丙肝防治最新指南课件

1、1丙肝防治指南2丙型肝炎的病原学属于黄病毒科(flaviviridae)单股正链RNA，易变异，分为6个基因型及不同亚型分型方法：以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型；基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70以上；准种(quasispecies)：HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。 3HCV基因组结构特点一个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构(NS)蛋白；NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治

2、疗的重要靶位。 4HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感；100 5min或60 10h；高压蒸气和甲醛熏蒸。 5丙型肝炎的流行病学 丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本国家终末期肝病的最主要原因。全球HCV的感染率约为3，约1.7亿人感染HCV。我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，男女间无明显差异。基因型流行特征：HCV1b和2a常见，以1b型为主；有1a、2b和3b型报道；6型主要见于香港和澳门地区。7丙型肝炎的自然史急性丙肝暴露后12周血清中能够检测到HCV RNA ，病毒先于ALT增高和临床症状出现；在急性HCV感染者出现临床症状时，仅5070抗

3、-HCV阳性，3个月后约90抗-HCV阳转；转氨酶升高发生在暴露后的28 周2030% 患者出现症状，重型肝炎少见2050% 可以自发清除病毒，多发生在感染后12周内，女性或有症状者自发清除率较高丙型肝炎慢性化率为5085。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高8丙型肝炎的自然史慢性丙肝感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为24；中年因输血感染者为2030；一般人群为1015；感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展；合并HBV感染、嗜酒、NASH、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物也可促进疾病进展。10急性丙型肝炎的诊断流行

4、病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为216周，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。11慢性丙型肝炎的诊断诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症

5、状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案(2000年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。肝纤维化非侵袭性诊断可以采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学等无创诊断方法帮助判断是否存在丙型肝炎肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。1214病毒学应答早期病毒学应答(EVR)：指治疗12周时血清HCV RNA定性检测阴性(

6、或定量检测小于最低检测限)，或定量检测降低2个对数级(Log)以上。有早期EVR者易获得SVR，无EVR者不易获得SVR，因此EVR可作为预测SVR的指标。治疗结束时病毒学应答(ETVR)：即治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)； 持久性应答（SVR）：即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCV RNA阴性(或定量检测小于最低检测限)；15病毒学应答无应答(NR)：指从未获得EVR、ETVR及SVR者； 复发(relapse)：指治疗结束时为定性检测HCV RNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)，但停药后HCV RNA又变为阳性； 治疗中反弹(breakthro

7、ugh)：治疗期间曾有HCV RNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCV RNA载量上升或阳转。17抗病毒治疗的禁忌症 18慢性丙型肝炎治疗方案01 HCV RNA基因1型HCV RNA定量2106拷贝/ml者 Peg-IFN+RBV普通IFN+RBVPeg-IFN普通IFNHCV RNA下降2log停药停药治疗至48w12周HCV RNA24周HCV RNA治疗至48w19慢性丙型肝炎治疗方案02 HCV RNA基因非1型HCV RNA定量2106拷贝/ml者 Peg-IFN+RBV普通IFN+RBVPeg-IFN普通IFNHCV RNA下降2log停药治疗至24w12周HCV RNA治疗

8、至24w20方案中的几点解释：方案01中RBV推荐剂量为1000mg，而方案02中推荐剂量为800-1000mg；方案01中推荐首选Peg-IFN+RBV；方案01中推荐疗程48周，而方案02中推荐疗程24周，可用到48周。PEG-IFN-2b (1.01.5g/kg)与PEG-IFN-2a (180g) 联合利巴韦林治疗丙型肝炎的SVR率相似 诱导疗法（普通IFN每天im IFN 3MU5MU，连续1530d，改为每周3次的方案）耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定； 复发或原发性无应答患者治疗方案03既往PR治疗复发或无应答患者应先考虑DAAs治疗。既往治疗未采用Peg-IFN-联合利巴韦林

9、，或者治疗的剂量不够、疗程不足导致复发的患者，可给予Peg-IFN-联合利巴韦林再次治疗，疗程48周，治疗监测及停药原则同初治患者。既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待获得可及适合的药物再治疗。21复发或原发性无应答患者治疗方案03既往治疗未采用Peg-IFN-联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足无应答的患者，可给予Peg-IFN-联合利巴韦林再次治疗，疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者。既往规范治疗无应答

10、患者，可等待获得可及适合的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。2224抗病毒治疗的药物及疗效PEG-IFN-2a (180g)或PEG-IFN-2b (1.5g/kg)ih/qw联合利巴韦林po48周，持续病毒学应答(SVR)率可达5456；普通IFN (3MU)im.qod联合利巴韦林治疗48周的SVR率为4447；单用PEG-IFN-2a或普通IFN治疗48周的SVR率分别为2539和1219。PEG-IFN-2a (180g)24周单药治疗总SVR率为41.5，基因1型患者为35.4，非1型患者为66.7。25抗病毒治疗的适应证所有HCV RNA阳性的患者

11、，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。以DAAs(直接抗病毒活性药物)的DAA类药为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR，DAAs联合利巴韦林，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿，病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者。肝移植肝移植前至少30天应该开始抗病毒治疗，防止移 植后HCV再感染。Sofosbuvir+RBV（基因2型），sofosbuvir+ledipasvir（基因1、

12、4、5、6型）或sofosbuvir+ daclatasvir+RBV（所有基因型）。肝移植后复发或再感染的患者，首选sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV，疗程12周。肝移植超过3月的患者也可以Peg-IFN-+RBV，疗程24-48周或Peg-IFN-+sofosbuvir+RBV，疗程12周。27吸毒患者首选无IFN或PEG-IFN为基础的新“三联”治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性。获得SVR后，仍需通过HCV RNA检测监督其再感染及重新吸毒。28血友病/地中海贫血等血液疾病患者血友病等凝血功

13、能紊乱的患者合并HCV感染，针对HCV的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同。地中海贫血、镰刀细胞贫血等患者合并HCV感染时，抗HCV治疗方案与非贫血患者相同，但建议选用无干扰素和无利巴韦林的DAAs联合治疗方案，必须选用利巴韦林治疗时，注意监测血常规等，必要时予以输血治疗。29精神疾患患者有精神病史的HCV患者，条件允许可考虑予以无干扰素的DAAs抗HCV治疗。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗。在使用抗精神药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物间的相互作用。3031HCV合并终末期肾病的治疗慢性丙型肝炎合并终末期肾病需要长期透析的患者，推荐应用

14、IFN单独治疗，而且慎重，可与经验丰富的肾脏病医生密切配合。HCV感染继发的冷球蛋白血症：推荐治疗。指针：明显的冷球蛋白血症症状、轻到中度蛋白尿并且肾功能损害进展缓慢患者。IFN+RBV小剂量开始。CHC合并肾脏疾病要明确3点：基础疾病要详细评估，是否存在治疗禁忌症；GFR是否符合；一般情况差，往往不能完成疗程，开始治疗前必须沟通到位。 治疗方案：参考一般患者，但必须根据GFR来调整剂量方案。GFR60,小剂量开始运用。肾移植后不适合应用IFN治疗。32HCV合并肾病DAAs治疗方案Simeprevir，daclatasvir，及ritonavir boosted paritaprevir，o

15、mbitasvir和dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而eGFR30 ml/min/1.73m2和终末期肾病的患者使用Sofosbuvir目前没有证据。DAAs治疗方案，无肝硬化患者治疗12周，肝硬化患者治疗24周。PEG-IFN联合RBV应根据eGFR调整剂量。3334HCV合并糖尿病IFN会干扰血糖代谢，因此因慎重；研究表明；HCV感染是诱发DM的原因之一。HCV+DM方案与一般相同； HCV+DM+代偿肝硬化：慎重； HCV+DM+失代偿肝硬化：禁用35儿童丙型肝炎大于18月的婴儿检测到丙肝抗体可诊断为围产期获得性HCV感染；如果婴儿年龄小于18月，可在出生2

16、月后进行HCV RNA和肝功能检查。HCV RNA阳性有重要提示价值，但如果阴性，应在15月龄时复查，以确认是否感染HCV；如果无疾病快速进展，可到2岁后再行治疗；Peg-IFN-2a 104g/M2体表面积，Peg-IFN-2b 60g/M2体表面积，每周1次皮下注射，联合RBV 15mg/kg/d，治疗时间同成人。HCV和HIV合并感染合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。合并HIV感染时，若HIV不活动而HCV获得，针对基因2、3型HCV患者，即使干扰素早期应答不佳仍可考虑予以聚乙二醇干扰素延长疗程治疗。合并HIV感染时，若HCV基因1型患者，可考虑予以led

17、ipasvir/sofosbuvir治疗。3637HCV/HBV合并感染对慢性丙型肝炎的患者，尤其是静脉吸毒者或其他高危人群，应进行HBsAg的常规筛查；不建议对HBsAg阴性的慢性丙型肝炎患者进行HBV DNA的常规检测；应对HCV/HBV合并感染者进行HCC筛查；HCV/HBV合并感染者抗病毒治疗标准与单独感染者相同。Anti-HCV阳性、HBsAg阳性和HCV RNA阳性的患者，推荐使用-peg-IFNa联合利巴韦林治疗。Anti-HCV阳性、HBsAg阳性但HCV RNA阴性且可检测到有意义的血清HBV DNA患者，可以应用peg-IFNa、核苷类似物或联合应用。HBsAg阴性的丙肝患

18、者应接种乙肝疫苗。38HCV/HBV合并感染合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。在抗HCV治疗的同时注意监测HBV DNA，若HBV DNA明显活动时可予以核苷类似物抗HBV治疗。39急性丙型肝炎患者急性HCV感染患者，推荐单用聚乙二醇干扰素治疗。HIV患者合并急性HCV感染时可考虑予以聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗，疗程24周。4041丙型肝炎的肝外表现有症状的混合型冷球蛋白血症、肾小球性肾炎、神经病或血管炎的患者行HCV的筛查。如果阳性，应行标准的抗病毒治疗。有肾小球肾炎和肾功能受损（肾小球清除率50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应加强随访。早期发现HCC；观察有无食管胃底静脉曲张；发现治疗时机。丙型肝炎患者的监测和随访43 在接受PEG IFN联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法监测HCV RNA评估病毒应答以指导治疗 无论何种基因型，如治疗12周HCV