肝性脑病治疗新进展课件

1、肝性脑病治疗新进展Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy 概述 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），是由严重的肝脏功能失调或障碍引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注。 诊断新进展 一 关于命名 二 关于轻微型肝性脑病三 关于HE的分期方法第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 HE类型 HE命名 A(Acute) 与急性肝功能衰

2、竭相关的脑病(Acute) B(Bypass) 无固有肝病与门体旁路相关的脑病(Bypass) C(Cirrhosis) 与肝硬化和门脉高压或门体分流相关脑病(Cirrhosis) HE亚型 HE再分型 C(Cirrhosis)发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HE轻微型HE 轻微型肝性脑病特殊诊断方法1.神经心理测试 测试HE的一个标准化测试组合包括NCT-A和B，连线(line-tracing)，系列印迹(serial-dotting)和数字-符号测试。 2.神经生理测试 脑电图检查 无特异性，但可用于HE的分级。诱发电位（evoked pot

3、entials）分为视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和体表诱发电位（SEP）。其中以P300听觉诱发电位的敏感性最高。3.其他试验 门脉系统性肝性脑病(PSE)指数。临界闪烁光频率（CEF）。钙结合星形胶原关键蛋白S100。影像学检查，如CT、MRI、质子磁共振光谱分析（MRS）、PET等。 三 关于HE的分期方法 教科书采用的West Haven分级标准 Glasgow 昏迷评分，在HE患者中尚未被精确的评估。评分12分即为重度HE。Glasgow 昏迷分级表睁眼反应 运动反应 言语反应 自发性 4分 执行命令 6分 有定向力 5分 指令性 3分 限于局部 5分 无定向力 4分

4、疼痛性 2分 疼痛刺激屈曲 3分 言不切题 3分无反应 1分 疼痛刺激伸展 2分 不能理解 2分无反应 1分 无反应 1分 治疗的目的 1.提供支持性的护理；2.辨别并消除诱因；3.减少来自肠道的含氮负荷；4.评估长期治疗的需要。出院时，要考虑三个因素：是否控制了潜在的诱因。HE复发的可能性有多大。是否需要肝移植。肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良，1年存活率40%。 非药物治疗 饮食管理避免长期禁蛋白饮食.神志清楚后，可逐步增加蛋白质至1.0-1.5g/kg/d,以达正氮平衡。适量补锌,醋酸锌 220mg b.i.d po.操控内脏循环 脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE相关。对所有药物治疗

5、均无效者，可采用介入技术用线圈封闭分流的血管。 药物治疗 清洁肠道，降低肠腔内PH值 乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。对A型HE国外主张45ml/h po直至排便发生，以后调节到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），对C型HE以调节到每日排便2-3次为宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制剂。关于酸性液灌肠问题 现认为a. 应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。b.HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。促进有毒物质的代谢清除 谷氨酸盐可致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外已有将其淘汰的趋势。虽然如此，仍有关于精氨酸治疗肝性脑病的有效报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有关。此药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸盐（阿波莫斯、雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状。.影响神经传导类药物 氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现。氟马西尼应用的剂量 1.0mg iv -15mg vd 。对睡眠障碍者禁用。 溴隐停 现主张用于对其它治疗无反应者，30mg,bid,po