人民医院营养门诊神经内科个性化肠内营养临床应用课件

1、人民医院营养门诊神经内科个性化肠内营养临床应用人民医院营养门诊神经内科个性化肠内营养临床应用人民医院营养门诊神经内科个性化肠内营养临床应用什么是肠内营养制剂这东西是要经过肠道的不是输到血管里（肠外）可以含有全部所需营养不仅仅是蛋白粉那一种粉剂、混悬液、乳剂不是饭菜不算便宜营养肠内制剂2020/11/32人民医院营养门诊神经内科个性化肠内营养临床应用人民医院营养门什么是肠内营养制剂这东西是要经过肠道的不是输到血管里（肠外）可以含有全部所需营养不仅仅是蛋白粉那一种粉剂、混悬液、乳剂不是饭菜不算便宜营养肠内制剂2020/11/32什么是肠内营养制剂可以含有全营养肠内制剂2020/11/32肠内营养的

2、分类要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、维沃短 肽 类：百普素、百普力非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet):蛋白质、脂肪特殊应用膳食:瑞代，瑞能，康全力等 2020/11/33肠内营养的分类要素膳（elemental diet）2020低白蛋白血症？高脂血症？肝病？肾病？腹泻了怎么办？多？少？2020/11/34低白蛋白血症？多？少？2020/11/34特定人群特定阶段特定配方2020/11/35特定人群特定阶段特定配方2020/11/35其实肠内营养制剂不是药品是食品2020/11/3

3、6其实肠内营养制剂2020/11/36特殊医学用途配方食品为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢紊乱等人群的每日营养需要，或为了满足某种医学状况或疾病人群对部分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的食品该类食品必须在医生或临床营养师指导下使用，可以单独使用，也可以与普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。2020/11/37特殊医学用途配方食品为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢紊乱2020/11/382020/11/38产品分类一、全营养配方指可作为单一营养素来源满足目标人群每日营养需求的特殊医学用途配方食品。二、特定全营养配方指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下每日营养

4、需求的特殊医学用途配方食品。三、非全营养配方指能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的特殊医学用途配方食品，不适合于作为单一营养来源。2020/11/39产品分类一、全营养配方2020/11/39选什么营养肠内营养制剂分类全营养配方特定全营养配方氨基酸型短肽型整蛋白型非全营养配方食品匀浆膳肝病型肾病型肺病型骨质疏松型肿瘤型乳清蛋白粉2020/11/310选什么营养肠内营养制剂分类全营养配方特定全营养配方氨基酸型短一般来说,下列肠内营养制剂中口感最好、价格最便宜是A、匀浆膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型2020/11/311一般来说,下列肠内营养制剂

5、中口感最好、价格最便宜是A、匀浆匀浆膳 匀浆膳药膳！匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用，且残渣量较大。适用于肠道功能正常的病人。 2020/11/312匀浆膳 匀浆膳药膳！匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣碎并“膳”用“匀浆”母乳配方奶粉母乳！母乳中含有400多种营养元素大部分是有利于婴儿大脑发育的成长素是任何奶粉制造商都无法仿制的。2020/11/313“膳”用“匀浆”母乳配方奶粉母乳！2020/11/313一般来说,下列肠内营养制剂中肠粘膜增殖作用最弱的是A、匀浆膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型2020/11/314一般来说,下列肠内

6、营养制剂中肠粘膜增殖作用最弱的是A、匀浆氨基酸型和短肽型的特点优点：分子量小成分明确无需消化即可直接或接近直接吸收不含残渣或残渣极少缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用2020/11/315氨基酸型和短肽型的特点优点：缺点：2020/11/315整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能2020/11/316整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白氮源2020/11/316肠内营养序贯疗法氨基酸型 短肽型 整蛋白型 匀浆膳2020/11/317肠内营养序贯疗法氨基酸型2020/11/317特定全营养配方糖

7、尿病型肺病型肾病肿瘤型肝病骨质疏松型透析型2020/11/318特定全营养配方糖尿病型2020/11/318特定全营养配方食品类型糖尿病患者的全营养配方食品低血糖指数高膳食纤维2020/11/319特定全营养配方食品类型糖尿病患者的全营养配方食品低血糖指数低于多少属于低血糖指数455565752020/11/320低于多少属于低血糖指数452020/11/320糖尿病配方中膳食纤维应不低于0.5g/100kcal1.0g/100kcal2.0g/100kcal1.5g/100kcal2020/11/321糖尿病配方中膳食纤维应不低于0.5g/100kcal2020肝病配方中支链氨基酸含量应不低

8、于占总氨基酸的 30%占总氨基酸的 40%占总氨基酸的 50%占总氨基酸的 20%强化精氨酸高蛋白、高维生素、适量中链脂肪强化B族维生素2020/11/322肝病配方中支链氨基酸含量应不低于占总氨基酸的 30%强化精肌肉衰减综合症患者营养配方亮氨酸应不低于1.0mg/100kcal1.5mg/100kcal2.5mg/100kcal3.0mg/100kcal2020/11/323肌肉衰减综合症患者营养配方亮氨酸应不低于1.0mg/100肿瘤患者的全营养配方食品蛋白质含量不低于3.5g/100kcal。精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸免疫营养素高能、高脂肪酸（3）生姜提取物、姜烯酮有效减轻呕吐症状香菇多

9、糖抗肿瘤效果2020/11/324肿瘤患者的全营养配方食品蛋白质含量不低于3.5g/100kc非透析治疗的肾病患者配方低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必需氨基酸改善EAA与NEAA比例，促进体内蛋白质，减轻肾脏负担，纠正氨基酸代谢紊乱组氨酸和-酮酸缓解氮质血症高能量密度为限制液体量合成2020/11/325非透析治疗的肾病患者配方低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必需氨CKD病人 何时开始低蛋白饮食2020/11/326CKD病人2020/11/326慢性肾病的营养治疗CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d

10、)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸，磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR25ml/min1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少) 当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.32020/11/327慢性肾病的营养治疗CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗肺疾患专用制剂 脂肪含量较高，产热比例达到 41%-55% ；糖类含量很低，产热比例降至 27%-3

11、9% ，以降低 CO 2 产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到 1.5kcal/ml ，用以限制液体摄入。 2020/11/328肺疾患专用制剂 脂肪含量较高，产热比例达到 41%-55% 非全营养配方食品营养素组件：以单一或多种宏量和或维生素矿物质为基础的非全营养配方食品增稠组件：增加液体食品的粘稠度并降低其流动性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或和有误吸风险的患者。电解质口服液：以碳水化合物为基础并添加电解质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服用。清流质配方：以碳水化合物和蛋白质为基础，不添加脂肪、低渣的液体

12、配方食品，能够降低肠道消化负担，适用于围手术期，肠功能紊乱的患者。2020/11/329非全营养配方食品营养素组件：以单一或多种宏量和或维生素矿物质非全营养配方乳清蛋白粉水溶性维生素脂溶性维生素谷氨酰胺麦芽糊精微量元素DHAMCT2020/11/330非全营养配方乳清蛋白粉2020/11/330低蛋白血症就知道用人血白蛋白针？别忘了还有乳清蛋白粉-乳球蛋白-乳白蛋白免疫球蛋白乳铁蛋白2020/11/331低蛋白血症就知道用人血白蛋白针？别忘了还有乳清蛋白粉2020EN途径的选择按预计EN应用时间4W PEG/PEJ按照生理模式优先顺序经口胃幽门后空肠如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养2020/11

13、/332EN途径的选择按预计EN应用时间2020/11/332那些病人需要肠内营养支持2020/11/333那些病人需要肠内营养支持2020/11/333 临床医师要选择营养支持治疗的依据是什么？营养筛查和评定2020/11/334营养筛查和评定2020/11/334营养风险筛查（NRS2002) 营养状况受损疾病严重程度（增加需求）无 营养状况正常0分无 营养需求正常 0分轻度 3个月体重下降5%或1 分 本周进食量5%或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况2 分 或 进食量为正常量 25-50%中度 腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、恶性血液病2 分重度 1个月体重下降5% (3个月

14、15%)或 BMI10)3 分Score: +年龄 70岁: 总分 + 1 分Score: = Total score:最高 = 7分总分 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分 17有营养风险而无营养不良的患者2020/11/3472007年 8月-2010年11月，有营养风险2020/112020/11/3482020/11/3482020/11/3492020/11/3492020/11/3502020/11/350晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.042020/11/351晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.062020

15、/11晚期PN组患者存活出院比例高HR： 1.0695%CI：1.001.13P=0.042020/11/352晚期PN组患者存活出院比例高HR： 1.062020/11/该研究隐藏的局限与缺陷局限在无营养不良的重症患者BMI30的占18-20%排除了二次入ICU的重症患者NRS 3分约占45%，NRS 4分占37%，合82%ICU平均停留3-4天2020/11/353该研究隐藏的局限与缺陷2020/11/353该研究的警示 在无营养不良的重症患者， NRS 3分- 4分，早期积极PN不一定获益 短期内病情、ICU平均停留3-4天能恢复的重症患者，早期积极PN不一定获益2020/11/354该研究的警示2020/11/354什么时候用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PNEN开始后在57天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）2020/11/355什么时候用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，腹泻案例【序贯肠内营养支持】米汤200ml+谷氨酰胺5g qid，益生菌低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺5g tid，米汤200ml tid低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺5g qid,米汤200ml bid高蛋白全