XXXX年护理部管理制度(修订)

1、PAGE PAGE 87目录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc382438325 第一节 护理部工作制度 PAGEREF _Toc382438325 h 4 HYPERLINK l _Toc382438326 第二节 护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度 PAGEREF _Toc382438326 h 5 HYPERLINK l _Toc382438327 第三节 护理部部工作例例会制度度 PAGEREF _Toc382438327 h 5 HYPERLINK l _Toc382438328 第四节 护理部部信息资资料登记记管理制制度 PAGEREF

2、_Toc382438328 h 6 HYPERLINK l _Toc382438329 第五节 护士长长资料管管理制度度 PAGEREF _Toc382438329 h 6 HYPERLINK l _Toc382438330 第六节 护理人人员行为为规范 PAGEREF _Toc382438330 h 7 HYPERLINK l _Toc382438331 第七节 护理人人员服务务规范 PAGEREF _Toc382438331 h 8 HYPERLINK l _Toc382438332 第八节 护理请请示报告告制度 PAGEREF _Toc382438332 h 9 HYPERLINK l

3、_Toc382438333 第九节 护理新新业务、新新技术准准入管理理制度 PAGEREF _Toc382438333 h 9 HYPERLINK l _Toc382438334 第十节 新护理理用具使使用申报报制度 PAGEREF _Toc382438334 h 10 HYPERLINK l _Toc382438335 第十一节 护理理制度操操作常规规变更批批准管理理制度 PAGEREF _Toc382438335 h 10 HYPERLINK l _Toc382438336 第十二节 护理理临床路路径管理理制度 PAGEREF _Toc382438336 h 11 HYPERLINK l

4、_Toc382438337 第十三节 护理理人员专专业能力力定期培培训评估估制度 PAGEREF _Toc382438337 h 12 HYPERLINK l _Toc382438338 第十四节 护理理人员教教育培训训制度 PAGEREF _Toc382438338 h 13 HYPERLINK l _Toc382438339 第十五节 护理理病例讨讨论制度度 PAGEREF _Toc382438339 h 14 HYPERLINK l _Toc382438340 第十六节 护理理查房制制度 PAGEREF _Toc382438340 h 14 HYPERLINK l _Toc3824383

5、41 第十七节 护理理会诊制制度 PAGEREF _Toc382438341 h 15 HYPERLINK l _Toc382438342 第十八节 非惩惩罚性护护理不良良事件报报告制度度 PAGEREF _Toc382438342 h 15 HYPERLINK l _Toc382438343 第十九节 病房房管理制制度 PAGEREF _Toc382438343 h 16 HYPERLINK l _Toc382438344 第二十节 护理理文书书书写规范范 PAGEREF _Toc382438344 h 17 HYPERLINK l _Toc382438345 第二十一节节 分级级护理制制度

6、 PAGEREF _Toc382438345 h 18 HYPERLINK l _Toc382438346 第二十二节节 整体体护理工工作制度度 PAGEREF _Toc382438346 h 20 HYPERLINK l _Toc382438347 第二十三节节 护理理交接班班工作制制度 PAGEREF _Toc382438347 h 22 HYPERLINK l _Toc382438348 第二十四节节 查对对制度 PAGEREF _Toc382438348 h 23 HYPERLINK l _Toc38243383449 一、医医嘱查对对制度 PAGEREF _Toc382438349

7、h 23 HYPERLINK l _Toc382438350 二、治疗室室护理操操作查对对制度 PAGEREF _Toc382438350 h 23 HYPERLINK l _Toc382438351 三、给药查查对制度度 PAGEREF _Toc382438351 h 24 HYPERLINK l _Toc382438352 四、输血安安全查对对制度 PAGEREF _Toc382438352 h 24 HYPERLINK l _Toc382438353 五、手术患患者安全全查对制制度 PAGEREF _Toc382438353 h 25 HYPERLINK l _Toc382438354

8、第二十五节节 输血血安全制制度 PAGEREF _Toc382438354 h 26 HYPERLINK l _Toc382438355 第二十六节节 危重重患者抢抢救制度度 PAGEREF _Toc382438355 h 27 HYPERLINK l _Toc382438356 第二十七节节 患者者健康教教育制度度 PAGEREF _Toc382438356 h 27 HYPERLINK l _Toc382438357 第二十八节节 消毒毒隔离制制度 PAGEREF _Toc382438357 h 28 HYPERLINK l _Toc382438358 病房护理管管理制度度 PAGEREF

9、 _Toc382438358 h 29 HYPERLINK l _Toc382438359 第一节 病房安安全管理理制度 PAGEREF _Toc382438359 h 29 HYPERLINK l _Toc382438360 第二节 患者入入、出院院制度 PAGEREF _Toc382438360 h 30 HYPERLINK l _Toc382438361 第三节 首接（问问）负责责制 PAGEREF _Toc382438361 h 30 HYPERLINK l _Toc382438362 第四节 探视管管理制度度 PAGEREF _Toc382438362 h 31 HYPERLINK

10、l _Toc382438363 第五节 陪伴管管理制度度 PAGEREF _Toc382438363 h 31 HYPERLINK l _Toc382438364 第六节 医嘱执执行制度度 PAGEREF _Toc382438364 h 32 HYPERLINK l _Toc382438365 第七节节 护士士给药及及用药后后观察制制度 PAGEREF _Toc382438365 h 33 HYPERLINK l _Toc382438366 第九节 毒、麻麻、精神神类药品品管理制制度 PAGEREF _Toc382438366 h 34 HYPERLINK l _Toc382438367 第十

11、节 病房药药品管理理制度 PAGEREF _Toc382438367 h 35 HYPERLINK l _Toc382438368 第十一一节 手术患患者交接接制度 PAGEREF _Toc382438368 h 41 HYPERLINK l _Toc382438369 第十二节 患者者转科管管理制度度 PAGEREF _Toc382438369 h 41 HYPERLINK l _Toc382438370 第十三节 患者者安全转转运制度度 PAGEREF _Toc382438370 h 42 HYPERLINK l _Toc382438371 第十四节 接收收“危急值值报告”管理规规定 PA

12、GEREF _Toc382438371 h 42 HYPERLINK l _Toc382438372 第十五节 患者者膳食管管理制度度 PAGEREF _Toc382438372 h 43 HYPERLINK l _Toc382438373 第十六节 护患患沟通制制度 PAGEREF _Toc382438373 h 43 HYPERLINK l _Toc382438374 第十七节 工休休会制度度 PAGEREF _Toc382438374 h 44 HYPERLINK l _Toc382438375 第十八节 出院院患者电电话回访访制度 PAGEREF _Toc382438375 h 44

13、HYPERLINK l _Toc382438376 第十九节 护理理文件管管理制度度 PAGEREF _Toc382438376 h 45 HYPERLINK l _Toc382438377 第二十节 消防防安全制制度 PAGEREF _Toc382438377 h 45 HYPERLINK l _Toc382438378 第二十一节节 患者者财产安安全管理理制度 PAGEREF _Toc382438378 h 46 HYPERLINK l _Toc382438379 第二十二节节 治疗疗室工作作制度 PAGEREF _Toc382438379 h 46 HYPERLINK l _Toc382

14、438380 第二十三节节 抢救救室工作作制度 PAGEREF _Toc382438380 h 47 HYPERLINK l _Toc382438381 第二十四节节 换药药室工作作制度 PAGEREF _Toc382438381 h 47 HYPERLINK l _Toc382438382 第二十五节节 职业业防护及及医疗保保健服务务管理制制度 PAGEREF _Toc382438382 h 48 HYPERLINK l _Toc382438383 第二十六节节 一次次性医疗疗用品使使用管理理制度 PAGEREF _Toc382438383 h 49 HYPERLINK l _Toc3824

15、38384 第二十七节节 无菌菌物品保保管及使使用规定定 PAGEREF _Toc382438384 h 49 HYPERLINK l _Toc382438385 第二十八节节 病房房物品、器器械管理理制度 PAGEREF _Toc382438385 h 49 HYPERLINK l _Toc382438386 第二十九节节 急救救药品、仪仪器、设设备及抢抢救物品品管理制制度 PAGEREF _Toc382438386 h 50 HYPERLINK l _Toc382438387 第三十节 抢救救车封车车管理规规定 PAGEREF _Toc382438387 h 51 HYPERLINK l

16、_Toc382438388 第三十一节节 贵重重仪器管管理制度度 PAGEREF _Toc382438388 h 51 HYPERLINK l _Toc382438389 第三十二节节 病房房被服管管理制度度 PAGEREF _Toc382438389 h 52 HYPERLINK l _Toc382438390 第三十三节节 物资资请领管管理制度度 PAGEREF _Toc382438390 h 52 HYPERLINK l _Toc382438391 第三十四节节 计算算机使用用管理制制度 PAGEREF _Toc382438391 h 53 HYPERLINK l _Toc3824383

17、92 第三十五节节 医疗疗废物分分类管理理规定 PAGEREF _Toc382438392 h 53 HYPERLINK l _Toc382438393 护理风险管管理制度度 PAGEREF _Toc382438393 h 54 HYPERLINK l _Toc382438394 第一节 住院患患者/危重患患者风险险评估、安安全护理理制度 PAGEREF _Toc382438394 h 54 HYPERLINK l _Toc382438395 第二节 护理评评估制度度 PAGEREF _Toc382438395 h 55 HYPERLINK l _Toc382438396 第三节 护理安安全教

18、育育、管理理制度 PAGEREF _Toc382438396 h 55 HYPERLINK l _Toc382438397 第四节 围手术术期评估估与安全全处置制制度 PAGEREF _Toc382438397 h 56 HYPERLINK l _Toc382438398 第五节 护理不不良事件件报告及及管理制制度 PAGEREF _Toc382438398 h 58 HYPERLINK l _Toc382438399 第六节 特殊、意意外事件件处理与与报告制制度 PAGEREF _Toc382438399 h 58 HYPERLINK l _Toc382438400 第七节 患者跌跌倒/坠床

19、防防范管理理及报告告制度 PAGEREF _Toc382438400 h 59 HYPERLINK l _Toc382438401 第八节 患者管管道脱落落防范管管理及报报告制度度 PAGEREF _Toc382438401 h 60 HYPERLINK l _Toc382438402 第九节 患者意意外伤害害的防范范管理制制度 PAGEREF _Toc382438402 h 61 HYPERLINK l _Toc382438403 第十节 患者皮皮肤压疮疮评估与与报告制制度 PAGEREF _Toc382438403 h 61 HYPERLINK l _Toc382438404 第十一节 输

20、血血、输液液反应处处理报告告制度 PAGEREF _Toc382438404 h 62 HYPERLINK l _Toc382438405 第十二节 患者者身份识识别制度度 PAGEREF _Toc382438405 h 62 HYPERLINK l _Toc382438406 第十三节 身份份不明（无无名）患患者身份份识别与与交接制制度 PAGEREF _Toc382438406 h 64 HYPERLINK l _Toc382438407 第十四节 住院院患者身身份识别别腕带管管理制度度 PAGEREF _Toc382438407 h 65 HYPERLINK l _Toc38243840

21、8 第十五节 重点点患者身身份识别别制度 PAGEREF _Toc382438408 h 66 HYPERLINK l _Toc382438409 第十六节 各项项护理操操作告知知制度 PAGEREF _Toc382438409 h 66 HYPERLINK l _Toc382438410 第十七节 应用用保护性性约束告告知制度度 PAGEREF _Toc382438410 h 67 HYPERLINK l _Toc382438411 第十八节 医用用管道标标识规范范 PAGEREF _Toc382438411 h 67 HYPERLINK l _Toc382438412 第十九节 患者者病情

22、变变化报告告制度及及程序 PAGEREF _Toc382438412 h 67 HYPERLINK l _Toc382438413 第二十节 护理理投诉管管理制度度 PAGEREF _Toc382438413 h 68 HYPERLINK l _Toc382438414 第二十一节节 标本本采集核核对制度度 PAGEREF _Toc382438414 h 68 HYPERLINK l _Toc382438415 第二十二节节 节假假日安全全管理制制度 PAGEREF _Toc382438415 h 69 HYPERLINK l _Toc382438416 第二十三节节 预防防住院患患者发生生烫

23、伤管管理制度度及应急急处理程程序 PAGEREF _Toc382438416 h 69 HYPERLINK l _Toc382438417 第二十四节节 重点点科室护护理监管管制度 PAGEREF _Toc382438417 h 70 HYPERLINK l _Toc382438418 第二十五节节 重点点环节护护理管理理制度 PAGEREF _Toc382438418 h 71 HYPERLINK l _Toc382438419 第二十六节节 泽普普县人民民医院护护理级别别标识规规定 PAGEREF _Toc382438419 h 71泽普县人民民医院护护理管理理工作制制度（护理部22014

24、4年1月修订订）第一节 护理部部工作制制度1、在主管管院长领领导下负负责全院院护理工工作，实实行护理理部主任任科护护士长二二级垂直直管理制制。2、实行目目标管理理，根据据医院工工作计划划，制订订全院护护理工作作计划、管管理目标标，并组组织落实实，定期期总结。3、建立健健全各项项护理管管理制度度、疾病病护理常常规、护护理技术术操作规规范及岗岗位职责责，定期期对护理理人员岗岗位技术术能力进进行评价价及考核核。4、实行护护理二级级质控制制度，参参与全院院护理质质量与安安全的督督导。5、建立护护理不良良事件报报告体系系，定期期分析、总总结、整整改，促促进护理理质量、安安全管理理的持续续性改进进。6、合

25、理配配置护理理人员，动动态调整整人力。负负责全院院护理人人员的招招聘、调调配、奖奖惩、考考核及绩绩效分配配等工作作。7、负责全全院护理理教学科科研管理理工作，组组织开展展护理新新技术、新新业务及及护理用用具创新新工作。8、负责护护理人员员在职规规范化培培训工作作，推行行专科护护士培训训制，加加强护理理重点学学科建设设。9、积极开开展帮扶扶乡卫生生院的护护理工作作，带动动其共同同发展。10、定期期召开全全院护士士大会、护护士长例例会和护护理部例例会，总总结反馈馈护理工工作情况况。11、接待待区内外外同行来来院参观观学习和和项目交交流，选选派护理理管理者者及护理理骨干赴赴区外考考察学习习。12、负

26、责责做好各各种文件件的接受受、传阅阅、登记记、归档档及保管管工作。13、关心心全院护护士的思思想、工工作和学学习情况况，帮助助解决实实际问题题，充分分调动护护士的积积极性。14、完成成医院交交办的其其他各项项护理工工作事宜宜。第二节 护理质质量与安安全管理理、护理理教育与与培训管管理组工工作制度度1、在护理理部的领领导下，负负责全院院护理二二级质量量监控。2、参与制制订护理理质量检检查标准准、护理理制度及及护理操操作流程程。3、每（月月）季度度按护理理质量质质控项目目标准有有计划、有有重点地地对全院院病区护护理工作作进行抽抽查与督督导，对对检查结结果进行行汇总、分分析，并并上报护护理部及及主管

27、院院领导。4、对检查查科室存存在的问问题及时时反馈给给护士长长，对问问题较多多科室组组织在班班护士集集体反馈馈，并将将问题反反馈于科科室“护理质质量整改改记录单单”上限期期整改及及追踪。5、负责每每月质质控简报报中护护理质量量督导检检查结果果内容的的审核、编编辑，并并负责质质控简报报中护理理内容的的解答。6、定期召召开全院院护士长长护理质质量（安安全）管管理检查查反馈会会议，对对存在的的问题和和突出的的问题进进行反馈馈，并提提出质量量持续改改进意见见。7、负责对对全院护护理管理理人员及及质控员员进行护护理质控控知识培培训与考考核。8、负责护护理质量量管理资资料归档档工作。9、每季度度参加一一次

28、临床床科室业业务查房房，学习习新技术术、新业业务。第三节 护理部部工作例例会制度度1、护理部部例会：每周11次，由由护理部部主任主主持，根根据近期期管理内内容，梳梳理工作作重点，并并研究讨讨论，其其结果及及时与分分管院领领导沟通通，及时时落实。2、护士长长例会：每月召召开12次，由由护理部部主任或或副主任任主持，护护士长参参加，总总结通报报近期工工作，传传达上级级会议精精神，评评价护理理质量及及不良事事件，部部署下阶阶段工作作和医院院布置的的各项任任务。3、护士大大会：全全年不少少于1次次，由护护理部主主任或副副主任主主持，邀邀请院领领导参加加，并进进行重要要护理活活动的动动员、表表彰及总总结

29、工作作，布置置护理工工作任务务和要求求。4、科室护护理例会会：每月月1次，由由科室护护士长主主持，全全体护士士参加，传传达护理理部的工工作任务务，总结结护理工工作，分分析质量量、安全全和疑难难护理问问题，制制定改进进措施。5、护理质质量与安安全管理理委员会会会议：由主管管院长或或护理部部主任主主持，有有医疗、护护理、医医技科（室室）主任任或相关关职能部部门负责责人参加加，讨论论会议议议题，提提出协调调解决的的意见和和措施。第四节 护理部部信息资资料登记记管理制制度1、护理部部副主任任分管，专专职秘书书（干事事）具体体负责管管理。2、建立保保管制度度，对护护理部及及医院各各类文件件按年度度、时间

30、间、顺序序、认真真核实登登记、分分类及装装订，长长期保管管。3、严格遵遵守保密密原则，机机密文件件、资料料的收发发、传阅阅、保管管须严格格按照有有关程序序办理、加加强电脑脑、传真真机管理理，护理理文件不不得随意意外借，须须有主任任允许方方可执行行，并及及时归还还。4、护理部部下发的的计划、规规定及重重要通知知等应注注明或加加盖护理理公章后后方可下下发或留留档。5、对医院院护理管管理电子子存档文文件应设设明确的的文件名名分类管管理，并并备活动动硬盘保保存，以以免信息息丢失。6、主要信信息资料料包括：上级文文件、护护理工作作制度、计计划、总总结、会会议纪要要、护士士个人档档案、执执业注册册、考核核

31、成绩、质质控总结结、夜查查房及培培训资料料。第五节 护士长长资料管管理制度度1、护士长长负责登登记保管管科室护护理工作作相关信信息资料料。2、负责上上级部门门下发的的各类文文件及科科内制订订的相关关规定的的资料，需需按时间间先后登登记和分分类管理理。3、按照工工作手册册相关要要求保存存以下资资料（1）护理理质量检检查登记记（包括括各项检检查合格格率），质质控小组组活动记记录。（2）护理理不良事事件登记记报告、输输血、输输液反应应登记，压压疮、脱脱管、跌跌倒、意意外事件件、护理理投诉等等原始资资料管理理与记录录等。（3）护理理绩效考考核、工工作量、电电话回访访、满意意度调查查、空气气消毒培培养报

32、告告单等原原始资料料的管理理。（4）护理理业务学学习、护护理查房房、护理理病例讨讨论及护护理会诊诊记录等等资料的的管理。（5）工休休会、健健康教育育、座谈谈会、特特殊服务务项目登登记。（6）护理理人员三三基考试试考核登登记（包包括合格格率），专专科护士士培训情情况的资资料管理理与登记记。（7）科研研、论文文、获奖奖、教学学、继教教、实习习、进修修、参观观等情况况的登记记。（8）建立立科室护护理人员员个人档档案、月月综合考考核、年年绩效考考核等记记录。第六节 护理人人员行为为规范1、忠于职职守，患患者第一一：热爱爱本职，尊尊重患者者的生命命价值和和人格，尊尊重患者者平等就就医的权权利，对对其一视

33、视同仁，任任何情况况下，不不轻视和和侮辱患患者。2、勤奋学学习、精精益求精精：勤奋奋学习，对对技术精精益求精精，及时时更新知知识结构构，在不不断开拓拓的医护护专业知知识基础础上，积积极应用用心理学学、社会会学、美美学、伦伦理学等等相关学学科知识识，做好好护理工工作。3、热情体体贴、认认真负责责：热情情做好基基础护理理和生活活护理，注注意运用用语言激激励给患患者以精精神上的的安慰和和支持，帮帮助患者者保持治治疗、康康复中所所需要的的良好心心理状况况。4、互相尊尊重、团团结协作作：同事事间相互互尊重、互互帮互助助，主动动与医、技技、工等等人员团团结、协协调地完完成各项项医疗护护理任务务。5、仪表端

34、端庄、慎慎独守密密：仪表表端庄，言言行轻稳稳，服装装整洁，主主动热情情，单独独操作时时，不论论有无监监督，不不做有损损于患者者利益的的事，为为患者保保护稳私私。第七节 护理人人员服务务规范基本要求：仪表端端庄、操操作规范范、态度度和蔼、技技术娴熟熟。服务理念：确立以以患者这这中心的的服务宗宗旨，培培植患者者至上、患患者无错错、患者者满意的的服务理理念。规范要求。1、患者入入院：应应站立相相迎，态态度和蔼蔼、热情情，语言言亲切，送送患者到到病床。详详细介绍绍床位护护士、医医生、病病区环境境、作息息时间及及规章制制度、安安全须知知等。耐耐心倾听听、了解解患者的的需求，满满足患者者合理要要求，做做好

35、疾病病健康指指导。执执行首问问负责制制和首见见负责制制。2、病房巡巡视：应应主动巡巡视病房房，密切切观察病病情，善善于倾听听，运用用观察技技巧，主主动了解解、识别别、预测测患者不不同的需需求，提提供及时时有效的的护理服服务。树树立主动动服务、需需求服务务、满意意服务的的服务观观。3、护理操操作：认认真贯彻彻执行各各项护理理技术操操作规范范和疾病病护理常常规，各各种护理理服务必必须符合合护理质质量标准准，符合合护理职职业道德德，符合合患者需需求，实实现三者者统一的的优质护护理服务务。4、检查护护送：检检查前做做好解释释，每次次检查有有人护送送，特殊殊、危重重患者护护士护送送，在检检查护送送中以患

36、患者安全全、舒适适为第一一，作好好交接。5、患者出出院：提提供延伸伸护理和和附加服服务（健健康指导导、叫车车、电话话回访等等），提提供预见见性超前前护理服服务，给给患者以以惊喜，提提高满意意度。6、护理纠纠纷：树树立“患者无无错”的观点点，学会会处理“患者的的不满”，全力力解决患患者问题题。首先是是认真、耐耐心倾听听不满的的事由。以换位思考的方式，寻找不满的原因。及时采取补救措施并诚恳致歉。尽你所能，为患者解决问题。对无法解决的问题，应逐级反映。承诺必段兑现，增加忠诚服务信度。第八节 护理请请示报告告制度凡具有下列列情况，必必须及时时向科护护士长、护护理部、有有关部门门或院领领导请示示报告。1

37、、收治甲甲类传染染病或卫卫生行政政部门指指定上报报的传染染病，发发生群伤伤如重大大交通事事故、中中毒、严严重工伤伤等，需需要紧急急调动护护理人员员抢救患患者时。2、收治有有自杀迹迹象及涉涉及法律律、政治治问题的的患者，或或突然发发生死亡亡病例时时。3、发生护护理纠纷纷、护理理意外事事件、严严重的护护理差错错、输液液输血反反应、院院内发生生压疮、爆爆发院内内感染以以及其他他潜在的的严重影影响患者者安全的的问题。4、麻醉及及第一类类精神药药品丢失失或贵重重仪器损损坏，或或发现成成批药品品、医疗疗用品质质量问题题等。5、申购贵贵重护理理仪器、用用具及侵侵入性的的护理用用品；开开展的护护理新技技术和创

38、创新护理理用具首首次在临临床应用用；增补补、修改改护理规规章制度度、技术术操作常常规等。6、护士因因公差、院院外进修修、学习习，科室室接受非非常规来来院进修修、参观观的护理理人员等等。7、护士发发生职业业暴露、重重大疾病病或其他他护理工工作方面面的重大大问题等等。8、报告程程序：护护士报告告护士长长、报告告科主任任，根据据事情性性质的轻轻重缓急急可先自自行处理理同时上上报护理理部。第九节 护理新新业务、新新技术准准入管理理制度1、护理新新业务、新新技术泛泛指:近近期在国国内外护护理领域域已开展展的具有有前瞻性性、科学学性、合合理性、实实用性等等特点，在在本院内内尚未开开展、未未使用的的临床护护

39、理技术术与业务务。2、开展护护理新技技术、新新业务需需结合临临床诊疗疗和护理理管理工工作的实实际需要要，与医医院功能能、任务务和业务务能力相相适应，在在核准的的执业诊诊疗科目目内。3、在医院院医疗技技术管理理制度的的框架内内建立护护理新技技术、新新业务准准入管理理体制，规规范申报报、准入入流程，申申报与准准入流程程的制定定严格遵遵守相关关卫生管管理法律律、法规规、规章章、诊疗疗规范和和常规。4、护理新新业务、新新技术开开展之前前，需经经护理教教育与培培训管理理组讨论论，经医医院伦理理委员会会批准后后方可准准入。凡凡增加或或撤销项项目必须须经护理理部同意意并上报报主管院院领导批批准后方方可进行行

40、。5、在开展展护理新新技术、新新业务时时，专科科应制定定完善的的操作规规程及考考核标准准，列入入质量考考核范围围内，并并通过书书面形式式报护理理部、医医务部及及相关领领导审批批，提交交完整的的培训、操操作及实实施方案案。6、严格遵遵守患者者知情同同意原则则并做记记录。7、护理部部在新业业务、新新技术开开展半年年后，进进行效果果评价，在在听取相相关单位位对应情情况的阶阶段性汇汇报后制制定下一一阶段使使用、人人员培训训与考核核计划并并记录。第十节 新护理理用具使使用申报报制度1.新护理理用具的的使用原原则须贴贴近临床床，立足足于患者者，有利利于提高高工作质质量与效效率。2、申请购购置程序序：使用用

41、科室提提出书面面申请，经经护理部部审核同同意签字字后递交交设备器器械科统统一购置置。3、凡新购购进的护护理用品品均须护护理部制制定临床床试用或或对已使使用医院院予以肯肯定效果果评估后后，方可可向医院院医疗器器械科申申请购置置。4、对长期期使用的的护理用用品需定定期进行行招标。5、护理用用品三证证的把关关由医疗疗器械科科负责，临临床使用用质量控控制由护护理部负负责。第十一节 护理理制度操操作常规规变更批批准管理理制度1、变更批批准管理理制度是是指对各各类制度度的起草草、审批批、执行行、修订订、废止止等各环环节进行行统一规规范，由由护理质质量与安安全管理理委员会会负责管管理。2、护理制制度、操操作

42、常规规及服务务程序等等变更，要要立足于于患者，提提高工作作效率和和质量。3、各护理理管理组组负责变变更内容容的制订订及督导导执行（包包括调研研、起草草、征求求意见、编编写制度度、申请请修订等等），护护理部负负责变更更条款的的审核，并并提交护护理质量量与安全全管理委委员会讨讨论并审审批。4、变更流流程：各各护理管管理组申申报变更更项目护理质质量管理理委员会会对实施施变更需需求进行行识别与与确认护理管管理组起起草初稿稿护理部部审核护理质质量安全全管理委委员会讨讨论同意意后下发发实施。5、变更后后或新制制订的护护理制度度，文件件上均应应标明执执行起止止时间及及批准人人，及时时组织护护士培训训学习并并

43、贯彻执执行。6、试行期期为36个月月，经过过可行性性再评价价后方可可正式实实施。7、护理制制度废止止流程（1）对不不适合临临床管理理的护理理制度进进行废止止，按如如下流程程进行：各护理理管理组组提出制制度废止止的申请请提交护护理部例例会审定定护理质质量与管管理委员员会审核核决定是是否废止止。（2）修订订后制度度实施时时间则为为原制度度废止时时间。8、护理部部负责变变更文件件编号、打打印下发发并整理理归档。第十二节 护理理临床路路径管理理制度1、护理部部主任为为医院临临床路径径管理委委员会成成员，负负责全院院护理临临床路径径试点科科室实施施情况并并安排相相关培训训。2、凡科室室试行护护理临床床路

44、径者者需先上上报护理理部并备备案。经经科室临临床路径径实施小小组、护护理部二二级审核核后启动动护理临临床路径径的实施施。3、结合试试点科室室需要，由由护理部部或病区区护士长长组织开开展路径径管理相相关知识识培训。4、护士长长为科室室临床路路径试点点工作实实施小组组成员，负负责本科科室护理理临床路路径的开开展与管管理，组组织科室室护理临临床路径径的实施施、信息息上报与与反馈等等具体工工作。5、护理临临床路径径试点管管理委员员会应定定期参加加医院临临床路径径联席会会议，对对全院护护理临床床路径试试点科室室实施情情况进行行评价，提提出质量量改进建建议，上上报医院院。6、试点科科室护士士长定期期参加试

45、试点科室室组织的的协调会会议及培培训交流流；入路路径疾病病因护理理原因导导致出路路径的患患者，须须与科主主任、主主管医生生及护士士共同商商讨解决决方案，以以保证临临床路径径的有效效实施。7、临床路路径的实实施评价价纳入护护理二级级质控管管理。8、其他规规定遵照照医院临临床路径径管理办办法执执行。第十三节 护理理人员专专业能力力定期培培训评估估制度1、护理部部制订护护士分层层、分阶阶段培训训计划，同同时组织织实施，并并定期对对培训进进行有效效性评价价，确保保护士具具有必备备的相关关护理技技能。2、培训及及评估内内容包括括：三基基理论和和技能、专专科理论论和技能能、护理理核心制制度、护护理质量量安

46、全知知识、应应急处理理能力及及预防院院内感染染等。3、培训方方法（1）护理理部每季季度组织织全院护护理业务务查房，通通过医院院层面组组织不同同专业护护理病例例讨论及及护理计计划的制制定、实实施，提提高护理理人员的的综合护护理水平平。（2）每月月组织全全院护士士参加专专题讲座座，普及及基础理理论知识识及推广广新知识识，分层层次定期期进行护护理人员员理论与与操作技技能考试试。（3）护理理部组织织护士长长进行为为期1个个月的规规范化重重症监护护科室轮轮转，提提高护士士长观察察、护理理、抢救救危重症症患者能能力，出出科严格格考核，成成绩备案案。（4）各科科室结合合专业特特点有计计划实施施护士轮轮转，不

47、不断拓展展护士专专业知识识，轮转转结束按按要求进进行出科科考核。（5）护理理部统一一组织对对新护士士进行规规范化岗岗前培训训与考核核，符合合要求后后方可上上岗。4、各科根根据专科科特点制制订专科科护士培培训计划划，定期期对培训训效果进进行评价价，持续续改进培培训质量量。5、建立护护士个人人技能考考核档案案，包括括护士技技术准入入注册资资料或职职业证明明、技术术准入，受受教育及及培训、工工作经历历资料等等，技术术评估结结果作为为岗位任任职资格格的重要要依据。第十四节 护理理人员教教育培训训制度1、护理人人员的教教育培训训是指各各级护理理人员因因业务需需要而接接受的以以知识更更新、岗岗位培训训为主

48、题题的一种种终身性性再教育育，因此此必须从从实际需需要出发发，分层层次、有有目标、有有计划实实施，不不断提高高各级护护理人员员的专业业技术水水平和职职业道德德。2、护理部部主任重重点负责责在职培培训，每每年根据据各级护护理人员员的培养养目标制制定实施施细则，并并按计划划认真组组织实施施，落实实率80%，每年年分析评评估一次次，有记记录。3、护理人人才培养养是护理理事业持持续发展展的根本本保证，护护理部必必须有护护理梯队队建设和和各类护护理人才才培养计计划（近近期和远远期），按按计划进进行培养养，动态态观察，定定期考察察，保证证优秀人人才健康康成长，计计划落实实率70%。4、护理部部培养对对象应

49、多多渠道、多多形式培培养，如如安排省省内外进进修，角角色模拟拟、重点点科室轮轮转等，培培养目标标、途径径和时间间清楚明明确，确确保落实实培训计计划。5、注重新新生力量量的培养养和使用用，研究究生、本本科生入入院后实实行重点点科室轮轮转，如如急诊科科、ICCU、手手术室、内内外科等等，每处处3个月月，然后后定岗、定定专业，创创造条件件，让她她们学有有所用，充充分调动动积极性性。6、加快专专科护士士的培养养，急诊诊、血透透、ICCU、手手术室等等护理人人员送往往地区或或省专科科护士培培训基地地接受专专科知识识培训，提提高专科科护理水水平。7、护理部部积极创创造护理理人员成成才的良良性环境境，鼓励励

50、各级护护理人员员岗位成成才、自自学成才才，着力力整体队队伍素质质和学术术水平的的提高，护护理队伍伍学历结结构，达达到卫生生部和地地区卫生生行政部部门提出出的护理理队伍知知识结构构标准。8、根据医医院业务务发展需需要，每每月组织织全院性性业务学学习，各各科、各各病区根根据自己己的专业业，每月月组织业业务学习习、业务务查房。9、护理部部积极组组织本院院短期集集中培训训班，补补充知识识，更新新观念，拓拓宽思路路，提高高业务水水平和管管理能力力。10、教育育培训目目标的实实现，贵贵在自身身学习，因因此，护护理部在在实施教教育培训训中应注注重护理理人员学学习能力力的培训训，营造造学习环环境和条条件，每每

51、年组织织知识竞竞赛、技技术操作作比武等等，积极极为大家家展现才才华搭建建平台。11、各级级护理人人员必须须自觉按按卫生部部规定，每每年完成成继续教教育学分分和学时时，未完完成者不不予注册册。12、各级级护理人人员培养养目标和和教育培培训主要要内容如如下：（1）对毕毕业1-2年的的新护士士进行岗岗位培训训，着力力提高三三基水平平和能力力，并强强化职业业素质教教育。（2）对毕毕业3-5年的的护士，在在巩固、强强化三基基理论和和基本技技能操作作的基础础上提高高综合护护理水平平，逐步步增加专专科护理理知识和和技能培培训。（3）护理理师着重重于专科科护理知知识和技技能培训训。（4）主管管护师职职称以上上

52、者，注注重于知知识更新新、专科科护理技技能及科科研能力力的培训训和提高高。第十五节 护理理病例讨讨论制度度1、护理病病例讨论论是对科科室疑难难、危重重症患者者、新开开展手术术等有临临床护理理意义、教教学意义义的病例例进行的的临床病病例讨论论，采用用科内或或院内会会诊讨论论，旨在在总结经经验，提提高护理理业务水水平。2、每次病病例讨论论应选典典型病例例，由病病区护士士长主持持，准备备病例资资料，提提出讨论论议题，规规范讨论论模式，也也可以多多媒体汇汇报形式式进行。3、病例讨讨论应做做好记录录，记录录内容真真实、客客观、有有护理指指导意义义。第十六节 护理理查房制制度1、护理查查房包括括护理行行政

53、、业业务、教教学查房房。2、护理行行政查房房：重点点查病房房管理，岗岗位责任任制、规规章制度度的执行行情况，护护理安全全隐患及及存在的的问题及及改进情情况。3、护理业业务查房房：查基基础护理理、专科科护理工工作及新新技术、新新业务的的开展情情况，分分析讨论论重危病病人、典典型、疑疑难或护护理问题题较多的的病例。4、护理教教学查房房：检查查教学计计划、目目标的落落实情况况，指导导示范学学生护理理技术操操作，分分析典型型病例，指指导护生生运用护护理程序序。5、护理部部主任、副副主任及及片区护护士长每每季度参参加一次次以上的的行政、业业务查房房，并有有记录。第十七节 护理理会诊制制度1、凡在护护理业

54、务务、技术术方面存存在疑难难问题，本本科难以以解决时时，可请请求与其其他科或或多科进进行护理理会诊，共共同分析析、研究究，提出出解决措措施。2、会诊申申请科室室按要求求填写护护理会诊诊记录单单，注明明患者一一般资料料，护理理会诊的的理由等等，经护护士长签签字后送送到被邀邀请科室室及护理理部，被被邀请科科室接到到通知后后24小小时内完完成会诊诊（急诊诊会诊者者应在22小时内内完成）。3、申请科科室会诊诊前应做做好各种种资料准准备，会会诊时报报告病情情做好会会诊记录录，会诊诊后认真真组织实实施会诊诊意见。4、会诊人人员必须须由护师师以上职职称，临临床经验验丰富、理理论知识识扎实的的护理人人员承担担

55、。5、集体会会诊者，由由护理部部组织，申申请科室室责任护护士负责责介绍患患者的病病情，并并认真记记录会诊诊意见。6、护理会会诊由科科室护士士长主持持，责任任护士负负责介绍绍病情及及相关问问题，参参加人员员认真进进行讨论论，提出出解决问问题的方方法或指指导。7、会诊后后如需其其他专科科处理时时，应共共同协调调解决，不不得相互互推诿，延延误时机机。第十八节 非惩惩罚性护护理不良良事件报报告制度度1、在护理理活动中中，护理理人员应应严格遵遵守医疗疗卫生的的法律法法规、规规章制度度及护理理规范，遵遵守护理理服务职职业道德德。2、护理部部制订防防范处理理护理不不良事件件的应急急预案，组组织培训训，预防防

56、护理不不良事件件的发生生。3、发生护护理不良良事件后后，要及及时评估估事件责责任程度度、性质质，对患患者或家家属身心心的影响响，并积积极采取取挽救和和抢救措措施，尽尽量减少少或消除除不良后后果。4、医院建建立护理理不良事事件登记记上报信信息系统统，各级级护理人人员及时时据实填填报。5、不良事事件报告告的时限限：一般般不良事事件报告告时间为为2448小小时以内内；严重重不良事事件或情情况紧急急者应在在处理事事件的同同时先口口头上报报护理部部，事后后24小小时内补补填不不良事件件报告表表。6、护士长长对事件件及时调调研，组组织科内内讨论，确确定事件件原因并并提出整整改措施施，并报报送护理理部备案案

57、，护理理部对科科室整改改方案提提出建设设性意见见。7、坚持非非惩罚性性、主动动报告原原则，鼓鼓励护理理人员主主动、自自愿上报报护理不不良事件件，包括括本人的的或科室室的，也也可报告告其他人人的或其其他科室室的，可可以实名名报告也也可以匿匿名报告告。对主主动报告告的科室室和个人人的有关关信息，医医院将严严格保密密。8、及时上上报未造造成不良良后果的的护理不不良事件件原则上上不予惩惩罚，但但要求当当事人在在全科护护理会议议上做出出深刻的的检查。对对后果严严重或有有患者投投诉的护护理不良良事件，按按医院相相关规定定予以处处理。9、发生护护理不良良事件的的科室或或个人，如如不按规规定报告告，有意意隐瞒

58、，事事后一经经发现，按按情节严严重程度度给与严严肃处理理。10、对发发现有重重大护理理安全隐隐患的不不良事件件进行堵堵漏并上上报者，护护理部依依据医院院相关规规定予以以上报者者及科室室适当奖奖励。第十九节 病房房管理制制度1、病区管管理是医医院医疗疗护理、后后勤保障障的综合合管理。护护士长是是病区管管理的具具体组织织者和实实施者，其其他各级级人员应应积极协协助共同同做好病病区管理理。2、保持病病房整洁洁、舒适适、安静静、安全全，避免免噪音，做做到走路路轻、关关门轻、操操作轻、说说话轻，病病区内严严禁吸烟烟。3、保持病病区物品品设施整整齐，功功能完好好，摆放放有序，固固定位置置，未经经护士长长同

59、意，不不得任意意搬动。4、保持病病房清洁洁卫生，卫卫生间保保持干净净、无味味。5、工作人人员上班班应着装装整齐、整整洁，穿穿护士鞋鞋，进行行各项操操作时应应戴口罩罩，仪表表端庄，精精神饱满满，有良良好的职职业素质质。6、每月召召开1-2次患患者工休休会，向向患者宣宣传讲解解卫生知知识，做做好患者者的思想想、生活活管理等等工作，并并听取患患者对医医疗、护护理、饮饮食、服服务态度度等方面面的意见见，及时时反馈，改改进病房房管理工工作。7、被服、用用具按要要求配发发给患者者使用，出出院时清清点收回回，统一一清洗与与消毒。8、加强对对探视人人员的管管理，非非探视时时间劝阻阻患者不不要在病病房会客客。依

60、据据病情合合理限制制陪伴人人员。9、工作人人员须坚坚守岗位位，认真真履行职职责，不不准在办办公室聊聊天、喧喧哗、会会友等；工作时时间严禁禁接听手手机或上上网玩游游戏。第二十节 护理理文书书书写规范范1、按照卫卫生部颁颁发的病病历书写写基本规规范要要求进行行书写。2、护理文文书书写写时，要要求以国国家统一一计量单单位及224小时时时间制制书写。3、护理文文书记录录的内容容应及时时准确、客客观详实实、语句句通顺，正正确使用用医学术术语，不不得用省省略语及及习惯用用语。4、护理文文书必须须是具有有护士执执业资格格证的护护士完成成，并签签全名，常常用名与与身份证证名应相相同。5、未注册册护士书书写记录