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文档简介

1、病历书写病历的重要性是医务人员工作资料的总和是医疗活动的客观、真实记录是临床诊断、治疗和预防的科学依据是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平的反映是临床教学、科研和信息管理的基本资料是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是具有法律效力的医疗文件，保护患者也保护自己病历书写的基本要求内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利病历书写的时间要求住院病历由实习医师或试用期医务人员24h内完成，由上级医师72h内审阅、修改并签名；入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格证的医务人员24h内完成；首次病程记录由经治医师或值班医师8h

2、内完成；门诊、急诊病历即时完成；危重症患者病历抢救后6h内据实补记。(告知患者和家属的重要事项要有所记录)注意事项使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写患者所述病名加“”数字用阿拉伯数字，使用规范汉字写明确切日期和时间：2005.2.12.15：20过敏药物用红笔注明每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整使用篮黑墨水、碳素墨水错字、错句按要求更改患者胸痛、咳嗽胸闷 王杰 2013.4.25病历书写的种类、格式、内容住院病历入院记录病程记录(包括首次病程、上级医师查房、交接班记录、术前小结等)会诊记录转科记录出(转)院记录死亡记录手术记录表格病历再次住院病历诊断及思维方法搜集临床资料分析、评价、

3、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断临床经验医学知识资料的要求：真实性系统性完整性临床思维方法临床实践科学思维注意几个关系：现象与本质的关系主要与次要的关系局部与整体的关系典型与不典型的关系 不典型因素：年老体弱、疾病晚期、治疗的干扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位、医生的认识水平等诊断思维的基本原则：首先考虑常见病、多发病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病“一元论”原则首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑可治性疾病的存在诊断书写格式举例： 风湿型心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 心功能III级 慢性扁桃体炎 肠蛔虫症 (签名) */* (日期) 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 呼吸衰竭II型 肺性脑病 右侧股骨颈骨折 (签名) */* (日期) 常见诊断失误的原因病史资料不完整、不确切、不真实观察不仔细、检查

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