内科学 结节病(讲课)

1、 结 节 病一、概述结节病(sarcoidosis)是一种病因未明、多系统器官受累的肉芽肿性疾病。90%以上侵犯肺、双侧肺门淋巴结，其次侵犯皮肤与眼。部分病例呈自限性，大多预后良好。二、流行病学 没有确切的流行病学数据美国估计的年发病率为(1140)10万发病率有明显的地区和种族差异，寒冷地区多于热带地区，黑人多于白人多见于中青年人三、病因和发病机制 病因：尚不清楚特殊病原体的感染(如病毒、支原体、真菌等)自身免疫吸入有机物或特殊金属特殊基因类型三、病因和发病机制发病机制：尚不明确细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱可能参与了结节病的发病过程炎症反应的始动、类上皮结节的形成和肺纤维化的过程，与多种炎

2、症细胞的激活和细胞因子及炎症介质的活化与释放有关三、病因和发病机制致病因素可能首先激活AM和CD4+被激活的AM释放IL-1及TNF-a、IL-12等细胞因子和炎症介质，趋化和激活淋巴细胞，启动一系列的细胞免疫和体液免疫异常被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞炎症蛋白，促进单核细胞的聚集三、病因和发病机制随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减少，而由巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子等的作用下，逐渐形成非干酪性结节病肉芽肿后期，巨噬细胞释放的Fn能吸引大量的Fb，并使其和细胞外基质粘附，加上其所分泌的FGF，促使成纤维细胞数增加；与此

3、同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，导致肺的广泛纤维化。发病机制小结结节病是致病因素与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果。受个体差异(年龄、性别、种族等)、遗传因素、激素、人类白细胞抗原(HLA)和机体免疫反应调节的影响促炎因子和拮抗因子之间的失衡状态决定肉芽肿的发展和消退，从而表现出结节病的不同病理过程和自然缓解的趋势。四、病理 结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，但类上皮肉芽肿并非结节并的特异病理表现肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮样细胞，后者可以融合成朗格汉斯巨细胞。周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体初期病变可见有较多炎

4、症细胞浸润，累及肺泡壁和间质。随着病情的进展，炎症细胞减少，非特异性的纤维化加重五、临床表现约50的病例无症状，只是于胸部X线检查时发现。早期结节病的特点是临床症状较轻而胸部X线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的呼吸困难。病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。肺部体征不明显，部分患者有少量湿罗音或捻发音。 五、临床表现皮肤表现：结节性红斑(多见于面颈部、肩部或四肢)、冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。眼部表现：虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜-结膜炎等。也可以累及外周淋巴结、肝、脾、骨关节、肌肉、心脏、神经中枢等，而出现相应的症状体征。五、临床表现个体差异大，依起病的缓急和累及器官的多少而不同。90以

5、上的病例累及肺和胸内淋巴结。六、实验室和其他检查1血液检查 无特异性变化。血沉增快血清球蛋白部分增高(以IgG增高者多见)C反应蛋白增高活动指标淋巴细胞中度减少血钙增高血清尿酸增加血清碱性磷酸酶增高血清血管紧张素转换酶(sACE)活性增加血清中IL-2R和sIL-2R增高六、实验室和其他检查2结核菌素试验(PPD) 约23的结节患者对5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。六、实验室和其他检查4X线检查 异常的胸部X线表现常是结节病的首要发现，约有90以上的患者伴有胸片改变肺门、气管旁、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是主要的表现典型的改变是双侧对称性肺门淋巴结明显肿大，呈土豆状，边界清晰，密度均

6、匀。肺部病变多数为两侧弥漫性网状、网结节状、小结节状或片状阴影后期可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺肺结节病后期肺纤维化六、实验室和其他检查根据X线胸片分5期，以I期和期为常见0 期 肺部X线检查阴性，肺部清晰。I 期 两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右支 气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。期 仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。期 肺纤维化、肺大泡和肺囊肿的改变。 以上分期是相对的，也不一定按照顺序发生，期不一定从期发展而来。 六、实验室和其他检查CT 近年来，CT(尤其是HRCT)已广泛应用于结节病的诊断，能较准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情

7、况。结节病的淋巴结肿大通常无融合和坏死，也不侵犯邻近器官，有助于与淋巴瘤、淋巴结结核等疾病鉴别。六、实验室和其他检查5活体组织检查 是诊断结节病的重要方法。如果皮肤和浅表淋巴结受累，则是首选的活检部位。胸内型结节病，可以选择支气管粘膜和经纤维支气管镜肺活检，即使在直视下或X线胸片没有明确病变的部位取活检，阳性率也可以达到7090。TBNA和EBUS-TBNA有效的检查手段。六、实验室和其他检查6支气管肺泡灌洗液检查 在肺泡炎阶段淋巴细胞和多核白细胞升高，主要是T辅助细胞增多，CD4+、CD4+CD8+比值明显增高，对提示病变活动有一定的意义。七、诊 断 结节病的诊断应符合三个条件患者的临床表现

8、和X线表现与结节病相符合病理活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节除外其他原因引起的肉芽肿性病变。七、诊 断建立诊断以后，还需要判断累及器官的范围、分期(如上述)和活动性。活动性：判断缺乏严格标准。起病急、临床症状明显、病情进展较快重要器官受累血液生化指标异常。BALF中淋巴细胞10及CD4+CD8+比值明显增高等八、鉴别诊断1肺门淋巴结结核 患者较年轻常有中毒性症状结核菌素试验多为阳性肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时伴有钙化可见肺部原发病灶CT可见淋巴结中心区有坏死。八、鉴别诊断2淋巴瘤 常见的全身症状有发热、消瘦、贫血等胸膜受累，出现胸腔积液胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现

9、融合，常累及上纵隔、隆突下等处的纵隔淋巴结肿瘤组织可侵犯邻近器官，如出现上腔静脉阻塞综合征等八、鉴别诊断3肺门转移性肿瘤 肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征。对可疑原发灶作进一步的检查可助鉴别。八、鉴别诊断4其他肉芽肿病 如外源性过敏性肺泡炎、铍肺、硅沉着病、感染性、化学性因素所致肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。九、治 疗 因部分患者可自行缓解，对于胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常的I期、期和期患者无需立即治疗每3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗。随诊中出现恶化或症状明显的胸内型结节病及胸外型结节病(如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯、皮肤、心肌受累等)患者，可用糖皮质激素治疗。九、治 疗 随诊中出现恶化或症状明显的胸内型结节病及胸外型结节病(如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯、皮肤、心肌受累等)患者，可用糖皮质激素治疗。九、治 疗 有累及重要器官者，常用泼尼松4050mgd，每4周将每天量减少10mg，减量至20mgd后，缓慢减量。可以采用隔天一次顿服的方法。总疗程一年以上。没有累及重要器官或单纯的胸内型结节病，起