94神经科-颅内压增高与脑疝

1、颅内压增高与脑疝Intracranial hypertension& Brain herniation 哈医大二院神经外科一病房王韩兵Tel一节 颅内压增高颅内压的定义及颅内压的正常值 ICP：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常值：成人：80-180mmH2O。 儿童：50-100mmH2O。当ICP大于200mmH2O时即颅内压增高。 颅内压增高的病因和发病机制 1、脑体积增加 最常见原因是脑水肿(Cerebral edema)包括细胞内水肿和细胞外水肿临床上分为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿根据累计范围可分为局限性脑水肿和弥漫性脑水肿。 平扫CT显示外伤性儿童的

2、水肿，右侧大脑半球灰白质分界消失，大脑半球间见小的硬膜下血肿（箭头）24小时后随访扫描显示双侧大脑半球弥漫性低密度伴有“白小脑”征颅内压增高的病因和发病机制 2、颅内血容量（Cerebral blood flow）增加 呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭致CO2蓄积和高碳酸血症、丘脑下部损伤等 脑血管扩张 脑血容量增加 颅内压增高的病因和发病机制 3、颅内脑脊液(Cerebrospinal fluid)增加 脑脊液分泌过多 脑脊液吸收障碍 脑脊液循环梗阻 脑积水各种原因引起脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、脑实质相应减少，称为脑积水（hydrocephalus）正常头部CT正常头部CT

3、脑积水CT脑积水分类年龄 婴幼儿脑积水/成人脑积水压力 高压性脑积水/常压性脑积水时间 急性/亚急性/慢性 脑积水分类病因 梗阻性脑积水 （obstructive hydrocephalus） 交通性脑积水 （communicative hydrocephalus） 梗阻性脑积水肿瘤颅咽管瘤梗阻性脑积水肿瘤梗阻性脑积水听神经瘤梗阻性脑积水肿瘤血肿 脑室出血 梗阻性脑积水肿瘤血肿 脑室出血 小脑出血梗阻性脑积水肿瘤血肿 脑室出血 小脑出血先天性畸形 Arnold-Chiari畸形 梗阻性脑积水肿瘤血肿 脑室出血 小脑出血先天性畸形 Arnold-Chiari畸形 导水管狭窄交通性脑积水颅内感染

4、交通性脑积水颅内感染蛛网膜下腔出血 交通性脑积水颅内感染蛛网膜下腔出血 交通性脑积水颅内感染蛛网膜下腔出血 交通性脑积水颅内感染蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 交通性脑积水颅内感染蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 颅脑外伤 交通性脑积水颅内感染蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 颅脑外伤 交通性脑积水交通性脑积水交通性脑积水交通性脑积水颅内感染蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 颅脑外伤脑脊液分泌增多 交通性脑积水脉络丛乳头状瘤混合性因素脑积水患者，T2WI（A）和FLAIR（B）扫描显示双侧脑室扩大矢状面T2WI显示导水管狭窄（黑箭头）所致慢性的明显脑室内梗阻性脑积水。侧脑室显著扩大，胼胝体变薄（开口箭头），第三脑室

5、疝入鞍区（弯箭头）颅内压增高的病因和发病机制 4、颅内占位病变 肿瘤 轴状面示意图显示典型脑膜瘤。宽基底，骨反应性内生“骨刺”，血管蒂和CSF血管“裂隙”（黑箭头），非肿瘤性硬膜增厚（“尾征”），图如开口箭头所示轴状面T1WI(A)和T2WI（B）显示典型脑膜瘤影像。颅内压增高的病因和发病机制 4、颅内占位病变 肿瘤 血肿 轴状面示意图显示高血压基底节脑出血并破入脑室的情况。血肿中心为壳核。CT平扫显示左基底节区高密度血肿影像，脑室受压变形，中线结构右移。颅内压增高的病因和发病机制 4、颅内占位病变 肿瘤 血肿 脓肿 矢状面（A）和冠状面（B）T1WI显示孤立环形增强占位病变。（C，D）DWI

6、显示弥散受限。手术证实为脑脓肿。颅内压增高的病因和发病机制 5、其他 狭颅症颅内压增高的病理生理 1、脑脊液的调节 颅内压增加早期，机体通过减少颅内血容 量和脑脊液量来代偿 脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被推挤入椎管 脑脊液吸收增加 脑脊液分泌减少 颅内压增高的病理生理 2、脑血流量的调节 脑血管自动调节 PaCO2在30-50mmHg时血管调节功能良好 PaCO2 每上升2mmHg脑血流量增加10%全身血管加压反应 PaCO2 超过50mmHg，脑血管自动调节功能丧失，机体通过自主神经系统使全身周围血管收缩，升高动脉压，心率减慢，心搏出增加，呼吸减慢，即Cushing反应 100040608020

7、VolumeICP mm H2OICP controlled dueto compensationSmall volume marked ICP颅内体积/压力关系曲线颅内压增高的分期和临床表现 代偿期 早期 高峰期 衰竭期 1、颅内压增高“三联征”：头痛，呕吐，视神经乳头水肿 2、Cushing反应“三联征” 3、意识改变视神经乳头水肿：表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。颅内压增高的治疗病因治疗 对症治疗降低颅内压 1 脱水 2 肾上腺皮质激素 3 冬眠低温疗法 4 过度换气 5 手术 颅内压增高的治疗病因治疗 对症治疗降低颅内压 1 脱水 （1）限制液体入

8、量 2500-3000ml 1500-2000ml颅内压增高的治疗病因治疗 对症治疗降低颅内压 1 脱水 （1）限制液体入量 （2）渗透性脱水剂 颅内压增高的治疗病因治疗 对症治疗降低颅内压 1 脱水 （1）限制液体入量 （2）渗透性脱水剂 （3）利尿剂 第二节 脑 疝脑疝的定义与分类 定义： 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙被推挤至压力较低的部位，即为脑疝（Brain herniation）。 脑疝的定义与分类 分类： 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 大脑镰疝（扣带回疝） 小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝） 脑疝分类示意图：大脑镰疝，小

9、脑幕切迹疝，枕骨大孔疝小脑幕切迹疝 定义： 当幕上一侧占位病变引起颅内压增高，患侧半球底中线结构疝入脚间池而形成小脑幕切迹疝(Tentorial herniation) 小脑幕切迹疝的病理生理动眼神经损害 1 颞叶沟回疝入脚间池，直接压迫 2 颞叶沟回压迫大脑后动脉，间接压迫 3 脑干下移，牵拉 4 脑干受压，动眼神经核区缺血、水肿、出血 脑干变化 脑脊液循环障碍疝出脑组织的改变枕叶梗死 小脑幕切迹疝的临床表现 颅内压增高 意识障碍瞳孔变化 锥体束征 生命体征改变 小脑幕切迹疝的临床表现 颅内压增高 剧烈头痛频繁的喷射性呕吐头痛程度进行性加重小脑幕切迹疝的临床表现 意识障碍脑干内网状上行激动系

10、统受累嗜睡昏睡昏迷：浅昏迷，中昏迷，深昏迷小脑幕切迹疝的临床表现 瞳孔变化病初由于患侧动眼神经 受刺激导致患侧瞳孔变 小，对光反射迟钝随病情进展患侧动眼神 经麻痹，患侧瞳孔逐渐 散大直接和间接对光 反射均消失小脑幕切迹疝的临床表现 瞳孔变化如果脑疝进行性恶化， 影像脑干供血，脑干内 动眼神经核功能丧失， 可致双侧瞳孔散大，对 光反射消失小脑幕切迹疝的临床表现 椎体束征上运动神经元瘫肌张力增高腱反射亢进病理征阳性小脑幕切迹疝的治疗 维持呼吸道通畅 立即静脉推注20%甘露醇250ml-500ml 病变性质和部位明确者，立即手术切除病变；尚不明确者，尽快确诊后手术或姑息性减压术 有脑积水者立即穿刺侧脑室外引流小脑幕切迹疝的治疗 穿刺侧脑室外引流枕骨大孔疝 定义： 颅内压增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝 出到颈椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝(Cerebellar tonsillar herniation )。 枕骨大孔疝的病理生理慢性延髓压迫病人可无症状；急性者生命中枢衰竭死亡 脑脊液循环障碍，ICP进一步增加，脑疝加重 疝出脑组织的改变 枕骨大孔疝的临床表现 枕下疼痛、项强或强迫头位 ICP增高后组脑