斌支气管扩张症伴咯血

1、深圳市坪山新区人民医院入 院 记 录 姓名：高维斌 科别：内科 床号：28床 住院号：105449第4页姓名：高维斌 出生地：重庆市合川县性别：男性 职 业：普工年龄：38岁 入院日期：2012民族：汉族 记录日期：2012婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰、咯血16年，再发8天现病史：患者于16年前无明显诱因开始反复出现咳嗽、咳痰，痰多为黄痰或黄绿色痰，受凉“感冒”时咳痰可增多，偶伴有痰中带血、血痰或咯血，量少，服“消炎药”症状多能缓解。于1996年出现较严重咯血一次，在当地诊断“支气管扩张症伴咯血”（具体诊疗不详）。之后患者咳嗽、咳痰仍有反复，偶伴少量咯血，无明显渐进性气

2、促及午后发热、盗汗、消瘦等。8天前因受凉症状加重，开始仅为少量血丝痰，在私人诊所用药（具体不详），症状无改善，3天前出现咯鲜血10余口，总量约30-50ml，经休息自行改善，未重视；昨日下午再发咯血数口，予我院急诊就诊，予左氧氟沙星、氨甲环酸等药治疗，咯血减少，但尚有暗红色血痰，为进一步诊治入院治疗。此次起病来，患者偶犯左侧胸痛，无放射，无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。既往史：否认有“高血压、糖尿病、肾病”史，否认有乙肝、肺结核等传染病史。无手术、外伤及输血史，预防接种史不详。否认有药物、食物过敏史。个人史：出生长大于原籍，未到过血吸虫流行区。有吸烟史20余年，1-2包/日。无

3、接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育有2子，其子体健。家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。体 格 检 查T：37.1 P：80次/分 R：20次/分 BP：138/101发育正常，营养中等。慢性病容，体型偏胖，自动体位，意识清楚，查体合作，精神尚可。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑无浮肿，球结膜无充血水肿，无眼突，眼球无凝视，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻

4、窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，口腔无溃疡，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸尚规则，无三凹征；双侧语颤无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无明显扩大；心率80次/分，律齐，A2=P2，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及；腹叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音

5、及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。辅 助 检 查2012-12-25本院胸部X线片：左下肺纤维化并左下肺支气管扩张。余辅查暂缺。诊断： 支气管扩张症伴咯血补充诊断： 主治以上医师： 住院医师： 左上肺大泡形成 高脂血症 轻度脂肪肝 胆囊息肉 过敏性鼻炎主治以上医师： 住院医师： 2013-深圳市坪山新区人民医院病 历 续 页姓名：高维斌 科别：内科 床号：28床 住院号：1054492012-12-26 11:00 首次病程记录患

6、者高维斌，男性，38岁，因“反复咳嗽、咳痰、咯血16年，再发8天”于今09:55门诊步入病房。一、病例特点：1、壮年男性，慢性病程。否认有肺结核病史。2、患者于16年前无明显诱因开始反复出现咳嗽、咳痰，痰多为黄痰或黄绿色痰，受凉“感冒”时咳痰可增多，偶伴有痰中带血、血痰或咯血，量少，服“消炎药”症状多能缓解。于1996年出现较严重咯血一次，在当地诊断“支气管扩张症伴咯血”（具体诊疗不详）。之后患者咳嗽、咳痰仍有反复，偶伴少量咯血，无明显渐进性气促及午后发热、盗汗、消瘦等。8天前因受凉症状加重，开始仅为少量血丝痰，在私人诊所用药（具体不详），症状无改善，3天前出现咯鲜血10余口（具体量不详），经

7、休息自行改善，未重视；昨日下午再发咯血数口，予我院急诊就诊，予左氧氟沙星、氨甲环酸等药治疗，咯血减少，但尚有暗红色血痰，为进一步诊治入院治疗。3、体查：T37.1，P80次/分，R20次/分，BP138/101mmHg，慢性病容，体型偏胖，自动体位，神清，精神尚可。浅表淋巴结未触及。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，呼吸尚规则，无三凹征，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。心率80次/分，律齐，A2=P2，心音强，未闻4、辅查：2012-12-25本院胸部X线片：二、拟诊讨论（诊断及鉴别诊断）： 1、拟诊诊断：支气管扩张症伴咯血诊断依据：反复咳嗽、咳痰、咯血1

8、6年，再发8天，曾因“支气管扩张”于外院住院治疗。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。胸部X线片：左下肺纤维化并左下肺支气管扩张。2、鉴别诊断：1）慢性支气管炎，以咳嗽、气喘为主，一般无反复脓痰及咯血，不支持。2）肺结核，患者无反复午后低热、盗汗及消瘦等全身结核中毒症状，不支持，但X线片提示左上肺有纤维灶，建议胸部CT检查进一步排除。3）支气管肺癌，患者病程长，无明显胸痛及进行性消瘦，胸部CT未见占位病变，不支持，必要时可行痰脱落细胞及肿瘤标志物等协助排除。三、诊疗计划：1、完善血、尿、粪便常规+OB、ESR、CRP、血型、肝、肾功能、血脂七项、凝血四项、电解质、血糖、D-二聚体、痰培养

9、、痰涂片、痰找结核菌以及心电图等检查。必要时可行结核菌抗体、肿瘤标志物以及痰脱落细胞检查等。2、抗感染治疗，选用第三代头孢菌素联合喹诺酮类抗菌药物。3、止血及祛痰治疗，必要时予垂体后叶素。主治以上医师： 住院医师：2012-12-27 08:30 主治医师查房记录今责任主治陈珍副主任医师查房：患者咯血缓解，尚有咳嗽，咳黄色脓痰，含血丝，偶感左侧胸部隐痛，无呼吸困难及发热、畏寒等，睡眠尚可。查体：T36.2，R20次/分，BP129/80 mmHg；精神尚可。浅表淋巴结未触及。口唇无发绀。颈软，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及哮鸣音。心率80次/分，律齐，A2=P2，心音强，未闻

10、及病理性杂音。腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。随机血糖：5.94mmol/L；痰涂片：鳞状上皮细胞少量，白细胞3+，G+球菌少量，抗酸杆菌阴性；肾功能、凝血四项、D-二聚体及CK、CK-MB未见明显异常。诊断：支气管扩张症伴咯血。依据：反复咳嗽、咳痰、咯血16年，再发8天，曾因“支气管扩张”于当地住院治疗，查体左下肺可闻及哮鸣音，胸部X线片：左下肺纤维化并左下肺支气管扩张。需鉴别：1、慢性支气管炎，以咳嗽、气喘为主，一般无反复脓痰及咯血，不支持。2、肺结核，患者无反复午后低热、盗汗及消瘦等全身结核中毒症状，痰结核菌涂片（-），不支持，但X线片提示左上肺有纤维灶

11、，建议胸部CT检查进一步排除；3、支气管肺癌，患者病程长，无明显胸痛及进行性消瘦，胸片未见占位病变，不支持，可查胸部CT进一步排除。治疗：1、同意目前抗感染方案，可视痰培养结果进一步调整；2、止血及祛痰治疗，必要时予垂体后叶素；3、警惕大咯血呼吸道梗阻签名：2012-12-28 10:30 副主任医师查房记录今胡欣欣副主任医师查房：患者未再咯血，尚有咳嗽，少许黄痰，偶感右胸痛，程度轻，无呼吸困难及畏寒、发热等。查体：T36.7，R20次/分，BP114/68mmHg；精神尚可。浅表淋巴结未触及。口唇无发绀。颈软，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及哮鸣音。心率75次/分，律齐，A2

12、=P2，心音强，未闻及病理性杂音。腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。胸部CT：左肺上叶纤维灶，左肺上叶尖后段肺大泡形成，左肺支气管扩张并感染；血脂4项：TC5.53mmol/L，TG1.83mmol/L，HDLD0.94 mmol/L，LDL3.45mmol/L；心电图、大便常规、ESR、TB-Ab、肝功能及血糖未见明显异常。根据病史、症状、体征及现有辅助检查，诊断明确：1、支气管扩张症伴咯血。2、左上肺大泡形成；3、高脂血症。目前可排除活动性肺结核、肺癌等，病史已不支持COPD及肺动脉高压等。目前抗感染治疗效果明显，继续巩固治疗，暂无需调整抗生素。治疗：1、继续目前抗感染方案，可视痰培养结果进一步调整；签名：2012-12-31 10:00患者偶有血丝痰，无咯血及胸闷、胸痛、气短等。胃纳、睡眠尚可。查体：R20次/分，精神好，口唇无发绀。左下肺可闻及干啰音及爆裂音。心率78次/分，律齐无杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。双下肢无腹胀。痰培养：溶血巴斯德菌，头孢类及青霉素类抗生素普遍敏感，目前治疗有效，无需调整抗生素。患者入院时ALT76.1U/L，予查彩超示：轻度脂肪肝，未见占位，胆囊腔内稍强回