儿童哮喘诊断与鉴别诊断-课件

1、儿童哮喘的诊断和鉴别诊断儿童哮喘的诊断和鉴别诊断内容提要儿童哮喘诊断标准修订历程儿童支气管哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断儿童支气管哮喘分期与分级支气管哮喘诊断存在的问题支气管哮喘鉴别诊断咳嗽变异性哮喘鉴别诊断内容提要儿童哮喘诊断标准修订历程1.儿童哮喘诊断标准修订历程1.儿童哮喘诊断标准修订历程我国儿童期哮喘诊断名称的演变： 1988年的8项评分 1992年5项评分 1998年和2003年的不评分诊断 年幼儿期哮喘诊断的历程 我国儿童期哮喘诊断名称的演变： 年幼儿期哮喘诊断的历程 评分标准：对过去出现咳喘反复发作 3 次的婴幼儿进行评分 根据表中（下页）婴幼儿喘息评分： 积分在3-5分者诊断喘

2、息性支气管炎 积分在6-8分者诊断疑似婴幼儿哮喘 积分 8分者诊断婴幼儿哮喘 婴幼儿哮喘诊断标准(计分法, 1988)评分标准：对过去出现咳喘反复发作 3 次的婴幼儿进行评分 项目 分数 说明 发作突然 1 指在起病12小时内 出现喘息症状 喘息 1 气短 2 在哭、笑，大叫时呈现间断现象 哮鸣音 2 不典型1分 眼鼻痒 1 表现反复搓眼鼻 连续打喷嚏 1 婴儿湿疹史 1 哮喘家族史 1 仅指患儿一、二级亲属 1%。肾上腺素 （每次0.01ml/kg皮下注射，经10-15分钟后* ） 哮鸣音基本消失 4 喘息症状消失 3 喘息症状减轻 2 * 临床得分在 8分者可作肾上腺素试验 婴幼儿喘息评分

3、标准 婴幼儿喘 凡年龄 3岁，喘息反复发作者计分原则： 喘息发作 3次 3分 肺部出现喘鸣音 2分 喘息症状突然发作 1分 有其他特应性病史 1分 一、二级亲属中哮喘患病史 1分 婴幼儿哮喘诊断标准(计分法，1992) 凡年龄 3岁，喘息反复发作者计分原则： 婴幼儿哮喘诊 评分原则： 总分 5分者诊断婴幼儿哮喘 喘息发作只2次或总分4分者初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎）如肺部有喘鸣音可作以下试验： 评分原则： 1 肾上腺素每次0.01ml/kg皮下注 射，15-20分钟后若喘息缓解或喘鸣 音明显减少者加2分 或以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾 化吸入后观察喘息或喘鸣音改变情况 如减少明显者可

4、加2分 1 肾上腺素每次0.01ml/kg皮下注 (1) 年龄3 岁，喘息发作3 次 (2) 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长 (3) 具有特应性体质,如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等 (4) 父母有哮喘病等过敏史 (5) 除外其他引起喘息的疾病 婴幼儿哮喘诊断标准(不计分, 1998) (1) 年龄4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性.咳嗽变异性哮喘的诊断哮喘诊断和评估的相关

5、检查肺功能检测有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV12d/周或2d/周但多次出现有2次/周有正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现3项 “部分控制”中的特征3次/年控制水平的分级控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三

6、凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则奇脉（kPa）不存在 80608060或治疗效应维持2h88,可能有紫绀呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.920.90哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说5岁以下儿童急性哮喘初始评估症状轻度重度意识改变无激惹、嗜睡或意识模糊氧饱和度（SaO2）94%90%谈话成句单字脉搏200bpm(0-3岁)180bpm(4-5岁)中心性紫绀无可有喘鸣强度变异大可能沉默肺2009GINA-5岁以下(年5月公布)动

7、态追踪5岁以下儿童急性哮喘初始评估症状轻度重度意识改变无激惹、嗜睡.支气管哮喘诊断存在的问题.支气管哮喘诊断存在的问题 诊断不足 哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（CVA）往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。 诊断不足 哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的 诊断不足 婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎，不适当地反复应用抗生素，致失去早期诊疗的机会。 诊断不足 婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气 诊断过度 并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息症状的其它疾病也

8、常被误诊为哮喘。年龄越小，致喘因素越复杂，在诊断儿童哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。 诊断过度 并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息症状的其 诊断过度原因 一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单凭家属主诉的喘息次数,而未根据既往病史记录的次数有关； 未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的关系；未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在学龄期后不再发生。 诊断过度原因 一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单凭家属主 .支气管哮喘鉴别诊断 .支气管哮喘鉴别诊断 以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病 ；喉部疾病； 支气管狭窄或软化；气道异物； 纵隔疾病；肺结核 ；毛细

9、支气管炎；心源性哮喘 ；其它尚需鉴别的疾病 。 以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病 ； 1、 咽部疾病 咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等；也会出现喘息症状；上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；与哮喘的呼气性喘鸣音不同；五官科检查等有助于诊断。 1、 咽部疾病 咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等； 2、喉部疾病 易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先天性气道畸形两大类。 炎症：急性喉炎 ；白喉 ；喉气管支气管炎； 先天性气道畸形 ：先天性喉喘鸣 ；喉蹼 ； 喉囊肿 。 2、喉部疾病 易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎急性喉炎 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状； 但其咳嗽为犬吠样；

10、同时伴有声嘶； 易致喉梗阻 。急性喉炎 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 白 喉 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状； 但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶； 易致喉梗阻； 见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，强行剥离可引起出血。 白 喉 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 喉气管支气管炎 表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状； 胸片X线示肺纹理增多、紊乱等；必要时可行直接喉镜和支气管镜检查 确诊 。 喉气管支气管炎 表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状； 先天性喉喘鸣 即喉软骨软化病；因喉部发育不良引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难；出生时或生后数天生起持续吸气性喘

11、鸣，重者吸气困难；喘鸣一般在6个月到2岁消失 。 先天性喉喘鸣 即喉软骨软化病； 喉 蹼 可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状； 需行喉镜协助诊断。 喉 蹼 喉乳头状瘤 人乳头状瘤病毒（HPV）所致； 诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史和HPV感染的相关实验室检查等。 喉乳头状瘤 3、支气管狭窄或软化 多为先天性， 常见生后即出现症状， 持续存在，每于感冒后加重， 喘鸣音为双相性， 螺旋CT 三维重建、纤支镜有助诊断。 3、支气管狭窄或软化 多为先天性，气管支气管狭窄导致反复喘息病例1：患儿，男，8月，住院号226590，生后反复喘息，多次住院治疗。体检：两肺闻及吸呼双向哮鸣音。胸片：两肺纹理增

12、多、增粗，未见实质性病灶，气管、纵隔向右侧移位（图1）。CT：主气管上端可见一独立的段支气管开口(结合3D示：右上胸腔内可见一独立的肺叶)，主支气管及左、右段支气管局部均可见狭窄征象（图2）。气管支气管狭窄导致反复喘息病例1：患儿，男，8月，住院号22 图1 图2 图1 图24、气道异物 好发于幼儿及学龄前期；有吸入异物史；呛咳可有可无，并可出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻；但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难、吸气性喘鸣为主；哮喘则表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。 （下页续）4、气道异物 好发于幼儿及学龄前期； 4、气道异物异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它

13、体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音； 哮喘病体征表现为双侧明显不同。异物患儿既往无喘息反复发作病史；提倡呼气相胸部X线摄片检查，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查，不但可明确诊断，还可取出异物。 4、气道异物异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧支气管异物误诊为哮喘病例2：患儿男，3岁，住院号41646。因“反复咳嗽、喘息3月”门诊拟“支气管哮喘”予普米克气雾剂、沙丁胺醇气雾剂吸入，地塞米松静点等治疗无好转而入院。既往有喘息史，外婆有哮喘史，否认异物吸入。入院体检：呼吸平稳，闻及吸呼双向哮鸣音。门诊胸片示两肺透亮度增

14、高，右侧稍明显。支气管异物误诊为哮喘病例2：患儿男，3岁，住院号41646。CT示右肺气肿，纵隔向左移（图3） 。CT三维重建示：右主支气管软组织影（图4）。胸透示：纵隔摆动。气管镜示：右主支气管内见花生米。最后诊断：右主支气管异物。CT示右肺气肿，纵隔向左移（图3） 。 图3 图4 图3 5、纵隔疾病 恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大现象）等；可出现喘息症状，可闻及双相哮鸣音；胸片、胸部CT有助于临床诊断。 5、纵隔疾病 恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸纵隔占位导致喘息病例3：患儿男，10月，住院号2134627，因反复咳嗽、喘息1月入院。入院体

15、检：右侧呼吸音略低，两肺可及哮鸣音。心音最响亮点在胸骨左缘。胸片：右位心，漏斗胸，纵隔增宽（图5、6）。CT:纵隔占位性病变，左侧局部透亮度增高（图7）。胸外手术证实：纵隔囊肿。纵隔占位导致喘息病例3：患儿男，10月，住院号2134627 图5 图6 图5 图6 图7 图7 6、肺结核 肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和 侵入支气管壁导致部分或完全阻塞；出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、呼吸困难； 常伴有疲乏、低热、盗汗，体重减轻；结核菌素试验常阳性，血沉常升高；胸片显示肺门结节性致密阴影，周围可见浸润；部分病人痰检可检到结核菌。 6、肺结核 肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和气管支气管结核

16、误诊为哮喘病例4：患儿女，8岁，住院号2110399。因“反复咳嗽、喘息伴间断发热1月”入院。1岁时曾患毛细支气管炎，有皮肤过敏史。当地胸片示两肺纹理粗多，未见实质病灶，予考虑哮喘可能予激素治疗无效。入院体检：消瘦，未见卡疤，两肺可及哮鸣音，以左侧明显。气管支气管结核误诊为哮喘病例4：患儿女，8岁，住院号2110CT示两上肺及左下叶背段感染（图8、9）。纤支镜：左主支气管黏膜粗糙，左下叶及左上叶尖后段见脓性分泌物，左上后壁见肉芽增生。刷检抗酸杆菌（）。ESR 63mm/1h；PPD 13*18mm。最后诊断：支气管内膜结核。CT示两上肺及左下叶背段感染（图8、9）。 图8 图9 图8 图9 7

17、、毛细支气管炎 以喘息和呼吸困难为特征； 肺部体征、胸片变化与哮喘相似；但多见于1岁内婴儿，好发于6个月婴儿；冬春季发病较多，起病较缓;支气管扩张剂无显著疗效;多为首次喘息发作; 若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次发作。 7、毛细支气管炎 以喘息和呼吸困难为特征； 8、心源性哮喘 儿童心源性哮喘相对少见；常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜 弹力纤维增生症患儿；本病发作季节性不强，劳动后诱发；平喘药效果差； 心电图、心脏超声检查可发现心率失常 和心脏增大等。 8、心源性哮喘 儿童心源性哮喘相对少见； 9、其它尚需鉴别的疾病 囊性纤维性变；肺嗜

18、酸细胞浸润症；气管环状血管压迫；气管食管瘘；原发性纤毛运动障碍综合症；原合性免疫缺陷；变态性支气管肺曲菌病；肉芽肿性肺部疾病 。 9、其它尚需鉴别的疾病 囊性纤维性变；.咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断 咳嗽变异性哮喘（CVA）患儿咳嗽是其主要症状，喘息不存在或未闻及。应与下列疾病进行鉴别 。.咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断 1、支气管炎 儿童咳嗽的主要原因；以学龄期前、后的儿童为主；咳嗽一般在10天左右停止；多为病毒感染引起，亦可为原发或继发细菌感染；与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮鸣音，抗感染治疗有效。 1、支气管炎 儿童咳嗽的主要原因；2、鼻炎、鼻窦炎 小儿慢性咳嗽常见原因之一；诊断依靠局部专科检查

19、、副鼻窦X片 或CT片检查。2、鼻炎、鼻窦炎 小儿慢性咳嗽常见原因之一；3、上气道咳嗽综合征(UACS)目前以上气道咳嗽综合征(UACS)这一名称来取代以前使用的鼻后滴流综合征(PNDS)； 诊断主要取决于患者所描述的症状和感觉；其诊断最好综合多项指标，包括症状、体征和X线征象以及最后针对性治疗的效果。 3、上气道咳嗽综合征(UACS)目前以上气道咳嗽综合征(UA4、胃食道反流（GRE） 多数婴儿进食后发生反流，食管粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息；胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道测压等方法明确诊断；使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。4、胃食道反流（GRE） 多数婴儿进食后发生反流，食管粘膜有