压平均差异(AUC)=4.3mmHg时间(年)阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略33CAF: 肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉收缩压133.9氨氯ASCOT-LLA：降压基础上加用他汀有进一步获益主要终点：