血透的常见并发症及护理

1、血透的常见并发症及护理失衡综合症透析器首次使用综合症低血压高血压心律失常心力衰竭发热恶心呕吐肌肉痉挛出血溶血一、失衡综合征 失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时内出现的以暂时性中枢神经系统症状为的全身症候群。大多数在透析结束后12-24小时恢复正常 。(一)临床表现 失衡综合征常发生于刚开始血液透析和透析间隔时间较长的患者、血肌酐和尿素氮明显增高者、长期透析患者、蛋白质摄入过多者及透析不充分者。(二)原因 目前普遍认为失衡综合征的主要原因是血液中的溶质浓度(主要为尿素)急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增

2、高。它与脑缺氧也有关。(三)防治 （1）早期血液透析是防治失衡综合征的关键。应对患者进行充分合理的诱导透析，对初次透析的患者根据其耐受程度，进行短时间、小剂量、多次透析。具体方法是采用小面积透析器，低血流量，首次透析时间一般为2 -3 h，根据患者水肿程度及尿量情况合理设置超滤量，缩短透析间隔时间，于次日或隔日再透析3 h，以后可逐步进入常规透析。 (2)提高透析液纳浓度，以140-148mmol/L 。(3)在透析过程中静脉输入高渗钠。(4)轻度患者，可以缩短治疗时间，静脉补充高渗糖水、生理盐水或使用镇静剂，重度患 者应立即终止透析，根据情况采用必要的抢救措施。 (四)护理措施 （1）患者的

3、心理护理，避免患者过于紧张。密切观察患者情况，要求患者，特别是 首次透析的患者，在透析中如有不适尽早告诉护士。 (2)患者如出现呕吐，应立即将其头侧向一边，避免呕吐物进入气管导致窒息。 (3)对经常发生者，可缩短透析间隔时间，3次/周，每次4h;控制血流量，由小到大，在刚上机时血流量为150ml/min,1h后调整到200ml/min。 (4)指导患者不要过多进食蛋白质食物。二、透析器首次使用综合征 在透析时因使用新的透析器发生的临床症候群，称为首次使用综合征。 (一)分类 1. A型首次使用综合征(超敏反应型)多发生于血液透析开始后5 - 30 min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤骚痒

4、、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、打喷囔、腹部绞痛、腹肌痉挛，严重者可心跳骤停甚至死亡。其主要原因是患者对环氧乙烷、甲醛等消毒液过敏;透析器膜的生物 相容性差或对透析器的粘合剂过敏，使补体系统(C3a 、C5a)介素(IL -1)释放。 2. B型首次使用综合征(非特异型)临床表现较常见，多发生于透析开始后1 h内，表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹。原因尚不清楚，可能与透析器膜的生物相容性有关。（二）处理流程A型反应的紧急处理流程1、立即停止透析，夹闭管路，丢弃透析器和管路中血液。2、予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3、如出现呼吸循环障碍，立即心脏呼吸支持治疗。B型反应处理流

5、程B型反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。(三)护理措施 (1) 鼓励、安慰患者，减轻患者的紧张情绪。(2)给予吸氧。(3)密切观察患者血压、心率及心律的变化，防止低血压、心律失常及心力衰竭。注意观 察呼吸情况，防止喉头水肿。 (4)对症护理，如患者出现恶心、呕吐，应让患者头侧向一边，防止窒息。 (5)对容易发生首次透析综合征的患者，更换合适的透析器，透析前可选用生理盐水充分预冲，上机时血流量先控制在150ml/min,30min后改为常规透析血流量。三、低血压 血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降3.99kPa(30mmHg)以上，或收缩压降11. 9kPa(90

6、mmHg)以上，它是血液透析患者常见的症状之一，发生率为25%-50%。(二)原因 (1)低血压生原因主要为超滤量过多或速度过快引起的血容量下降。透析脱水首先是除去血管内的水，使血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，血管内外产生溶质浓度梯度差，血管外组织间隙的水不断转移到血管内，使血压保持稳定。超滤量过多、过快，导致超滤量大于组织 液的回流，引起低血压。常见于透析间期体重增长过多或透析时间缩短，机器容量控制装置失灵或血管通路静脉端不畅，使静脉压升高而致跨膜压升高，引起水分超滤过多。(2)低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肾、腹水、蛋白质摄入过少。(3)对醋酸盐透析不耐受。醋酸盐对末梢血管有扩张作用，可降低周

7、围血管阻力，使血压下降，故近年来已被淘汰。 (4)透析液中纳浓度过低，透析液温度过高。 (5)在透析前服用大剂量长效降压药，透析过程中服用大剂量或快速降压药。(6)心脏因素，如心包炎、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。(7)透析器膜的生物相容性差，发生过敏。(8)在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩张，血液分流。(9)其他，如败血症、失血(如透析管道出血、内脏出血)、溶血及心包出血等。 若低血压发生于透析开始后3 -4 h，大多是因为患者透析间期体重增长过多、透析时超滤量过多、超滤速度过快、透析中进食过多。若低血压发生于透析初始时，大多是因为患者初次 透析对体外循环不适应，或患者年龄

8、大、心功能不全、病情危重、发生过敏反应。 (三)防治 (1)对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患者，在透析过程中可以静脉输入血浆、白蛋白。(2)用碳酸盐透析，提高透析液的浓度，适当降低透析液温度(34 -36)，低温透析可以通过刺激血管收缩，增加外周阻力。(3)高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药，如患者有严重的高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药。 (4)积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药。 (5)使用生物相容性好的透析器，或改用其他血液净化方式，如血液透析滤过、血液滤过。 (四)

9、护理措施 低血压是血液透析过程中最常见的并发症，应密切观察，特别对年龄较大、反应迟钝以及病情危重的患者要加强观察，发现低血压应立即抢救。 (1)一旦发现患者血压明显下降、症状明显(如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等) ，首先应通知医生，同时应立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢。输液时可以先阻断动脉管路，以加快输液速度，一般输入200 -300ml盐水后患者症状可以缓解，待血压恢复正常后，再继续透析。同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。如输入500 ml或更多盐水，仍不能缓解，则根据医嘱可终止透析，对症处理。 (2)如患者出现神志

10、不清、呕吐，应立即让其平卧，头侧向一边，防止窒息。 (3)在透析过程中严密观察患者的情况，不放过一点细节。观察患者有无打哈欠、便意、 腹痛、腰背酸痛等低血压先兆症状及测量血压时脉压差有无缩小，因为脉压差是反映有效血容量变化的有效指标。如发现患者有低血压先兆症状，应先量血压，如血压下降可补盐水，一般补100 - 200 ml即可缓解。如未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物(如50%葡萄糖、10%氯化钠)。 (4)提倡使用容量控制型的透析机，护士应准确评估患者的干体重，严格控制超滤量及 超滤率。做好透析患者的宣教工作，指导患者评估自己的干体重，严格

11、控制透析间期体重的增长，从而减少超滤量。对老弱患者，护士还应协助他们测量体重并拍胸片，结合心胸比例评估干体重。 (5)对血浆蛋白浓度低的患者，应鼓励其多进优质的动物蛋白质。 (6)对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以让患者在透析前后 进食，特别是透析的前一餐可以充足进食。 (7)告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。 四、高血压 高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐渐升高，多发生于透析开始后2 -3 h。 其发生率约占血液透析患者的80% 。(一)临床表现 血压轻度升高者可没有自觉症状，如果血压 21. 28/13. 3 kPa ( 160/ 100

12、mmHg) ，患者往往主诉头痛，难以忍受，出现焦躁不安。(二)原因 (1)由于对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋。 (2)失衡综合征、硬水综合征。 (3)水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重(干体重)。 (4)降压药在血液透析时被透出。 (5)肾性高血压。 (6)血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多。(三)防治 (1)严格限制水、盐的摄人量，透析间期的体重增长控制在1 k g/d以内，摄人氯化钠 应2 g/d，同时进行充分的透析治疗。(2)改变透析方式，如血液滤过、血液透析滤过等，对特别严重的患者应中止透析。(四)护理措施 (1)做好患者的宣教工作，使患者增加对疾病的认识，解除

13、其紧张心理。 (2)透析中适当降低透析液的纳浓度。 (3)血液透析过程中，护士应根据需要，定时为患者测量血压，对血液透析过程中发生严 重高血压或高血压危象的患者，还应观察有无脑出血及脑水肿的早期征象。静脉使用降压药时应严格掌握剂量及滴速，密切观察降压效果，避免降压幅度过大导致低血压。同时使用硝酸甘油等降压药时应使用输液泵控制，硝普钠应注意避光。 (4)对于有高血压病史的患者，护士应向患者讲解相关的医学知识，使其能很好地配合 治疗，在透析间期能做到定时测血压，按时服药，根据血压情况调整服药剂量及时间，并做好饮食控制，采用低脂、低盐饮食，注意休息，劝导有吸烟史的患者戒烟。 (5)对严重的高血压患者

14、，应用抗凝剂应慎重，可选用抗凝作用好、出血危险小的低分子量肝素或小剂量肝素。 五、心律失常 (一)临床表现患者在血液透析中或结束后出现心慌、心悸胸闷、心绞痛、头晕、低血压，听诊可发现心率加快或减慢、心律不规则，心电图示房性或室性早搏、房颤，严重的可出现 意识丧失、抽搐，甚至猝死。 (二)原因 (1)患者原有心脏病变，如冠心病、心衰、心包炎等。 (2) 电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症等。急性肾衰多尿期未及时补充电解质或近期饮食差且有恶心、呕吐，均可导致低钾血症。 (3)透析中血容量改变引起低氧血症、低血压，诱发心律失常。 (4)体外循环的建立可导致暂时性冠状动

15、脉供血不足、心肌耗氧量增加，由于动静脉内瘘的建立使心脏负担增加。 (5)严重的贫血或洋地黄中毒。 (6)老年人、儿童、初次透析的患者，在透析中血流量过快也可诱发心律失常。(三)防治 (1)轻症患者，可以减慢血流量、给予吸氧，伴有低血压的患者可适当补给生理盐水，重 症患者可根据医嘱终止治疗或根据心律失常的类型给予不同的抗心律失常的药物。(2)积极治疗原发病，除去诱因，纠正酸中毒和高钾血症。 (四)护理措施 (1)加强心理护理，缓解患者的紧张情绪。 (2)在透析中应加强生命体征的观察，注意倾听患者的主诉，一旦发现患者脉律不齐、脉搏无力、脉率增快、血压下降，应减慢血流量，降低超滤率或暂停超滤，给予吸

16、氧，通知医生及时处理。 (3)密切观察胸闷、气促等症状有无好转或恶化，观察神志变化、生命体征、心率和心律的变化，如果症状加重应终止治疗。 (4)对老年人、儿童、初次透析患者及心功能不佳者，应注意控制血流量，减轻心脏负担。(5)对原有动脉硬化性冠心病、心功能不全的患者在透析过程中应加强心电监护，控制 血流量和超滤量，给予吸氧，同时积极纠正贫血。 (6)做好宣教工作，对急性肾衰多尿期患者应告知注意电解质的补充，对维持性血液透 析患者应告知注意透析的充分性及对饮食中水、纳及含钾食物控制的重要性。六、心力衰竭 (一) 临床表现 典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平 卧、心率加

17、快，患者面色青紫、口唇发缩、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。 (二)原因 (1)患者动静脉流量过大。 (2)醋酸盐透析液对心血管产生不良影响。 (3)透析不充分。 (4)饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高。(5)饮食中蛋白质摄入不足或有其他慢性病，导致低蛋白血症。 (6)透析低氧血症。 (7)患者在透析中出现严重的出血、溶血、破膜或感染，导致大量输血输液，使循环血量 增加过快。 (8)合并心脏器质性病变。(9)有严重的贫血。(三)防治 (1)对因其他疾病引起的低蛋白血症，在透析时可给予补充白蛋

18、白，保证充分的超滤水分。 (2)积极纠正贫血。 (3)注意透析中适当调整透析液浓度。 (4)积极控制体重增长，随时调整干体重，防止季节变化或患者食欲改变等引起体重波动。如在透析中发生低血压、出血、溶血或感染等并发症，需要大量输液或输血，则应注意控制 总量或增加透析次数，输血应在透析结束前2h结束。 (5)使用碳酸盐透析液可减少心血管系统的并发症。 (四)护理措施 (1)患者取半卧位或坐位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。 (2)心力衰竭患者往往因呼吸困难而焦躁不安，对疾病的预期感到恐惧和焦急，护士应 向患者做好解释工作，告诉患者透析可以帮助其减轻痛苦，使患者安静下来，减轻心脏负担，降

19、低心肌耗氧量。 (3)给予患者高流量吸氧，必要时给予20% -30%乙醇湿化吸氧。 (4)给予患者单纯超滤，排除体内过多的水分，同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量可控制在150 -200ml/min。 (5)根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药。 (6)密切观察疗效，观察患者呼吸有无改善、心率有无减慢及咳嗽咳痰有无好转。 (7)加强对患者的宣教，告知患者在急性期应严格控制水分的摄入，可以进食面包、饼 干、白煮蛋等含水量较少的食物，注意饮食清淡，不能太咸，禁食流质及半流质。待心力衰竭控制后遵照透析患者饮食常规进食，同时告诉患者计算饮水量时应注意不要忽视固体食物中的含水量，并注意蛋白质的摄

20、入。 (8)指导患者每日监测血压，定期查胸片，观察心胸比例是否正常。 (9)控制透析液的钠浓度，如使用高钠透析者，在结束前30 min应将钠浓度调到正常水 平，避免透析后口干。 七、发热 发热并发症指患者在透析时或透析结束后发热，一般分为致热原反应和感染导致的发热。 (一)致热原反应 透析前体温正常，透析开始后1 -2 h出现畏寒、寒战、恶心呕吐、发热，体温通常为38左右，很少超过39 ，持续2 -4 h后渐退，24h内完全消退。外周血白细胞和中性多核不增高，血培养阴性。 致热原反应的原因是水处理系统消毒不充分、复用透析管或透析器被病原体污染导致细 菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生发热

21、反应。 致热原反应一般无须治疗，也可服用退热药、使用激素和抗过敏药物。要防止致热原反应，应加强水处理系统的消毒、复用管道和透析器的清洗与消毒，使用一次性管道和透析器。 (二)感染导致的发热反应 在透析后2 -3 d体温升高，可达到39以上，血象中白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养可能阳性。 发生感染所致的发热时，护士应做好下列护理工作。做好心理护理，缓解患者紧张焦虑的心情。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，在透析前及透析结束后均常规测量一次，对体温超过38.5的患者，每2h测量一次体温，经过物理或药物降温后30min要复测体温，并详细记录。对体温超过39者应给予物理降温并降低透析液温度或给

22、予药物治疗，服用 退热剂后应密切注意血压的变化，防止血压下降。对畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度，并注意穿刺手臂的固定，防止针头脱落。由于高热患者处于高分解代谢状态，为高凝体质，应注意密切观察透析管路及透析器内血液的颜色、静脉压及跨膜压值，防止凝血。高热患者由于发热和出汗，故超滤量设定不宜过多。为了维持一定的血药浓度，发热患者 抗生素治疗应在透析后进行。护士在操作过程中应严格遵守无菌操作规程，杜绝因违反操 作规程而发生的感染;动静脉内瘘穿刺时严格消毒皮肤，透析结束后用无菌棉球和纱布包扎， 要求患者血液透析当天保持敷料干燥，平时注意保持穿刺处皮肤清沽，防止感染。待患者感 染控制后，应及

23、时调整干体重。 八、恶心、呕吐 血液透析中发生恶心呕吐较为常见，它往往是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有 的症状。恶心呕吐常是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透 析液浓度异常、硬水综合征、发热、胃肠道疾病的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。 (一)防治 (1)严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液的电解质含量。(2)准确设定超滤量及超滤率，防止因超滤过快引起的低血压。 (3)根据引起恶心呕吐的原因采取对因治疗。 (二)护理措施 (1)患者出现恶心呕吐时，应让其头侧向一边，避免呕吐物进入气管引起窒息。 (2)减慢血流量，

24、必要时可给补充生理盐水、高渗糖或盐水，可使用维生素B6、甲氧氯普胺等。 (3)密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起不适的原因，及 早采取针对性措施，减轻患者的痛苦。 (4)做好宣教工作，嘱患者在透析中尽量少进食，防止低血压的发生。 九、肌肉痉挛肌肉痉挛在透析中发生率为10% -15%。(一)临床表现 血液透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(俗称抽筋)，表现为下肢肌肉或腹部肌肉ml/min，疼痛剧烈，需要紧急处理。常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。 (二)原因 主要与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多

25、脱水有关。另外，当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。低钙血症、透析液浓度过低、透析液温度过低等也与之 有关。 (三)防治 (1)准确设定超滤量，确保透析液浓度正常，适当提高透析液温度。 (2)发生肌肉痉挛者，如血压没有下降，可以减慢血流量，减缓或停止超滤，提高透析液纳浓度，或静脉注射高渗糖或盐水，低钙者可以静脉推注葡萄糖酸钙，如不能缓解或伴有血压下降，则应补充生理盐水，待症状缓解后再继续透析。如患者经上述处理仍不能缓解，可根据医嘱终止透析。 (四)护理措施 (1)做好心理护理，指导患者不要紧张，医护人员会采取措施减轻其

26、痛苦。 (2)如果是下股痉挛，护士可以让患者身体下移，用脚掌顶住床档，用力伸展，或帮患者 拿捏痉挛的肌肉，对严重者可以扶其站立，用力站直;如是腹部痉挛，可以用热水袋保暖，但温度不可过高，避免烫伤。 (3)对经常发生者，可以预防性地调高钠浓度，适当调高透析液温度。 (4)做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时注意优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B属维生素的食物，如鲜牛奶、鸡蛋、瘦肉等。 十、出血出血常发生于透析过程中或透析结束后，可以分为机体内出血及技术故障出血。 (一)临床表现 1.机体内出血轻者可表现为牙龈出血、皮肤粘膜抓破出血、鼻衄、便血等;重者早期常 主诉身体某处不适

27、或疼痛，继而表现为极度的烦躁不安、血压下降、出冷汗、脉搏细速，甚至出现神志不清、休克。 2.技术故障出血少量出血可以没有任何临床表现，大量出血表现为突发性的神志不清、血压下降、休克。 (二)原因 1.机体内部出血患者全身肝素化、凝血障碍或血小板功能异常；在治疗过程中进食过硬带刺的食物导致口腔出血；因皮肤瘙痒抓破皮肤引起出血；不慎咬破透析前已有的口腔溃殇 或血痕；患者伴有其他慢性病，如胃部疾病引发消化道出血、外科手术后伴发伤口出血或渗血、 高血压伴有血管硬化或畸形引发脑出血、慢性心包炎引发心包压塞等。 2.技术故障导致出血泵管破裂、动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧密、管路分支与机器连接不紧密、

28、穿刺针固定不妥引起针头滑脱、回血时错拔静脉针、穿刺部位渗血、穿刺失败引起的巨大血肿透析器漏血。 (三)防治 (1)轻者减少肝素用量或用低分子肝素透析，结束时用鱼精蛋白中和肝素(按1 : 1用 量) ，口腔、牙龈出血者可以用干纱布或棉球加压止血;重症患者应停止透析，用鱼精蛋白中和肝素，出现休克者需输血或输入胶体溶液补充血容量并进行抗休克治疗。 (2)对外科术后、有出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。(3)对有出血倾向的患者，透析前须有医生进行体检，确定抗凝剂后再开始透析。 (4)做好透析中的监测及护理。透析前做好管路的检查工作，包括检查泵管和动静脉壶是否完好、管道各分支夹子有无夹紧、管路与透析器的螺纹口是否连接紧密、测压端口是否 连接紧密。穿刺针及管道应妥善固定，神志不清或不合作者可用约束带固定双手腕，防止针 头滑出。血液透析过程中，经常检查穿刺部位有无渗血。提高穿刺技术，防止静脉血外溢。穿刺失败时，应谨慎压迫穿刺点，防止局部血肿、皮下淤血。上机时，动静脉管路与穿刺针切忌接错，如因流量需要将动脉管路接于静脉穿刺针时，应做好交班工作。加强血液透析中的巡视工作，观察患者的面色、生命体征的变化；仔细聆听患者的主诉，不放过任何疑点。遇到