职业卫生技术服务机构管理办法附件

1、PAGE PAGE 67 附件1：职业卫生技术服务机构业务范围划分表（2012年版）第一类： 业务范围具体业务领领域工程技术人人员专业要求备注煤炭采选业业烟煤和无烟烟煤的开开采洗选选褐煤的开采采洗选其他煤炭采采选地矿类专业业甲级、乙级级可选；丙级不不可选石油和天然然气开采采业天然原油和和天然气气开采其他石油和和天然气气开采石油工程类类专业甲级、乙级级可选；丙级不不可选金属、非金金属矿采采选业和和工程建建筑业铁矿、锰矿矿、铬矿矿及其他他黑色金金属矿采采选业常用有色金金属、贵贵金属、稀稀有稀土土金属矿矿采选业业土砂石、化化学矿、采采盐、石石棉及其其他非金金属矿采采选业、石石英砂开开采及加加工其他采

2、矿业业房屋工程建建筑业土木工程建建筑业地矿类专业业土建类专业业甲级、乙级级、丙级级可选冶金、建材材黑色金属冶冶炼及压压延加工工业有色金属冶冶炼及压压延加工工业金属制品业业非金属矿物物制品业业，包括括水泥、石石灰和石石膏的制制造，水水泥及石石膏制品品制造，砖砖瓦、石石材及其其他建筑筑材料制制造，玻玻璃及玻玻璃制品品制造，陶陶瓷制品品制造，耐耐火材料料制品制制造，石石墨及其其他非金金属矿物物制品制制造其他冶金、建建材相关关业务材料类专业业甲级、乙级级、丙级级可选化工、石化化及医药药石油加工、炼炼焦化学原料及及化学制制品制造造业，包包括基础础化学原原料、肥肥料、农农药、涂涂料、油油墨、颜颜料及类类似

3、产品品、合成成材料、专专用化学学产品（含含烟花爆爆竹、民民用爆破破器材）日日用化学学产品等等生产加加工与制制造医药制造业业化学纤维制制造业橡胶制品业业塑料制品业业废弃资源和和废旧材材料回收收加工业业其他化工、石石化及医医药相关关业务化工与制药药类专业业甲级、乙级级、丙级级可选轻工、纺织织、烟草草加工制制造业农副食品加加工业、食食品制造造业、饮饮料制造造业烟草制品业业纺织业，纺纺织服装装、鞋、帽帽制造业业，皮革革、毛皮皮、羽毛毛(绒)及其制制品业木材加工及及木、竹竹、藤、棕棕、草制制品业家具制造业业造纸及纸制制品业印刷业文教体育用用品制造造业、玩玩具制造造工艺美术品品制造、日日用杂品品制造、煤煤

4、制品制制造其他相关业业务轻工纺织食食品类专专业甲级、乙级级、丙级级可选机械、设备备、电器器制造业业通用设备制制造业，包包括锅炉炉及原动动机制造造，金属属加工机机械制造造，起重重运输设设备制造造，泵、阀阀门、压压缩机及及类似机机械制造造，轴承承、齿轮轮、传动动和驱动动部件的的制造，烘烘炉、熔熔炉及电电炉制造造，风机机、衡器器、包装装设备等等通用设设备制造造，通用用零部件件制造及及机械修修理，金金属铸、锻锻加工专用设备制制造业，包包括矿山山、冶金金、建筑筑专用设设备制造造，化工工、木材材、非金金属加工工专用设设备制造造，食品品、饮料料、烟草草及饲料料生产专专用设备备制造，印印刷、制制药、日日化生产

5、产专用设设备制造造，纺织织、服装装和皮革革工业专专用设备备制造，电电子和电电工机械械专用设设备制造造，农、林林、牧、渔渔专用机机械制造造，医疗疗仪器设设备及器器械制造造，环保保、社会会公共安安全及其其他专用用设备制制造交通运输设设备制造造业，包包括铁路路运输设设备制造造，汽车车制造，摩摩托车制制造，自自行车制制造，船船舶及浮浮动装置置制造，航航空航天天器制造造，交通通器材及及其他交交通运输输设备制制造电气机械及及器材制制造业，包包括电机机制造，输输配电及及控制设设备制造造，电线线、电缆缆、光缆缆及电工工器材制制造，电电池制造造，家用用电力器器具制造造，非电电力家用用器具制制造，照照明器具具制造

6、，其其他电气气机械及及器材制制造通信设备、计计算机及及其他电电子设备备制造业业，包括括通信设设备制造造，雷达达及配套套设备制制造，广广播电视视设备制制造，电电子计算算机制造造，电子子器件制制造，电电子元件件制造，家家用视听听设备制制造及其其他电子子设备制制造仪器仪表及及文化、办办公用机机械制造造业，包包括通用用仪器仪仪表制造造，专用用仪器仪仪表制造造，钟表表与计时时仪器制制造，光光学仪器器及眼镜镜制造，文文化、办办公用机机械制造造，其他他仪器仪仪表的制制造及修修理其他相关业业务机械类专业业电气信息类类专业甲级、乙级级、丙级级可选电力、燃气气及水的的生产和和供应业业电力、热力力的生产产和供应应业

7、燃气生产和和供应业业水的生产和和供应业业（含污污水处理理及其再再生利用用）其他相关业业务能源动力类类专业甲级、乙级级、丙级级可选运输、仓储储、科研研、农林林、公共共服务业业农、林、牧牧、渔业业建筑安装业业交通运输、仓仓储和邮邮政业（含含管道运运输、港港口码头头）信息传输、计计算机服服务和软软件业科学研究、技技术服务务业水利、环境境和公共共设施管管理业（含含垃圾处处理）居民服务、修修理和其其他服务务业土建类、水水利类、环环境与安安全类、交交通运输输类、航航空航天天类、武武器类、农农业工程程类或林林业工程程类专业业甲级、乙级级、丙级级可选第二类： 业务范围具体业务领领域工程技术人人员专业要求备注核

8、电站、大大型辐照照装置和和中、高高能加速速器核电站大型辐照装装置中、高能加加速器（大大于等于于50MMeV）核工程与核核技术核物理放射医学甲级必选；选丙级不可选选核燃料循环铀矿开采铀矿水冶铀的浓缩和和转化燃料制造 反应堆运行行燃料后处理理核燃料循环环研究其他核工程与核核技术核物理放射医学甲级必选；选丙级不可选选核技术工业应用工业辐照（大大型辐照照装置除除外）工业探伤发光涂料工工业放射性同位位素生产产测井加速器运行行（大于于等于550MeeV的中中、高能能加速器器除外）人体、行李李包、车车辆、集集装箱等等射线安安全检查查系统其它 核物理放射医学甲级必选；乙级必选；丙级不可选选其他类：可可根据实实

9、际工作作需要，双双方协商商确定，开开展职业业卫生技技术服务务活动。说明：1.职业卫卫生技术术服务机机构资质质证书业业务范围围按本表表对照和和认定。2.甲级机机构申请请第一类类的，至至少应申申请3项项业务范范围；申申请第二二类的，应应申请全全部3项项业务范范围。3.乙级机机构申请请第一类类（不含含煤炭采采选业）的的，至少少应申请请2项业业务范围围，申请请第二类类的，只只能申请请核技术术工业应应用一项项业务范范围。乙乙级机构构申请业业务范围围为第一一类中煤煤炭采选选业的，应应当报所所在地煤煤矿安全全监察分分局初审审合格后后，报省省级煤矿矿安全监监察局进进行资质质认可。 4.丙级机机构只可可申请第第

10、一类（不不含煤炭炭采选业业、石油油和天然然气开采采业）中中的业务务范围，且且不得多多于2项项。5.本表所所列专业业参考教教育部119988至20004年年公布的的全国普普通高等等学校工工科类本本科专业业目录一一级学科科名称进进行编制制。工程程技术人人员的专专业能力力可通过过普通高高等学校校学历证证书、中中级以上上专业技技术职称称或学术术专著、科科研论文文、科技技发明、科科技进步步奖等从从业经历历证明材材料认定定。附件2： 职业病危害害因素检检测项目目（甲、乙乙、丙级级）序号检测项目条件要求一化学有害因因素（一）金属类锑及其化合合物钡及其化合合物铍及其化合合物铋及其化合合物镉及其化合合物钙及其化

11、合合物铬及其化合合物钴及其化合合物铜及其化合合物铅及其化合合物锂及其化合合物镁及其化合合物锰及其化合合物汞及其化合合物钼及其化合合物镍及其化合合物钾及其化合合物钠及其化合合物锶及其化合合物钽及其化合合物铊及其化合合物锡及其化合合物钨及其化合合物钒及其化合合物锌及其化合合物锆及其化合合物铟及其化合合物钇及其化合合物（二）非金属类硼及其化合合物无机含碳化化合物无机含氮化化合物无机含磷化化合物砷及其化合合物氧化物硫化物硒及其化合合物碲及其化合合物氟及其化合合物氯及其化合合物碘及其化合合物（三）有机类烷烃类化合合物烯烃类化合合物混合烃类化化合物脂环烃类化化合物芳香烃类化化合物多苯类化合合物多环芳烃类类

12、化合物物卤代烷烃类类化合物物卤代不饱和和烃类化化合物卤代芳香烃烃类化合合物醇类化合物物硫醇类化合合物烷氧基乙醇醇类化合合物酚类化合物物脂肪族醚类类化合物物苯基醚类化化合物醇醚类化合合物脂肪族醛类类化合物物脂肪族酮类类化合物物酯环酮和芳芳香族酮酮类化合合物醌类化合物物环氧化合物物羧酸类化合合物酸酐类化合合物酰基卤类化化合物酰胺类化合合物饱和脂肪族族酯类化化合物不饱和脂肪肪族酯类类化合物物卤代脂肪族族酯类化化合物芳香族酯类类化合物物异氰酸酯类类化合物物腈类化合物物脂肪族胺类类化合物物乙醇胺类化化合物肼类化合物物芳香族胺类类化合物物硝基烷烃类类化合物物芳香族硝基基化合物物杂环化合物物有机物定性性（四

13、）农药类有机磷农药药有机氯农药药有机氮农药药（五）其他化合物物药物类化合合物炸药类化合合物生物类化合合物（六）粉尘类总粉尘呼吸性粉尘尘粉尘中游离离二氧化化硅粉尘分散度度石棉纤维二物理有害因因素高温高气压低气压手传振动噪声照度紫外辐射高频电磁场场超高频辐射射微波辐射工频电场激光辐射通风（风速速、风量量、风压压）说明：为为重点检检测项目目；为一般般检测项项目。附件3：实验室检验验及现场场检测设设备目录录（甲级级）序号设备名称数量（台/件）一采样设备5L/miin330L/minn采样器器（包括括防爆）10（5）1L/miin 5L/mmin采采样器（包包括防爆爆）20（100）01L/minn采样

14、器器（包括括防爆）20（100）各种空气样样品收集集器（大大型气泡泡吸收管管、小型型气泡吸吸收管、多多孔玻板板吸收管管、冲击击式吸收收管等）15（每种种）压力计2温、湿度计计2流量计2二现场检测设设备热球式风速速仪2辐射热计2通风干湿球球温度计计2黑球、湿球球温度计计2个体噪声剂剂量计（包包括防爆爆）10（4）倍频程声级级计（包包括防爆爆）2（1）手传振动测测定仪1照度计2电磁场测定定仪（含含高频、超超高频、工工频及微微波等频频段）1紫外线测定定仪1烟尘浓度测测试仪2不分光红外外线分析析仪1皮托管2三实验室检测测设备分析天平(1/110000）1分析天平(1/1100000)1分析天平(1/1

15、1000000）1去湿机1普通冰箱3低温冰箱(-200)1样品消化装装置1样品混匀装装置1磁力搅拌器器1超声波清洗洗器1恒温水浴箱箱1离心机1高温炉1干燥箱1红外线干燥燥箱1白金坩埚5普通坩埚5玛瑙研钵1生物显微镜镜1相差显微镜镜1分散度测定定器1酸度计1分光光度计计1原子吸收分分光光度度计1原子荧光分分光光度度计1高效液相色色谱仪1离子色谱仪仪1气相色谱-质谱联联用仪1气相色谱仪仪（FIID、EECD、NNPD、FFPD或或PFPPD）2附件4:实验室检验验及现场场检测设设备目录录（乙级级）序号设备名称数量（台/件）一采样设备5L/miin330L/minn采样器器（包括括防爆）10（5）1

16、L/miin 5L/mmin采采样器（包包括防爆爆）10（5）01L/minn采样器器（包括括防爆）10（5）各种空气样样品收集集器（大大型气泡泡吸收管管、小型型气泡吸吸收管、多多孔玻板板吸收管管、冲击击式吸收收管等）15（每种种）压力计2温、湿度计计2流量计2二现场检测设设备热球式风速速仪2辐射热计2通风干湿球球温度计计2黑球、湿球球温度计计2个体噪声剂剂量计（包包括防爆爆）5（2）倍频程声级级计（包包括防爆爆）2（1）手传振动测测定仪1照度计1电磁场测定定仪（含含高频、超超高频及及微波等等频段）1紫外线测定定仪1烟尘浓度测测试仪1不分光红外外线分析析仪1皮托管1三实验室检测测设备分析天平(

17、1/110000）1分析天平(1/1100000)1分析天平(1/11000000）1去湿机1普通冰箱2低温冰箱(-200)1样品消化装装置1样品混匀装装置1磁力搅拌器器1超声波清洗洗器1恒温水浴箱箱1离心机/高温炉1干燥箱1红外线干燥燥箱1白金坩埚5普通坩埚5玛瑙研钵1生物显微镜镜/相差显微镜镜1分散度测定定器/酸度计1分光光度计计1原子吸收分分光光度度计1原子荧光分分光光度度计1高效液相色色谱仪/离子色谱仪仪/气相色谱-质谱联联用仪/气相色谱仪仪（FIID、EECD、NNPD、FFPD或或PFPPD）1说明：“/”为不不作要求求。附件5：实验室检验验及现场场检测设设备目录录（丙级级）序号设

18、备名称数量（台/件）一采样设备5L/miin330L/minn采样器器（包括括防爆）51L/miin 5L/mmin采采样器（包包括防爆爆）501L/minn采样器器（包括括防爆）5各种空气样样品收集集器（大大型气泡泡吸收管管、小型型气泡吸吸收管、多多孔玻板板吸收管管、冲击击式吸收收管等）10（每种种）压力计2温、湿度计计2流量计2二现场检测设设备热球式风速速仪2辐射热计2通风干湿球球温度计计2黑球、湿球球温度计计2个体噪声剂剂量计（包包括防爆爆）2倍频程声级级计（包包括防爆爆）1手传振动测测定仪1照度计1电磁场测定定仪（含含高频、超超高频及及微波等等频段）1紫外线测定定仪1烟尘浓度测测试仪1

19、不分光红外外线分析析仪1皮托管1三实验室检测测设备分析天平(1/110000）1分析天平(1/1100000)1分析天平(1/11000000）1去湿机1普通冰箱1低温冰箱(-200)1样品消化装装置1样品混匀装装置1磁力搅拌器器1超声波清洗洗器1恒温水浴箱箱1离心机/高温炉1干燥箱1红外线干燥燥箱1白金坩埚2普通坩埚2玛瑙研钵1生物显微镜镜/相差显微镜镜1分散度测定定器/酸度计1分光光度计计1原子吸收分分光光度度计1原子荧光分分光光度度计1高效液相色色谱仪/离子色谱仪仪/气相色谱-质谱联联用仪/气相色谱仪仪（FIID、EECD、NNPD、FFPD或或PFPPD）1说明：“/”为不不作要求求。

20、附件6：放射卫生防防护检测测仪器设设备目录录（甲级级）序号设备名称数量（台）X、射线线测量仪仪2环境X、剂量率率仪2、表面面污染监监测仪2中子测量装装置1高剂量率测测量仪1氡测量仪1空气采样装装置1灰化装置1能谱仪1热释光或光光致发光光测量装装置1*固体径迹迹探测系系统1*低本底、测测量仪1*低本底能谱仪仪1*低本底液液闪测量量仪1说明：带*号者允允许与其其他单位位共享。附件7：放射卫生防防护检测测项目（甲甲级）类别检测项目备注条件要求序号名称非医用辐射射设备及及场所检检测工业射线探探伤放射射防护检检测X、和中中子等射射线探伤伤人体、行李李包、车车辆、集集装箱等等射线安安全检查查系统放放射防护

21、护检测非医用加速速器放射射防护检检测（不不包括中中、高能能加速器器）含密封源仪仪表放射射防护检检测密封放射源源及密封封放射射源容器器放射防防护检测测非密封放射射性物质质放射防防护检测测中子工作场场所放射射防护检检测X射线衍射射仪和荧荧光分析析仪工作作场所放放射防护护检测其他放射工工作场所所放射防防护检测测核设施与辐照装置等大型设施工作场所辐射防护核电站放射射防护检检测核燃料循环环工作场场所放射射防护检检测包括铀矿开开采、铀铀矿水冶冶、铀的的浓缩和和转工化化、燃料料制造、反反应堆、燃燃料后处处理、核核燃料循循环研究究等工作作场所大型辐照装装置放射射防护检检测中、高能加加速器放放射防护护检测大于等

22、于550MeeV工作场所放放射性核核素分析析放射性核核素分析析放射性核核素分析析放射性核核素分析析总放射性性分析总放射性性分析氡及其子体体检测放射性气溶溶胶检测测说明：为为重点检检测项目目；为为一般检检测项目目附件8：放射卫生防防护检测测仪器设设备目录录（乙级级）序号设备名称数量（台）X、射线线测量仪仪1环境X、剂量率率仪1、表面面污染监监测仪1中子测量装装置1高剂量率测测量仪1氡测量仪1空气采样装装置1灰化装置1*能谱仪仪1热释光或光光致发光光测量装装置1说明：带*号者允允许与其其他单位位共享。附件9：放射卫生防防护检测测项目（乙乙级）类别检测项目备注条件要求序号名称非医用辐射射设备及及场所

23、检检测工业射线探探伤放射射防护检检测X、和中中子等射射线探伤伤人体、行李李包、车车辆、集集装箱等等射线安安全检查查系统放放射防护护检测非医用加速速器放射射防护检检测（不不包括中中、高能能加速器器）含密封源仪仪表放射射防护检检测密封放射源源及密封封放射射源容器器放射防防护检测测非密封放射射性物质质放射防防护检测测中子工作场场所放射射防护检检测X射线衍射射仪和荧荧光分析析仪工作作场所放放射防护护检测其他放射工工作场所所放射防防护检测测工作场所放放射性核核素分析析放射性核核素分析析放射性核核素分析析放射性核核素分析析总放射性性分析总放射性性分析氡及其子体体检测放射性气溶溶胶检测测说明：为为重点检检测

24、项目目；为一般般检测项项目。附件10：职业卫生技技术服务务机构资资质申请请表申请单位： （公章章）法定代表人人：填表日期：国家安全生生产监督督管理总总局制填写说明1本申请请表由申申请职业业卫生技技术服务务机构资资质的机机构填写写后报安安全生产产监督管管理部门门。2文字要要简练，不不得涂改改，空格格处以“无无”字填填写，并并用A44纸打印印（中文文使用宋宋体小44号字，英英文使用用12号号字）。3单位名名称、注注册地址址等项目目要填写写全称，勿勿用简称称。4“单位位性质”一一栏填写写国有、集集体、私私营、中中外合资资、中外外合作、外外商独资资。5“申请请资质等等级”一一栏填写写“甲级级”、“乙乙

25、级”或或“丙级级”。6呈报申申请表时时，须提提交下列列材料：（1）申请请单位简简介；（2）法人人资格证证明或者者名称预预先核准准通知书书；（3）注册册资金和和固定资资产的验验资证明明；（4）工作作场所产产权证明明或者租租赁合同同；（5）机构构资质证证明材料料；（6）职业业卫生技技术服务务机构质质量管理理体系文文件；（7）专职职技术人人员、专专职技术术负责人人、质量量控制负负责人的的名单及及其培训训合格证证书、技技术职称称证书、工工作经历历证明；（8）拟开开展的职职业卫生生技术服服务项目目及资质质等级；（9）在申申请职业业卫生技技术服务务业务范范围内，能能够证明明具有相相应业务务能力的的文件、资

26、资料；（10）近近年从事事职业卫卫生技术术服务相相关工作作的总结结报告；（11）法法律、法法规规定定的其他他文件、资资料。7本申请请表一式式二份。职业卫生技技术服务务机构承承诺声明明本机构自愿愿申请职职业卫生生技术服服务机构构资质，并并做如下下承诺：一、认真遵遵守国家家相关法法律、法法规、规规章及我我省对安安全生产产检测检检验工作作的有关关管理规规定，依依法从事事职业危危害检测测活动。二、本机构构及所有有从业人人员均符符合国家家有关规规定，并并对所提提交的申申报材料料的真实实性、准准确性负负责，承承担由此此产生的的法律责责任。三、本机构构按照职职业卫生生技术服服务机构构监督管管理暂行行办法及及

27、国家安安全监管管总局对对于资质质申报的的相关要要求进行行了准备备，达到到了职业业危害检检测资质质申报条条件，愿愿意接受受并积极极配合对对本机构构申报条条件的审审查。四、本机构构如能获获准资质质，将严严格按照照有关的的法律、法法规、规规章和技技术规范范开展职职业危害害检测活活动，遵遵守执业业准则和和职业道道德，自自觉接受受安全生生产监督督管理部部门的监监督管理理，并对对作出的的职业危危害检测测结果承承担法律律责任。法定代表人人：（签签名） （机机构盖章章） 年年 月 日申请单位名名称注册地址单位性质法定代表人人成立日期注册资金万元固定资产万元联系人职 务联系电话传 真通迅地址邮政编码申请资质等等

28、级申请技术服服务业务务范围申请材料 1.申申请单位位简介； 2.法法人资格格证明或或者名称称预先核核准通知知书； 3.注注册资金金和固定定资产的的验资证证明； 4.工工作场所所产权证证明或者者租赁合合同； 5.机机构资质质证明材材料； 6.职职业卫生生技术服服务机构构质量管管理体系系文件； 7.专专职技术术人员、专专职技术术负责人人、质量量控制负负责人的的名单及及其培训训合格证证书、技技术职称称证书、工工作经历历证明； 8.拟拟开展的的职业卫卫生技术术服务项项目及资资质等级级； 9.在在申请职职业卫生生技术服服务业务务范围内内，能够够证明具具有相应应业务能能力的文文件、资资料； 10.近年从从

29、事职业业卫生技技术服务务相关工工作的总总结报告告。申请单位法法定代表表人： （签字） 年 月月 日申请单位： （公章） 年 月 日日申请材料基基本要求求申请材料应应当符合合以下基基本要求求：1.申请单单位简介介内容包括申申请单位位的设立立时间、机机构类型型、注册册资本、组组织结构构、人员员概况（人人员总数数、职称称情况、学学历情况况）、工工作场所所概况（办办公面积积、实验验室面积积、档案案室面积积等）、主主要业务务内容等等。2.法人资资格证明明材料（复复印件）申请单位应应当提交交“企业业法人营营业执照照（或事事业单位位法人证证书）”、“组组织机构构代码证证”、“税税务登记记证”，或或者名称称预

30、先核核准通知知书的复复印件。3注册资资金和固固定资产产的验资资证明（复复印件）申请单位应应当提交交注册资资金和固固定资产产的验资资证明。4工作场场所产权权证明或或者租赁赁合同申请单位应应当提交交工作场场所产权权证明或或者租赁赁合同的的复印件件。5机构资资质证明明材料申请单位应应当提交交已获得得的职业业卫生技技术服务务机构资资质证书书正、副副本复印印件。6职业卫卫生技术术服务质质量管理理体系文文件申请单位应应当提交交现行职职业卫生生技术服服务质量量（管理理）手册册、程序序文件、作作业指导导书的封封面和目目录。7专业技技术人员员材料（1）专职职技术人人员汇总总表，包包括姓名名、性别别、出生生年月、

31、学学历、所所学专业业、职务务/职称称、岗位位、工作作年限、培培训合格格证书编编号等，见见下表：序号姓名性别出生年月学历所学专业职务/职称岗位工作年限培训合格证书编号注：“岗位位”包括括：检测测技术负负责人、评评价技术术负责人人、质量量控制负负责人、评评价、检检测、质质量控制制、卫生生工程人人员等；“工作作年限”指指从事本本专业或或本岗位位的时间间。（2）技术术负责人人、质量量控制负负责人的的技术职职称证书书、工作作经历证证明；（3）专业业技术人人员的培培训合格格证书（复复印件）。（4）专职职技术人人员需要要填写下下表：专职技术人人员简历历表姓 名性别出生日期现住址电话E-Maiil手机培训合格

32、证书编号技术职称等 级公民身份号码毕业院校毕业时间所学专业最终学历专业能力认定方式专业能力证证明材料料学习及工作作简历：签字： 年 月 日日从业机构确确认意见见（盖章） 年 月月 日注：1.专专职技术术人员应应全部填填写；2.学习简简历从大大学开始始（包括括大学毕毕业后的的后续教教育），并并注明所所学主要要专业课课程；3.工作简简历主要要指所从从事安全全生产相相关工作作简历；4.学历及及工作简简历内容容较多时时可自行行附表。8拟开展展的职业业卫生技技术服务务项目及及资质等等级在职业卫卫生技术术服务机机构资质质申请表表中相相应栏目目中填写写。9证明具具有相应应业务能能力的文文件、资资料指有关实验

33、验室资质质和业务务能力的的证明文文件：（1）甲级级资质要要求的职职业病危危害因素素检测能能力对比比表；（2）计量量认证证证书及证证书附表表（复印印件）；（3）近年年参加实实验室室室间比对对和盲样样考核的的情况及及结果汇汇总表；（4）相关关仪器设设备清单单，仪器器设备信信息见下下表：序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期精密度或不不确定度度用途数量最近检定日期检定周期状态设备原值（5）工作作场所平平面布局局图，包包括评价价、检测测、档案案室等所所需的工工作场所所的布局局和面积积说明。10职业业卫生技技术服务务总结报报告包括以下内内容：（1）近年年来开展展职业卫卫生检测测、评价价技术服服务的总总体情

34、况况，存在在的问题题；（2）职业业卫生技技术服务务质量管管理体系系运行情情况（包包括内审审、管理理评审、质质量控制制等）；（3）近年年建设项项目职业业病危害害评价项项目清单单；（4）近年年职业病病危害因因素或放放射卫生生防护检检测与评评价项目目清单。11.凡要要求提交交材料为为复印件件的，均均应当在在复印件件上写明明“与原原件一致致”，并并加盖单单位公章章；资质质申请表表和上述述提交材材料均应应当使用用A4规规格纸张张印制，并并按照先先后顺序序装订成成册，刻刻录成电电子光盘盘，一并并提交。附件11:安全生产监监督管理理部门审审核意见见申请单位名名称单位性质申请技术服服务业务务范围申请资质等等级

35、序号审查内容审查结果备注1提交的申请请材料是是否符合合要求是 否否2是否具有独独立法人人资格是 否否3注册资金、固固定资产产是否满满足条件件是 否否4是否已取得得职业卫卫生技术术服务机机构资质质是 否否5工作场所面面积是否否符合要要求是 否否6格职人数否要是 否否7是否有专职职技术负负责人和和质量控控制负责责人，技技术负责责人的技技术职称称和工作作经验是是否符合合要求是 否否8是否通过实实验室计计量认证证是 否否9是否有违法法行为记记录是 否否审核意见： 审查查部门（盖盖章） 年 月 日日附件12：编号: 职业卫生技技术服务务机构业业务范围围变更申申请表申请单位： （公章章）法定代表人人： 填

36、表日期：国家安全生生产监督督管理总总局制填写说明1本申请请表由申申请职业业卫生技技术服务务机构业业务范围围变更的的机构填填写后报报安全生生产监督督管理部部门。2文字要要简练，不不得涂改改，空格格处以“无无”字填填写，并并用A44纸打印印（中文文使用宋宋体小44号字，英英文使用用12号号字）。3单位名名称、注注册地址址等项目目要填写写全称，勿勿用简称称。4“单位位性质”一一栏填写写国有、集集体、个个体、中中外合资资、中外外合作、外外商独资资。5呈报申申请表时时，须提提交下列列材料：（1）职职业卫生生技术服服务机构构资质证证书正正副本影影印件；（2）专职职技术人人员名单单及其培培训合格格证书、毕毕

37、业证书书、工作作经历证证明；（3）在申申请职业业卫生技技术服务务业务范范围内，能能够证明明具有相相应业务务能力的的文件、资资料；（4）申请请增加业业务范围围所涉及及的行业业领域的的建设项项目职业业病危害害模拟评评价报告告。6本申请请表一式式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人人联 系 人人联系电话传 真通迅地址邮政编码资质证书编编号申请增加业务范围提交材料： 1.职职业卫生生技术服服务机构构资质证证书正正副本影影印件； 2.专专职技术术人员名名单及其其培训合合格证书书、毕业业证书、工工作经历历证明； 3.在在申请职职业卫生生技术服服务业务务范围内内，能够够证明具具有相应应业务能能力的文文件

38、、资资料； 4.申申请增加加业务范范围所涉涉及的行行业领域域的建设设项目职职业病危危害模拟拟评价报报告。申请单位法法定代表表人： （签字） 年年 月 日申请单位： （公章） 年年 月 日附件13：编号: 职业卫生技技术服务务机构资资质变更更申请表表申请单位： （公章章）法定代表人人： 填表日期：国家安全生生产监督督管理总总局制填写说明1文字要要简练，不不得涂改改，空格格处以“无无”字填填写，并并用A44纸打印印。2单位名名称、注注册地址址等项目目要填写写全称，勿勿用简称称。3“单位位性质”一一栏填写写国有、集集体、私私营、中中外合资资、中外外合作、外外商独资资等。4呈报申申请表时时，须同同时提

39、交交下列材材料：（1）职职业卫生生技术服服务机构构资质证证书原原件；（2）当地地机构编编制部门门或工商商管理部部门、税税务机关关的证明明文件；（3）单位位主管（上上级）部部门出具具的证明明文件（复复印件）。5本申请请表一式式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人人联 系 人人联系电话传 真通讯地址邮政编码资质证书编编号变更日期年 月月 日变更事项项目变更前变更后单位名称注册地址法定代表人人其他事项申请单位法法定代表表人： （签签字） 年 月 日日申请单位： （公公章） 年 月 日附件14：编号: 职业卫生技技术服务务机构资资质延续续申请表表申请单位： （公章章）法定代表人人： 填表日期：国家

40、安全生生产监督督管理总总局制填写说明1本申请请表由申申请职业业卫生技技术服务务资质延延续的机机构填写写后报安安全生产产监督管管理部门门。2文字要要简练，不不得涂改改，空格格处以“无无”字填填写，并并用A44纸打印印。3单位名名称、注注册地址址等项目目要填写写全称，勿勿用简称称。4“单位位性质”一一栏填写写国有、集集体、私私营、中中外合资资、中外外合作、外外商独资资等。5呈报申申请表时时，须同同时提交交下列材材料：（1）职职业卫生生技术服服务机构构资质证证书正正、副本本影印件件；（2）申请请单位简简介；（3）法人人资格证证明材料料（复印印件）；（4）现行行职业卫卫生技术术服务质质量管理理文件；（5）专职职技术人人员、专专职技术术负责人人、质量量控制负负责人的的名单及及其培训训合格证证书、技技术职称称证书、工工作经历历证明；（6）证明明具有相相应业务务能力的的文件、资资料；（7）职业业卫生技技术服务务总结报报告。6本申请请表一式式二份。单位名称称单位性质注册地址法定代表人人联 系 人人联系电话传 真通讯地址邮政