妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略完整版课件

1、妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略母婴传播与阻断母婴传播与阻断乙型肝炎的传播途径乙型肝炎的传播途径“母婴传播”概念指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。“母婴传播”概念指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原 母婴传播相关统计学研究HBsAg、HBeAg双阳性产妇分娩的新生儿HBV感染率为80%95%, 有25%可能死于肝硬化和肝癌。AsC的发生取决于HBV感染时间 宫内感染高达100%,新生儿期为90%, 6 log10 IU/ml替

2、比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。替诺福韦的抗病毒效果强；抗病毒作用比拉米夫定强而快如何进一步减少母婴传播？干扰素治疗中：xJ Infect Dis, 1998,178(5):1327-33即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽可能是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药。母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕孕期慢性乙型肝炎的治疗拉米夫定：妊娠期安全性B类结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.拉米夫定将病毒速度慢且

3、易反跳不稳定。如何进一步减少母婴传播？母亲HBV-DNA水平与母婴传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87. 在没有疫苗预防的情况下18岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前，一定要考虑到她以后的母亲HBV-DNA水平与母婴传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87. 如果将血清HBV DNA水平降低到6 log10，母婴传播率将下降大约30%。在没有疫苗预防的情况下母亲HBV-DNA水平与母婴传播Chinexe Journa 产时传播概念：产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病毒

4、的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,少量母血渗入胎儿血循环中而造成的感染。产时传播是母婴传播最主要的途径。 产时传播 产后传播即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。目前有关专家认为婴儿出生后只要接受免疫,不劝阻AsC母亲哺乳对于血清学标志物HBsAg、HBeAg及HBcAg阳性母亲喂奶需慎重考虑。 产后传播即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活 产后传播母乳在母婴传播中的作用尚有争议，主要有以下观点: 1、HBeAg阳性母亲母乳中DNA含量较高,与其血清中DNA有关; 2、初乳中HBVDNA较高,而24h后多数母乳未检测到HBV; 3、联合

5、免疫后是否母乳喂养对婴儿HBV感染发生并无明显差别。 产后传播产时和产后传播被认为是母婴传播主要方式。 婴儿分娩过程及产后与母亲的密切接触被认为是高危新生儿感染HBV的主要方式,同时也表现在HBV感染有家族聚集性。产时和产后传播被认为是母婴传播主要方式。 母婴传播阻断 广泛宣传 向HBsAg阳性的育龄妇女广泛宣传有关防止HBV母婴传播的知识,应将HBV血清学标志物检测列入产前常规检查项目。 母婴传播阻断 广泛宣传 母婴传播阻断免疫阻断 乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗联合免疫。 母婴传播阻断 免疫阻断-联合免疫的优势乙肝疫苗免疫,完成3针免疫后12月才能产生足够的保护性抗体,有6月免疫空白

6、时间,增加了母婴传播的机会。乙肝免疫球蛋白属被动抗体,在血液、细胞外液或粘膜表面与侵入体内的病毒起中和作用,并能使感染细胞释放出的HBV在进入未感染细胞之前被清除。 免疫阻断具体方案如下： 对于HBsAg(+)、HBeAg(-)或HBeAg(+)孕妇所生婴儿,应用联合主动被动免疫即HBIG+乙肝疫苗乙肝疫苗 每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。第1次生后或12h内。HBIG 生后或12h内给予,剂量100200IU,乙肝疫苗24h内、在不同部位给予,2周后再予HBIG100200IU),保护率92%95%;具体方案如下： 对于HBsAg(+)、HBeAg(-阻断效果HBsAg(+)、HB

7、eAg(+)孕妇所生婴儿 若单用乙肝疫苗,保护率仅为70%阻断效果乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图母亲HBV-DNA水平与母婴传播母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87.乙肝免疫球蛋白属被动抗体,在血液、细胞外液或粘膜表面与侵入体内的病毒起中和作用,并能使感染细胞释放出的HBV在进入未感染细胞之前被清除。生后或12h内给予,剂量100200IU,乙肝疫苗24h内、在不同部位给予,2周

8、后再予HBIG100200IU),保护率92%95%;仅为5%15%大约1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-92阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的如果将血清HBV DNA水平降低到6 log10，母婴传播率将下降大约30%。母亲HBV-DNA水平与母婴传播1 可否提前至孕期4月后？每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87

9、.妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略母亲HBV-DNA水平与母婴传播慢性乙肝女性妊娠期的治疗乙肝后代疫苗免疫的失败率 疫苗预防失败率各家报道不一乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图乙肝后代疫苗免疫的失败率 疫苗预HBV DNA阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗时免疫失败率20%联合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%左右的婴儿阻断失败阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的阻断效果 HBV DNA阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗时免疫失败率母亲HBV-DNA水平与母婴传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87. 如果将血清H

10、BV DNA水平降低到6 log10，母婴传播率将下降大约30%。在没有疫苗预防的情况下母亲HBV-DNA水平与母婴传播Chinexe Journa如何进一步减少母婴传播？北京地坛医院南京二院南方医科大学重庆医科大学附属第二医院中国医科大学盛京医院.如何进一步减少母婴传播？北京地坛医院如何进一步减少母婴传播？对象 妊娠母亲HBV DNA 6 log10 IU/ml方法 联合免疫阻断 孕期28周加用核苷（酸）类抗病毒药 可选择药物：拉米夫定、替比夫定、替诺福韦如何进一步减少母婴传播？对象如何进一步减少母婴传播？阻断效果 几乎100%！ 问题？ 1 可否提前至孕期4月后？ 2 安全性如何？ 3 停

11、药时机？如何进一步减少母婴传播？阻断效果实例南京二院妇产科北京佑安医院妇31实例南京二院妇产科31临床研究。入选标准：（1）乙肝孕妇HBsAg、HBeAg双阳性，HBV-DNA水平107拷贝/ml年龄18-45岁（3）签署知情同意书，依从性好，能按照知情同意书的要求，配合相应的干预措施、随访和检测。临床研究。孕期用药拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。对照组不用药物干预。其他入选标准、孕期监测、分娩期处理、新生儿联合免疫等都一样，比较两种药物的疗效优势、药物副反应、胎儿安全性影响等。孕期用药拉米夫定组：孕28周

12、起服用拉米夫定100mg/日至产联合免疫新生儿联合免疫被动免疫：出生24小时内、1月分别注射高效价乙肝免疫球蛋白200单位；主动免疫：重组酵母乙肝疫苗10g于0、1、6月龄分别注射。婴儿于出生24小时内、7月、12月龄时抽股静脉血查乙肝五项，采用进口雅培试剂检测，如乙肝五项中HBsAg阳性，加查HBV-DNA定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。联合免疫新生儿联合免疫 结果孕28周开始服药4W：HBV-DNA下降2-3个对数；8W：HBV-DNA下降3-4个对数；12W：HBV-DNA下降至103-4或转阴。替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。母婴配

13、对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。 结果孕28周开始服药母婴阻断效果评价母婴阻断成功标准： 新生儿出生后12个月随访期内HBsAg阴性，同时HBsAb阳性且滴度10 IU/L。母婴阻断失败标准： 新生儿出生后12个月随访期内HBsAg和HBcAb均为阳性，伴有或不伴有HBeAg阳性。母婴阻断效果评价母婴阻断成功标准：母亲HBV-DNA水平与母婴传播如何进一步减少母婴传播？新生儿出生后12个月随访期内HBsAg阴性，同时HBsAb阳性且滴度10 IU/L。妊娠母亲HBV DNA 6 log10 IU/ml2、初乳中HBVDNA较高,而24h后多数母乳未检测到HBV;产时传播是母婴传播最主要的

14、途径。产后传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87.抗病毒作用比拉米夫定强而快Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-92即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。HBV DNA水平乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗联合免疫。妊娠母亲HBV DNA 6 log10 IU/mlHepatitis Monthly 2008; 8(1): 71-74如何进一步减少母婴传播？拉米夫定：妊娠期安全性B类如何进一步减少母婴传播？HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿1 可否提前至孕期4

15、月后？慢性乙肝女性妊娠期的治疗细胞源性绒毛毛细血管内皮细胞HBV感染与宫内感染有关,并且HBV在胎盘组织内的感染有随孕期延长而增加的趋势,从而证明存在HBV经胎盘各层细胞转运至胎儿血循环的细胞转运传播。如何进一步减少母婴传播？阻断效果 几乎100%！ 问题？ 1 可否提前至孕期4月后？ 2 安全性如何？ 3 停药时机？母亲HBV-DNA水平与母婴传播如何进一步减少母婴传播？阻断拉米夫定：妊娠期安全性B类在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊娠期间安全程度的B类药物，用于艾滋病的母婴阻断。2007年，在美国的一次肝病专家研讨会上拉米夫定和替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入乙肝妊娠期的B类药物。拉米夫

16、定：妊娠期安全性B类在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊拉米夫定：妊娠期安全性B类Hepatology, 2007, 45:1056-1075 拉米夫定：妊娠期安全性B类Hepatology, 2007,孕期慢性乙型肝炎的治疗妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略完整版课件慢性乙肝女性妊娠期的治疗妊娠过程中出现肝脏炎症活动需要治疗大约1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗慢性乙肝女性妊娠期的治疗慢性乙肝女性妊娠期的治疗如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中

17、受孕慢性乙肝女性妊娠期的治疗如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威慢性乙肝女性妊娠期的治疗大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕怎么办？ 干扰素治疗中：x 核苷类似物治疗中： 拉米夫定、替比夫定、替诺福韦： 阿德福韦酯、恩替卡韦：？ x慢性乙肝女性妊娠期的治疗每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。如何进一步减少母婴传播？免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽可能是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药。J Infect Dis, 1998,178(5):1327-33慢性乙肝女性妊娠期的治疗HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿1 可否提前至孕期4月后？C

18、hinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87.替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）1 可否提前至孕期4月后？Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-928W：HBV-DNA下降3-4个对数；核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药慢性乙肝女性妊娠期的治疗结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.大约1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗在没有疫苗预防的情况下乙肝后代疫苗免疫的失败率即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。核苷(酸)类似物疗程

19、长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药HBsAg水平Hepatology, 2007, 45:1056-1075拉米夫定在妊娠早期的安全性在HIV感染女性中的研究：在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定预防HIV的性传播妊娠后继续抗病毒治疗，预防HIV的母婴传播所以，HIV感染的女性妊娠均需要全程服用拉米夫定和齐多夫定治疗。J Infect Dis, 1998,178(5):1327-33Lancet, 1999,354(9184):1084-9 每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。拉米夫定在妊娠早拉米夫定在妊娠早期的安全性美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在2003年7月已经监测到3583例

20、使用了抗逆转录酶药物(拉米夫定、那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定)的母亲所生婴儿，其中1391例在妊娠早期即使用药物治疗。 结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.1% Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-92 拉米夫定在妊娠早期的安全性美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在20替比夫定在妊娠期的应用替比夫定属于妊娠期安全程度的B类药物，其优势在于：抗病毒作用比拉米夫定强而快第1年的病毒耐药率低在妊娠晚期有可能更快地达到抑制病毒复制的目的，降低病毒载量，减少母婴传播阻断的失败率。替比夫定在妊娠期的应用替比夫定属于妊娠期安全程度的B类药物，替诺福

21、韦替诺福韦的抗病毒效果强；替诺福韦的耐药率较低，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦无相同耐药位点；替诺福韦属于妊娠期安全程度B类药物，且已经用于HIV感染的妊娠妇女，并有安全性数据。 替诺福韦替诺福韦的抗病毒效果强；育龄期女性抗病毒治疗妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略完整版课件乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽可能是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药。 18岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前，一定要考虑到她以后的生育问题，不同的情况采用不同的治疗策略：乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图

22、Hepatitis Monthly 2008; 8(1): 71-74将来：如果拉米夫定耐药，妊娠女性可以选用替诺福韦乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图Hepatitis Monthl妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略联合免疫阻断每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。1 可否提前至孕期4月后？第1次生后或12h内。对于HBsAg(+)、HBeAg(-)或HBeAg(+)孕妇所生婴儿,应用联合主动被动免疫即HBIG+乙肝疫苗也有研究显示宫内感染率血清学诊断为20%34.12W：HBV-DNA下降至103-4或转阴。重庆医科大学附属第二医院妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略替比夫定属

23、于妊娠期安全程度的B类药物，其优势在于：拉米夫定：妊娠期安全性B类慢性乙肝女性妊娠期的治疗在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。12W：HBV-DNA下降至103-4或转阴。拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。母婴传播阻断在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染

24、的过程。核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药干扰素治疗中：x如何进一步减少母婴传播？替比夫定属于妊娠期安全程度的B类药物，其优势在于：如何进一步减少母婴传播？产时和产后传播被认为是母婴传播主要方式。HBV DNA水平替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。也有研究显示宫内感染率血清学诊断为20%34.AsC的发生取决于HBV感染时间指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；核苷类似物治疗中：重庆医科大学附属第二医院2 安全性如何？乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略新生儿出生后12个月随访期内HBsAg和HBcAb均为阳性，伴有或不伴有HBeAg阳性。抗病毒作用比拉米夫定强而快婴儿分娩过程及产后与母亲的密切接触被认为是高危新生儿感染HBV的主要方式,同时也表现在HBV感染有家族聚集性。HBV DNA水平如何进一步减少母婴传播？乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略也有研究显示宫内感染率血清学诊断为20%34.1 可否提前至孕期4月后？如何进一步减少母婴传播？慢性乙肝女性妊娠期的治疗HBsAg水平拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。2 安全性如何？乙肝后代疫苗免疫的失败率每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。替比夫定在妊娠期的应用1 可否提前至孕期4月后？