4.7.2.1麻醉科麻醉前访视及病情评估制度三乙达标

1、欢迎下载内容仅供参考WORD格式整理麻醉前访视与病情评估制度一、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻醉年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准。三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉

2、诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程 中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风 险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人 或亲属（法定代理人）说明。五、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操专业资料值得拥有WORD格式整理作，待评估资料齐全后

3、方可进行手术麻醉或诊疗。六、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室 临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上 报医务部和主管院长审核。七、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。 高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。九、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻

4、醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。十、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施， 经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。专业资料值得拥有WORD格式整理手术与麻醉诊疗前病情评估标准作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制

5、定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。【麻醉前评估的内容】一.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。二.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告

6、知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】一.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机 (何时手术、禁食起始时间)；二.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；三.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子ICU专业资料值得拥有WORD格式整理需要、有无术后镇痛需要等

7、)；四.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。【病史询问】以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最 大活动量。三.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。四.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。五.询问病史时以“器官系

8、统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应 抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继 续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。六.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：（一）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等， 鼓励病人术前二四周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。（二

9、）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。（三）对有麻醉史的病人应重在了解：对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；有无气管插管困难病史； 围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU 停留时间等。七.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（一）诊断是否明确；（二）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；（三）有无异常的手术麻醉史、家族史；（四）特别注意病人的特殊状态

10、：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；专业资料值得拥有WORD格式整理（五）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。一、一般状况测血压，对疑有大动脉病变病人

11、应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量， BMI(kg/m2)体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为 22 kg/m2，女性为 20 kg/m2， BMI 2529 为超重，BMI30 kg/m2 为肥胖，若体重超过标准体重的 100%，为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表一-一。表一-一 正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重(kg)初生婴儿1 个月3.0.43.20.4(女)初 生 婴 儿 体 重+1.01.53个月初生婴儿体重2312个月(月龄+9)/26岁年龄2+812岁年

12、龄7)-5/2234心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿 啰音及范围。四、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。五、脊柱四肢： 脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。六、神经系统： 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。专业资料值得拥有WORD格式整理【实验室检查】实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。一、常规化验检查的血常规(HB、HCT、BPC50此检查。二、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄65 岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、

13、利尿剂、类固醇等类药物， 应查血电解质及肌酐、尿素氮等。三、心电图年龄4050EEG决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。四、胸部X 线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X 线片检查。【评估麻醉风险及建立与病人的关系】麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到 给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术 后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加 病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明

14、， 告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食1248281562(clearwater36628饮清淡液体 2 小时。(American Socie

15、ty Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：专业资料值得拥有WORD格式整理ASA级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术； ASA级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术；ASA 级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA 级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全， 施行麻醉和手术均有危险；ASA级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活 24 小时手术麻醉冒更大风险；ASA级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐

16、献。平诊手术。 ASA表一-二ASA与病死率之间的关系ASA 分类病死率0.06%0.27%1.82%7.8%9.4%0.08%0.40%4.30%23.0%50.7%【全身各器官功能评估】麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。一、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。（一(NYHA1-3III1-3 NYHA分级标 准和呼吸困难痛，休息后感舒适舒适力活动增加不适感专业资料值得拥有WORD格式整理(eje

17、ction fraction，EF)、左室舒张末期压 (left ventricular end-diastolic pressureLVEDP)、心指数(cardiac index，CI1-4 心功能分级与心功能检查之间关系心静 息 时运 动 时功能分EFLVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)2)级正常(正常(0.5512)12)0.512正常或2.50.4120.312122.00.212121.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺 的病人如心功能仍在级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。 如果同时伴有肺动

18、脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。 已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能 存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等， 部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法洛四联症病人术后大多数 残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能 诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此， 必要时请心内科会诊。高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术

19、前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于 90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重 专业资料值得拥有WORD格式整理的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4626对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心80/阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40(5/R安装起博器的病人术前应明确起博器的型号

20、与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在六周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位， 起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。二、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必12系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：（一）呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。（二）3年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。（三）感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼