医疗管理制度

1、PAGE PAGE 274第一章 医疗管理制度核心制度YL-1 首诊医师负责制度首诊医师负责制是医疗工作的一项基本制度，具体内容包括：1、门诊首诊医师负责制度：（1）各科室派往门诊值班的医师必须是执业医师或执业助理医师。门诊值班医师接诊患者后必须认真履行岗位职责，仔细询问病史，详细查体，按规定书写门诊病历，待检验结果归档后做出初步诊断，制定治疗方案，并告知患者注意事项、随诊时间及随诊方式，必要时记录在门诊病历中。（2）对急危重症患者应亲自陪同或安排专人负责将患者送往病房或急诊室，并与接诊医师交接班，写好交接班记录。如需转诊立即联系上级医院及转诊车辆给予转诊。（3）对需住院患者要核对其姓名，问清

2、参加何种形式的保险，并在入院证上注明。向患者及家属讲明住院的必要性，如患者拒绝住院治疗应在病历中注明。需要住院患者，门诊首诊医师应联系住院床位，并告知患者办理住院手续的步骤。（4）首诊医师询问病史、查体、完善门诊病历后，若发现需要会诊，应联系相关专业医师会诊，如果会诊医师写明处理意见后，仍有不能解决的问题，与门诊部联系，由多学科综合门诊医师处理。 2、住院首诊医师负责制度：（1）首次接诊患者的医师为首诊医师。如为夜间值班，值班医师必须于次日向其主管医师交班，并写好交接班记录，主管医师为今后患者的首诊医师。（2）首诊医师应对患者病情作出初步评估，向患者及家属交代病情、初步诊断、初步诊疗计划，签署

3、入院知情同意书。向患者介绍治疗组其他医师，由治疗组共同负责患者住院期间的诊疗工作。 3、急诊首诊医师负责制度：（1）急诊护士分诊后，接诊医师即为首诊医师。（2）首诊医师应按急诊诊疗常规积极救治患者，并及时书写急诊病历。（3）对危重症或病情复杂患者，在积极抢救的同时，及时向上级医师汇报。若涉及多学科疾病，应立即请相关专业医师会诊。（4）患者病情稳定后，首诊医师根据患者病情确定进一步的治疗方案。对需要住院的患者应负责联系床位，亲自或委托其他医师、护理人员送往病房；如患者拒绝住院，应在病历中注明，并要求患者或家属签字。（5）对留观患者负责观察病情变化，并书写病程记录。对离院患者要认真交待病情，讲明后

4、续治疗、随诊时间及方式，并做好记录。YL-2 三级医师查房制度1、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对分管患者每日至少查房2次。2、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师、科主任检查患者。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、主任（副主任）医师或主治医师可

5、根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房程序（1）进出病房顺序：按科主任、主任（副主任）医师、主管医师、其他医师（职称由高到低）、实习医师的顺序进出病房。（2）站位：查房的科主任（主任/副主任医师或主治医师）站立于患者的右侧；主管医师与查房医师相对而立（站于患者的左侧）；其他医师按职称顺序站立于主管医师一则或站立于患者床尾。（3）听取病历汇报：主管医师向查房医师汇报病史、查体及其诊断治疗等内容。（4）检查患者：查房的科主任（主任/副主任医师或主治医师）根据汇报情况和病情，询问病史，作必要的查体，纠正下级医师在病史、查体中存在的问题。（5）提问与讨论：在查房过程中，查房的科主

6、任（主任/副主任医师或主治医师）要善于提问一些基本理论、基本知识和基本操作的问题。提问可以穿插于病历汇报、查体、讨论分析等查房的整个过程中。（6）病情分析：分析的重点内容放在结合患者特点，运用国内外新进展、新观点，分析患者的发病原因、发病机理、诊断与鉴别诊断、制定具体的治疗措施等。特别要解释该患者所出现的异常症状和体征。分析时也可以围绕几个问题进行提问，由实习医师、主管医师等依次回答。注意遵守保护性医疗制度和患者医疗信息保密制度。（7）记录：主管医师准确记录科主任（主任/副主任医师或主治医师）查房内容，尤其是病情分析、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方案等。经查房医师审阅后签名确认，各级

7、医师对上级医师查房指示要认真执行并及时反馈。5、查房内容（1）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者，同

8、时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。YL-3 会诊制度会诊制度包括院内会诊制度、外请医师会诊制度、医师外出会诊制度。1、院内会诊制度（l）院内会诊的程序1）经治医师提出，上级医师同意。2）有医疗纠纷先兆病例、诊断不明或疑难复杂病例需多个科室共同会诊时由科室主任报医务科，医务科组织相关专业人员会诊。（2）对申请会诊科室的要求1）经治医师通过电子病历会诊系统把会诊通知单发往被邀会诊科室，并在登记本上签字，急诊会诊可电话通知，并做好电话记

9、录。2）填写会诊记录，写明会诊的理由、目的、要求及病情摘要。3）主管医师陪同会诊，向会诊医师介绍病情。4）专科会诊的患者由申请科室工作人员携带病历陪同患者到专科检查。严禁患者自行携带病历或会诊通知单到相关科室会诊。严禁让住院患者再挂号到门诊就诊。（3）被邀会诊科室要求l）安排主治及以上医师负责会诊。2）急症会诊必须在接到会诊通知后10分钟内到位，一般会诊不超过24小时。3）会诊记录重点书写补充病史、查体的内容、诊断及处理意见。（4）应遵循的原则1）会诊意见由提出申请的科室主管医师负责实施并向患者解释病情。2）医务科组织的院内会诊，由医务科及会诊科室主任负责解释病情。3）未及时请会诊引发的医疗纠

10、纷由患者所在科室和主管医师负责，会诊医师违反会诊规定由会诊医师及所在科室负责。2、外请医师会诊制度（1）外请医师会诊的程序1）申请会诊的科室主管医师应向患者或家属讲明外请会诊的必要性，并把会诊的相关事项告知患者，征得患者的同意后，再请会诊。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人的同意。患者或家属要求会诊，应征得科主任同意后方可办理相关手续。2）申请会诊科室应提出书面邀请，内容包括会诊患者病历摘要、拟请医师专业及技术职称，会诊目的、理由、时间、费用等情况，并由科主任签字，交医务科审查同意并加盖医务科公章，用信函或传真方式告知被邀医师所在单位。3）急症、节假日期间及特殊情况外请会

11、诊，应向院总值班或医务科主任（副主任）汇报，并在会诊结束后补办手续上交医务科。（2）被邀医疗机构的条件1）被邀医疗机构为我院上级医院。2）被邀医疗机构符合本单位诊疗科目，具有相应资质。3）邀请医师协助我院开展新技术、新业务必须事先经医务科组织论证后批准。4）省级卫生行政部门规定的其他情形。 （3）下列情况不提出会诊邀请1）会诊邀请超出我院诊疗科目或我院不具备相应资质。2）我院技术力量、设备、设施不能为患者提供必要的医疗安全保障。3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围。4）违背省级卫生行政部门规定的其他情形。（4）外请医师会诊应遵循的原则1）主管医师详细汇报病历，上级医师补充汇报。2）陪同会诊医师详

12、细询问患者病史、查体。3）对会诊医师意见有疑义时，应向会诊医师当面提出，协商解决。4）重要或特殊患者会诊、有医疗纠纷先兆患者会诊及开展新技术新业务会诊时，需医务科人员参加。5）会诊记录、手术记录应有外请会诊医师签字。6）会诊结束后，应将会诊回执交给外请会诊医师。7）违反本规定私自外请会诊，按医院相关规定处罚，由此造成的医疗纠纷，由邀请科室负责。3、医师外出会诊制度 （1）邀请我院医师外出会诊的程序1）邀请方提出书面邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。2）急症、节假日期间及特殊情况的会诊，需电话向院总值班或医务

13、科主任（副主任）汇报，并在会诊结束后由会诊医师到医务科补办手续。3）外出会诊医师应在得到医务科许可后，才能参加外出会诊。（2）邀请会诊医疗机构的条件1）邀请会诊医疗机构符合本单位诊疗科目、具有相应资质。2）遨请会诊医疗机构技术力量、设备、设施能为会诊提供必要的医疗安全保障。3）省级卫生行政部门规定的其他情形。（3）我院在下列情况下不派出医师外出会诊1）会诊超出我院诊疗科目或不具备相应资质。2）会诊邀请超出我院执业范围。3）邀请会诊医疗机构不具备相应医疗救治条件。4）省级卫生行政部门规定的其他情形。5）影响本单位正常业务工作和医疗安全，一般不派出会诊，特殊情况下，须经院领导批准。（4）外出会诊医

14、师应遵循的原则1）会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊察患者，并按规定书写医疗文书。2）我院医务人员外出会诊必须严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，并向邀请方讲明会诊意见为参考意见，是否执行会诊意见决定权在邀请方。3）对于手术或侵袭性操作，仅提出指导性原则供对方参考；须协助手术或侵袭性操作必须符合本人的执业范围，审核诊断、诊断依据、手术适应症、手术禁忌症等是否正确，手术协议、麻醉协议书内容是否完善，并审核术后记录是否准确；审核该医疗机构是否具备该项手术的条件。4）被邀请会诊的医师如发现会诊内容与其本人执业范围不符或邀请机构不具备相应资质，应及时告知邀请机构并终止会诊。5）

15、会诊医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和患者安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。6）会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。会诊医师应当在返回本院后2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。7）未经医院主管部门批准，擅自外出会诊，记入医师考核档案，并给予行政或纪律处分；造成的不良后果个人自负，违反法律者将依法追究其刑事责任。8）医师外出会诊若违反执业医师法的有关规定，按照执业医师法有关规定处理。YL-4 分级护理制度1、护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护

16、理和三级护理四个护理级别。2、分级方法（1）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（2）根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。（3）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（4）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。3、护士实施的护理工作，包括： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化； （2）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； （3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （4）提供康复和健康指导。 4、分级护理原则 （1）特级护理 ：1）符合以下情况之一，可确定为特级护理：a. 维持生命，实施抢救性治疗的

17、重症监护患者；b. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c. 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2）护理包括以下要点：a. 严密观察患者病情变化,监测生命体征；b. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c. 根据医嘱，准确测量和记录出入量；d. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e. 保持患者舒适和功能体位；f. 实施床旁交接班。（2）一级护理1）符合以下情况之一，可确定为一级护理：a. 病情趋向稳定的重症患者；b. 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

18、d. 自理能力重度依赖的患者。2）护理包括以下要点：a. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；b. 根据患者病情，测量生命体征；c. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e. 对患者提供相关的健康指导。（3）二级护理1）符合以下情况之一，可确定为二级护理：a. 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b. 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c. 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2）护理包括以下要点：a. 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化

19、；b. 根据患者病情，测量生命体征；c. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；e. 提供护理相关的健康指导。（4）三级护理1）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2）护理包括以下要点：a. 每 3小时巡视患者，观察患者病情变化；b. 根据患者病情，测量生命体征；c. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d. 提供护理相关的健康指导。YL-5 医师值班、交接班制度1、值班制度（1）各科室必须实行24小时值班制。原则上由住院医师担任值班，主治医师担任一线听班，副主任医师及以上人员担任二线听班。遇有疑难问题时逐级汇报

20、。各科室根据实际情况安排值班人员。实习医师、试用期人员及进修医师不可单独值班。（2）值班医师必须准时上班，坚守岗位，不得擅离职守，不得随意调班，确有特殊情况时，需经总住院医师或科主任批准后方可调换。（3）因工作需要离开科室时，需要通知其他值班医师，杜绝空岗；夜班医师需通知值班护士，说明去向及联系方式，时间较长时，通知一线或二线听班医师协助值班。（4）上班期间严格履行岗位职责。按时查房，巡视病房，查房实行三级医师查房制度，工作实行三级医师查房负责制，按规定及时书写医疗文书。（5）值班医师不能“一岗双责”（如既值班又坐门诊、做手术等）。在急诊手术、抢救患者等人员不足时，应由一线或二线听班医师及时补

21、位。（6）对于急危重症患者，必须做好床旁交接班。值班医师应将极为重症患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行交接班签字，并注明日期和时间。（7）上班期间衣着整洁，佩戴胸牌，禁止大声喧哗，保持办公室内卫生整洁。（8）按规定做好交接班工作。2、交班制度（1）以科室或专业组为单位进行交班 ，交班前必须巡视病房，了解病情。（2）交班形式有三种，一是书面交班，二是床旁交班，三是口头交班。三种形式应同时使用，避免只用一种形式交班。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。（3）交班重点是危重患者、术后患者、新入院患者及有纠纷隐患的患

22、者。接班人员未到达或未掌握病情，或遇到重大抢救、突发事件时，交班者不能下班。（4）交班时，值班医师报告值班期间患者病情及处理情况，并向经治医师交待危重患者情况及尚待处理的工作。3、接班制度（1）值班医师应提前30分钟到岗，完成交接班工作、完善交接班记录，急危重症患者必须进行床旁交接。（2）值班医师接班后应巡视病房，掌握科室患者的基本情况。（3）患者病情发生变化，应及时处理；遇到疑难问题时与患者的主管医师沟通，或请示听班医师。（4）急症会诊，应告诉值班护士去向，速去速归，复杂会诊应请听班医师协助值班。急症手术时必须请听班医师协助值班。（5）对新入院患者至少完成首次病程记录，对死亡病例须完成抢救记

23、录、死亡记录；对病情变化采取的治疗措施随时记录。（6）按交班要求，做好夜班与白班交班工作。YL-6 疑难病例讨论制度1、讨论范畴：入院5-7天不能确诊的病例；重大疑难手术；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；呼吸、循环、消化、中枢神经系统等重要脏器之一功能衰竭者；急性肾功能障碍；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；住院期间对疗效有争议以及其它需要讨论的病例等。2、危重患者下达病危病重通知书后应在24小时内组织病例讨论。3、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以多科室联合进行。科室定期举行疑难病例讨论，由科主任或具有副主任医

24、师及以上专业技术任职资格的医师主持，相关医护人员参加。需多科室参加的疑难危重病例讨论，由科主任提出，报医务科同意后组织讨论。4、科室进行疑难危重病例讨论前，主管医师应全面收集与患者病情相关的资料，必要时提前交给参加讨论人员。讨论时由主管医师介绍病情及诊疗经过，主治医师提出本次讨论的主要目的、疑点难点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对病例特点进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论及专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议，最后由主持人进行总结，明确诊断，确定进一步诊疗方案。住院医师负责记录每位发言人的具体发言内容，主持人对讨论记录进行审阅、修改并签字。5、院级疑难危重病例讨

25、论由科主任向医务科提出书面申请。医务科根据具体情况通知相关科室人员按时参加病例讨论，参加人员一般应具有副主任医师及以上专业技术任职资格，必要时报请分管副院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。6、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加讨论人员的姓名及专业技术职称、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。住院医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。YL-7

26、急危重患者抢救制度1、危重患者病情加重，或患者突发病情变化时，必须立即组织人员进行抢救。2、抢救工作一般由科室主任副主任）主持，主任不在场时，由在场的专业技术职称最高的医师主持，并及时通知听班人员或科主任。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时通知相关科室，并报医务科或院总值班。3、参加危重患者抢救的医护人员要无条件服从主持抢救者的安排，密切合作，各负其责。有益的建议和意见要向主持者汇报，主持抢救者同意后方可执行。4、口头医嘱必须复述一遍，确认无误后执行，并保留用过的空安瓿，安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。抢救完毕，医师要即刻补记医嘱并签名，补记医嘱的时间为执行医嘱的实际时间。 抢救记

27、录要及时书写，因抢救工作不能随时记录的，于抢救结束后6小时内据实补记。5、主管医师应适时与患者家属进行沟通，告知病情及抢救情况.并书面签字。6、对急危重症患者实行“先抢救、后付费”。7、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。YL-8 术前讨论制度1、术前讨论的范围除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2、术前讨论的内容：（1）患者术前评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、手术指征、有无禁忌症、手术时机、手术不利因素、手术方案及替代方案、

28、术中及术后可能出现的意外及防范措施。（5）明确是否需要分次完成手术。（6）术后处理及术后护理应注意的事项及护理要求。 3、术前讨论的要求（1）术前讨论由科主任或副主任医师及以上职称人员主持，记录者要记录每位参加者的姓名、专业技术职称、发言内容及讨论日期，记录者要签名，最后主持人审阅后签名以示负责。（2）术前讨论可请病理科、麻醉科等相关科室人员及科室护士长、有关护理人员参加，特殊情况医务科派人员参加。（3）术前讨论要全面、具体，应在下达手术通知书前72小时内完成。（4）重点讨论术中可能出现的意外情况及应对措施、术中可能临时改变的手术方案等。（5）术前讨论记录的格式按山东省病历书写基本规范（201

29、0年版）的要求书写。（6）新开展的手术报医务科批准后方可实施。（7）术前讨论结束后，由手术医师与患者家属进行术前谈话，时间不少于15分钟并签署手术知情同意书。YL-9 死亡病例讨论制度 1、为规范死亡病例讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，制定本制度。 2、所有死亡病例，均应在患者死亡后1周内进行讨论。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等病例应在死亡后24小时内进行讨论。进行尸检的病例，应在收到病理报告后1周内进行讨论。 3、死亡病例讨论由科主任主持，科室全体医疗人员及护士长参加，必要时由医务科组织其他相关专业医师参加。对医务科组织过疑难危重讨论的病例，若患者死

30、亡应报医务科，由医务科在1周内组织有关专家讨论。 4、死亡病例讨论由主管医师汇报病历，讨论内容包括：诊断是否正确，死亡原因分析，处理是否适时和及时，应吸取的经验教训和改进措施等，最后由主持者归纳总结。YL-10 查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、床号两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对

31、正确的患者实施正确的治疗。 1. 医嘱查对 （1）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。 （2）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后方可执行。（3）医嘱录入后应立即核对；每班护士对当班及上一班医嘱要进行查对；每周护士长参加大查对医嘱 1-2 次。重整医嘱后需经 2 人查对后，方可执行。（4）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（5）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。 （6）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿

32、，抢救完毕，医师要即刻补记医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。 2. 服药、注射、处置查对 （1）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。 （2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 （3）给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。 （4）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 （5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，经查无误并向

33、患者解释后方可执行，必要时与医师联系。 3. 输血查对 （1）血样采集查对 a. 采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。 b. 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者腕带、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断，采集者签名。 c. 抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单。 d. 医务人员将血样标本送至检验科或输血科（血库），并与检验科或输血科（血库）工作人员当面共同核对患者相关信息。 （2）发血取血查对 a. 血型鉴定和交叉配血试验，检验科或输血科（血库）工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 b.

34、发血时，检验科或输血科（血库）工作人员与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本于26保存至少7天，以备必要时查对。 c. 遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。 d. 血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者姓名（或条形码）、血型、血液品种、血量，采血日期、

35、有效期及时间，血袋（或条形码），储存条件。确认无误后注明取血时间并签名。 （3）输血查对 a. 输血前护士对患者资料、临床发血单（血液成分、血型、交叉配血试验结果、输血量）、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观质量进行再次核对，确认无溶血、凝血块，无变质后方可备输。b. 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血报告单）共同到患者床旁核对腕带确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号，血袋、血型、血液成分、血量、交叉配血结果等，无误后签名、输血，操作后再次核对。 c. 输血后，再次核对输血信息，医护人员将输血记录单、临床发血单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。血袋按感染性医疗垃圾

36、处理。4. 饮食查对 （1）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。 （2）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。 （3）开饭时在患者床前再次查对。 （4）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。 5. 手术查对（含介入或有创操作） （1）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标识、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。（2）手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。 （3）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使

37、用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。 （4）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、棉球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。 （5）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。 （6）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表

38、上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。 （7）用药与输血应按要求进行查对。 （8）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 6. 供应室查对 （1）收器械时，查对数量、质量及清洁处理情况。 （2）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度，合格后方可包装。 （3）放器械包时，查对科室、品名、灭菌日期。 （4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（5）定期查对各种物品的基数，及时补充，保证供应。7. 药剂科查对（1）

39、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。8. 检验科及实验室查对（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对

40、科别、病区、有无审核人员审核。9. 病理科查对（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（2）制片时，查对标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科室、病区、姓名。10. 影像科及核医学科查对（1）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（4）发报告时，查对科别、病区、姓名。11. 特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2

41、）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病区、姓名。12. 在查对时至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、住院号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。13. 其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。14. 如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。YL-11 手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术患者均应配戴标示

42、有患者身份识别信息的腕带以便核查。 3、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按手术安全核查表依次核对记录。 （2）手术开始前 ：由手术医师主持，三方共同核查并记录。（3）患者离开手术室前 ：由手术护士主持，三方共同核查记录。（4）三方核查人确认后分别签名。4、每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。YL-12 手术分级管理制度为加强手术管理，明确各级医师手术权限

43、,提高手术质量，确保手术安全，预防医疗事故发生，制定本制度。1、组织管理（1）成立手术医师资格分级授权管理委员会，负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。（2）委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师，负责手术医师和麻醉医师的技术考核、外科手术评价、手术医师和麻醉医师的手术分级审定。（3）委员会办公室设在医务科，负责组织手术医师资质的审定.协调制定手术分级及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。（4）各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。2

44、、手术分级根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：（1）一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。（2）二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。（3）三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。（4）四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。微创（腔内、内镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。可参考卫生部印发的2013年版10个专业的内镜诊疗技术规范中的诊疗技术目录分级。3、手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。

45、所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（1）住院医师1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业、从事住院医师2年以内者。2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格、从事住院医师2年以上者，博士生从事临床工作1年以上。（2）主治医师1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（3）副主任医师1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以内者。2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（4）主任医师4、各级医师手术范围（1）

46、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（3）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（4）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（5）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（7）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项

47、目手术。5、手术审批程序（1）手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及不少于5例次手术）、科室意见、专家组意见、管理委员会审批意见。（2）科室评审小组意见 各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别。由科室主任签字确认。（3）医院专家组审定 结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等

48、方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。（4）审定后的手术医师资质表一式3份，由本科室、麻醉科、医务科留存。6、手术实施（1）正常手术：各级医师按照手术分级授权开展相应的手术。（2）特殊手术：须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务副院长或院长审批，由副主任医师及以上人员签发手术通知单。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1）患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2）患者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3）可能原因导致毁容或致残的。4）涉及到医疗纠纷或者司法纠纷的。5）非计划再次手术的患者6）新开

49、展的手术7）请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。（3）开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经省卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。7、手术分级管理要求（1）医院每三年调整一次手术分级标准，每两年对手术医师手术资质评价再授权。医务科定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的手术分级授权名单及时通知麻醉科。（2）科主任安排手术时应按手术医师权限安排手术人员，麻醉科监督执行，不符合手术权限资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝安排手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。

50、违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（3）职称晋升后，不能完成相应的手术，影响科室工作的医师，应外出进修学习，尽快胜任本职工作。 （4）报告制度：手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（5）特殊情况的处理1）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急

51、，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。YL-13 新技术、新项目准入制度1、新技术、新业务的分级按新技术、新业务的科学性、先进性、实用性、安全性，分为国家级、省级、市院级。（1）国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新方法。（2）省级：具有国内先进水平的新成果，在省内医学领域尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新方法。（3）市院级：具有省内先进水平，在本市或本院医学领域尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新方法。2、新技术、新业务准入的必备条件（1）新技术、新业务应符合国

52、家的相关法律、法规和规章制度。（2）新技术、新业务应具有科学性、创新性、有效性、安全性和效益性。（3）新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新项目，一律不准进入。（4）拟开展的新技术、新业务所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖该企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。3. 科室集体讨论制度 （1）新技术、新业务提出后，为保证其安全、有效地应用于临床

53、工作，在开展之前有关医师或护士应广泛查阅国内外相关著作及文献，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任或护士长进行本专业集体讨论。 （2）讨论通过的项目由项目负责人到科教科领取并按要求认真填写开展新技术、新业务准入审批表，科主任或护士长签署意见。 4. 新技术、新业务的准入程序 （1）申报：项目负责人应具有主治医师或以上专业技术职称，每年11月到12月将开展新技术、新业务准入审批表，提交科教科或护理部，同时提交风险处置预案。 （2）审批：科教科或护理部于次年第一季度组织医院科学技术委员会和医学伦理委员会对开展新技术、新业务准入审批表进行逐一审核，合格后准入实施。两次会议之间需个别申报的项目，确有

54、临床创新价值且开展条件成熟的，应先请示分管院长，必要时组织科学技术委员会中相关专业专家审核准入。（3） 可行性论证的主要内容包括新技术、新业务开发所需基本条件，国内外开展本项目的现状、水平及发展趋势，开展的内容、方法、实施年度计划，预期结果与效益，项目风险程度等。 （4）立项：已获准入的新技术、新业务的负责人，与科教科签署新技术、新业务管理目标责任书一式两份，项目纳入管理流程。5. 知情同意程序：为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行开展新技术、新业务患者（家属）知情同意制度。在开展新技术、新业务前医师应向患者或其委托人详细告知，重点是新技术、新业务给患者带来的好处和可能存在的问题

55、。患者或其委托人同意并签字后方可实施。 6. 疗效的分析评价程序 对于新技术、新业务，一经开展即应开始对该项目疗效的评价分析，不断总结经验，改进不足，使其更加完善。 （1）认真记录病历资料，随访观察疗效。 （2）定期总结病历资料，与常规操作进行比较。 （3）检索文献、查阅资料，与其他医院进行比较。 （4）写出报告或文章，在相关期刊发表。 7. 开展新技术、新业务患者安全应急办法 拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现风险或事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，要立即采取应急措施，积极救治，现场经治医师采取补救措施后仍难以处理时，要立刻向上级医师报告，若上级医

56、师仍难处理，则迅速报告科主任，同时上报医务科或分管副院长，及时帮助处理。补救措施确定后，应向患者或其委托人告知情况，征得患者或其委托人的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对出现紧急意外情况后的病情变化及采取的补救措施要及时记录，并坚守岗位，不得擅自离开，直至患者病情稳定为止。 8. 监督措施 （1）新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目须经科学技术委员会审核同意，报分管副院长批准后方可进行。 （2）医务科或护理部每半年对开展的新技术、新业务例行检查一次，项目负责人每半年向医务科或护理部书

57、面报告新技术、新业务的实施情况。 （3）当人员技术力量出现严重不足或仪器设备发生改变，可能影响到医疗技术的安全与质量时，项目负责人须以书面形式向医务科或护理部详细说明情况，医务科或护理部有权根据情况，暂时中止该项目。当条件成熟后，重新启动审核准入。（4）立项科室及负责人未对项目充分重视，工作消极不努力，致使项目进展极度缓慢，医务科或护理部有权对项目负责人提出质疑、批评、督促，超出计划规定时间2倍仍不能完成，视为项目自动终止，原则上不予再次立项。（5）新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存备案。9. 完成转化：医院每年对完成的新技术、新业务按有关规定进行评审，通过的项目，作为成熟技术

58、转入常规应用，知识产权归医院所有。10. 奖励：对评审完成的项目，按医院有关制度给予公示、加分及奖励。YL-14 “危急值”报告及处理制度为加强对临床医技科室“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告给临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，保证患者的医疗安全，杜绝患者意外发生。1、“危急值”概念“危急值”指这种结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效地干预措施或治疗，就有可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为“危急值”。“危急值”项目表见附件。2、报告及接获流程

59、：（1）检验科、放射科、心电图室、超声科等医技科室检查结果出现“危急值”时，检查人员应及时复核一次，如两次结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，应及时通知患者所就诊的门、急诊医师或临床科室，并按要求做好登记工作，记录报告时间具体到分钟。（2）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，应一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应立即重新留取标本送检进行复查。检验科必须重新向临床科室报告检查的结果。（3）接收“危急值”报告电话者仅限于本院医务人员，接收人复述“危急值”内容，并认真记录报告时间、检查结果、报告人。报告与接收均应遵循“谁报

60、告（接收），谁记录”原则。（4）护士接获“危急值”报告时，除按要求记录外，立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录时间（具体到分钟）、医师姓名。（5）临床医师接获“危急值”报告后，对患者病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，及时采取合理的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等），若为低年资医师，处理有困难时，应立即向上级医师汇报，并在处理结束后详细书写病程记录并登记在危急值接收登记本上，记录时间应具体到分钟。（6）门、急诊医师接获“危急值”报告后，应采取合理的抢救措施，保证患者的生命安全，并将治疗措施记录在门、急诊病历及危急值接收登记本中，接收“危急值”报告人员做好登