冠心病患者的血脂管理课件

1、冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施内容一、血脂与冠心病冠心病患者的血脂管理课件 , . 1990; 81:1721-1733. . J 1984; 76:4-12. , . 1990; 81:1721-1733. 1995; 333:1301-1307. 1996; 335:1001-1009. 1998; 339:1349-135

2、7. 4 1994; 344:1383-1389. 1998; 279:1615-1622 1995; 333:1301-1307. 1996; 3 ()50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0 ()21% ：降低与主要血管事件每降低1，风险降低20% 2005; 366: 1267-78 ()50%40%30%20%10%0%-10%0.内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施内容一、血脂与冠心病高危100(最佳70)美国 1 2004 年极高危80 高危100 中国成人血脂防治异常指南2007年高危2(77) 或5

3、0%加拿大血脂异常和心血管病防治指南2009年高危2.5,极高危1.8和或50%欧洲 血脂异常治疗指南2011年1620心血管疾病预防指南2012年不设具体目标值 降低风险治疗指南2013年目标非； ； 血脂异常管理建议2014年血脂异常管理指南变迁高危/极高危患者的降目标愈趋严格高危2.5,极高危1.8和或50%高危100(最佳70)美国 1 2004 年极高降脂达标新主张：极高危患者需要更强降脂：降 达 Z, . J. 2011;32(14):1769-818 极高危：确诊的心血管疾病 *（如 通过侵入或非侵入性检查 *诊断的）、陈旧性心梗、 、冠脉血运重建（ 或 ）、其他动脉血运重建术、

4、 缺血性卒中和外周动脉疾病、2 型糖尿病、 1 型糖尿病伴靶器官损害 、中重度或评分 10%*如冠脉造影、核医学成像、负荷超声心动图、超声发现颈动脉斑块 高危：单个危险因素明显提高（如家族性血脂异常和严重高血压）， 评分5% 且10%2011 年血脂异常治疗指南降脂达标新主张：极高危患者需要更强降脂：降 达 Z, . 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning p

5、aper2014 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施内容一、血脂与冠心病 70 2015:11 659667 70 血脂异常- 所有患者 -全部高危心血管事件糖尿病 不伴心血管事件评分 5%评分5%21,79717,58310,5874,5242,4724,214总胆固醇未达标 %54.4 52.1 46.5 51.9 76.0 63.9低密度脂蛋白胆固醇未达标 %48.5 46.8 41.9 45.3 70.7 55.8高密度脂蛋白胆固醇低 %26.4 28.3 30.6 29.

6、9 15.2 18.7 甘油三酯升高38.8 39.6 38.5 44.5 35.5 35.3 . J 2011; 血脂异常全部高危心血管事件糖尿病 不伴心血管事件评分 5% . J . 2014 ; 348(2): 108114. . J . 2014 他汀类治疗后未达标的高危患者的治疗选择1. 他汀类剂量加倍2. 更换为更有效的他汀类3. 使用非他汀类药物联合治疗他汀类治疗后未达标的高危患者的治疗选择1. 他汀类剂量加倍2他汀类: “6原则”10204080减少（%） 他汀类 +10 mg - 6% +20 mg - 6% +40 mg - 6% -10-20-30-40-50 0他汀类:

7、 “6原则”10204080减少（%） 他汀类 +1*此非比较性研究，为各产品说明书报告的副作用发生率他汀剂量翻倍: 最大剂量发生潜在副作用2040801020408000.51.01.52.02.5肝酶升高(病人%)80401.7 4 2.3 20他汀剂量 ()阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀*此非比较性研究，为各产品说明书报告的副作用发生率他汀剂量翻 , . N J . 2005,352 , . N J . 2005,352他汀类治疗后未达标的高危患者的治疗选择1. 他汀类剂量加倍2. 更换为更有效的他汀类3. 使用依折麦布-他汀类联合治疗他汀类治疗后未达标的高危患者的治疗选择1. 他汀类剂量加

8、倍2可定40未在中国上市 . N J 2008;359:2195-207可定40未在中国上市 . N J 2008;359: 他汀类治疗未达标的高危患者的治疗选择1. 他汀类剂量加倍2. 更换为更有效的他汀类3. 他汀类与其他类药物联合治疗 他汀类治疗未达标的高危患者的治疗选择1. 他汀类剂量加倍2冠心病患者的血脂管理课件冠心病患者的血脂管理课件冠心病患者的血脂管理课件冠心病患者的血脂管理课件结果辛伐他汀+非诺贝特(2,765)辛伐他汀+安慰剂(2,753)（95)P值发生事件例数发生率/年发生事件例数发生率/年主要终点+心肌血运重建术+因心力衰竭住院6415.46676.60.94(0.85

9、-1.05)0.30主要冠状动脉事件3322.63532.80.92(0.79-1.07)0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91(0.74-1.12)0.39卒中任意形式510.4480.41.05(0.71-1.12)0.80非致死性470.4400.31.17(0.76-1.78)0.48死亡全因死亡2031.52211.60.91(0.75-1.10)0.33*心血管疾病原因990.71140.80.86(0.66-1.12)0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82(0.65-1.05)0.10血脂试验：预先设计的大血管事件次要终点* P 值根据期

10、间监测情况进行调整.主要冠状动脉定义为致死性冠脉事件、非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛结果辛伐他汀+非诺贝特(2,765)辛伐他汀+安慰剂(2,7冠心病患者的血脂管理课件胆固醇转运蛋白：尼曼-匹克C1型类似蛋白 C1 12022/10/2 膳食胆固醇胆源性胆固醇肠细胞肠腔中的胆固醇胆酸食縻中的胆固醇胆固醇胆固醇酯乳縻微粒转运蛋白或被动扩散？1L1胆固醇转运蛋白：尼曼-匹克C1型类似蛋白 C1 120冠心病患者的血脂管理课件依折麦布有效降低水平 ,2001; 23:1209-30.依折麦布有效降低水平 ,2001; 23:1209-30.依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低 19 至

11、 23 的 他汀他汀+依折麦布, 2002;40:2125, 2003;107: 2409-15, 2003;24:717-728, 2003;91:418-424, 2002;90:1084-1091依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低 19 至葆至能，降幅 50%瑞舒伐他汀10(475)依折麦布/辛伐他汀1020(476) . 2006 ;22(10):2041-2053.葆至能，降幅 50%瑞舒伐他汀10依折麦布/辛伐他汀10葆至能，降幅 50% , . J 2010;106(9):1255-1263.P0.0515.00%14.50% (2012 ) 33 ( ), 445

12、近期2，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL以升高为靶点的其他药物治疗胆固醇酯转移蛋白（）抑制剂：研究（2007年）15000例冠心病患者随机接受 阿托伐他汀 阿托伐他汀中期分析表明组死亡人数较阿托伐他汀单药组增加，研究提前终止。组收缩压升高4.6，炎症因子表达增加，这些变化可能影响了它的抗动脉粥样硬化作用。以升高为靶点的其他药物治疗胆固醇酯转移蛋白（）抑制剂： 主要有效终点的累积发生率主要有效终点的累积发生率次有效终点次有效终点不良临床以及生物化学事件不良临床以及生物化学事件目前抑制剂的研究也均以失败告终 , . N . 2007 22;357(21):2109-22. , . N J . 2012 29;367(22):2089-99.目前抑制剂的研究也均以失败告终 , . N . 2007 非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应 非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应9抑制剂9抑制剂，即前蛋白转化酶枯草杆菌蛋