2021年第一季度科室质量与安全小组会议记录

1、2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录欧阳光明（2021.03,07）日期：2017年6月28日主持人:胡九龙2021.03.07参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇 本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下 一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分 析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改 进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记 录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平； 护理质量督查等。）一、本季度完成的主要工作第二季度科室质量 与

2、安全管理小组共召开了 3次质控工作会议，对医疗护理质量进行 了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续 改进。（一）病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率90%，无 病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印 不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时 等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现 病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼； 上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更 改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系 未填写较普遍。2、原因分析1）书写不认真，责任心不强。2

3、）质2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。3、改进措施1） 加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查 力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款 20元。4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考 核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参 考指标。（二）抗菌药物使用方面1、现状第二季度抗菌药物使用 率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存 在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌 药物使用时间和用

4、法欠合理。2、原因分析1）认识不足2）监管力度 不够3）病人家属不理解4）医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内 代谢特点不熟悉5）医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3、 改进措施1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方 法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用 药。3）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法4）、认真 与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率5）加强治疗性抗生 素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使 用。（三）、院感制度落实方面1、现状医务人员手卫生依从性逐 步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%；洗手指 征

5、知晓率未达100%；部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病 人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离 措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装， 各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施1）提高认识，加大检 查力度2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要 问责并进行处罚。5）进行导管相关感染检测。（四）危急值报告 制度执行

6、方面1、现状医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提 高，对检验科危急值考试合格率95%，等级项目填写齐全。个别病 历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科 未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。 2、原因分 析：（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）全院未达成 共识，管理部门检查监督不到位3、改进措施：（1）认真学习危急 值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落 实奖惩（五）住院大于30天患者管理方面1、现状本季度住院大于 30天的患者共0人，不存在过度治疗。（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上报不良事件0 件，不存在责任问题。2、改

7、进措施1）加强教育，鼓励不良事件上 报2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，及时诊断 和处理。3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患 者安全。4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保 证患者安全（七）护理质量管理方面本季度每月均对护理质量检查 考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不 足总结分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床 头柜不洁净2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需 改进3、技术操作：技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创

8、编2021.03.07理、会阴护理等。2021.03.07病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人 不够。4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出 院后终未消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士 对84消毒液配比浓度不熟知5、护理文书：存在问题：时间错误 0 ： 30写成24： 30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2 度，无复试符号。6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢 体康复知识了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、 陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。 基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技

9、术操 作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多 体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强 培训，层流病床管理落实到人。护理文书：问题明显减少，加强自 查及下一班对上一般的检查；整体护理：加强康复知识的学习及指 导。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。二、口头 医嘱制度执行情况1、现状本季度进行了口头医嘱制度及执行流程 全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格率100%，优秀率 80%。抢救记录登记本无登记，无抢救口头遗嘱登记本。2、原因 分析1）认识不足，参培率低。2）抢救时仅登记在一张纸上，抢救 完毕后无保留。3、改进措施1）加强学习，提高认

10、识。2）建立抢 救记录登记本，并加强检查三、随访制度执行情况 1、检查结果 四月份出院68人，随访率52%，五月份出院49人，随访率60%， 六月份出院75人，随访率64%，随访率偏低，但逐月提高。如图2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07所示：2、原因分析1）对随访制度认识不足2）大夫懒惰3）奖惩 制度不健全。4）监督力度不够。3、改进措施1）加强教育，提高 大家对随访制度的认识。2）制定百分考核制度，落实奖惩措施。3）加强检查为监督力度。四、临床检查适宜性分析、评价、改 进；为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检 查、等

11、各种辅助检查项目的适应证，对临床适宜性检查专项检查。 院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历20份通过查看 临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况，确定除常规检查 以外的其他辅助检查是否有适应证。一、存在问题：1 .共抽查20 份病历，绝大多数（90%）病历医嘱中开具的辅助检查符合适应 证。2.有2份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适 应证），不适宜检查所占比率为10%。3.涉及DR、彩超等医疗设 备的不适宜检查有1例，占5%。二、原因分析：1.医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查 以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致DR、彩超等医疗 设备检查过度。2.有的病例

12、或许有检查适应证，但病历文书中未能 体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记 录。三、整改建议：1 .在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是 大型医疗设备检查的适应证。2 .强调临床医师注意在病历文书中 （病程记录及会诊记录）体现重要特殊辅助检查的依据，同时应及 时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。3.加强监管，定期对 临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床医生，督促其积极 整改，避免无适应证的过度检查。四、效果评价：1.我院临床检查2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07适宜性总体情况较好，过度检查

13、、滥用大型医疗设备进行检查的现 象占极少数；科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。2.经过针对临床检查适宜性的专项监管，促进了科室在实际工作中 注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。五、 诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；为规范临床医务人员诊 疗行为，根据患者病情制定适宜的诊疗计划，院质量与安全管理小 组随机抽查第二季度出院病历20份，通过查看总结如下：1、存在 的问题：1）大部分病历诊疗计划符合病情需要。2）有2份病历2021.03.07（心衰治疗过程）未做疗效评价3）有一份病历（胃癌病人）未查 便常规。2、原因分析：1）大夫对治疗指南不熟悉，工作不认真。 2）家属和患者不配合，医生沟通不到位。3、整改措施：1）认真 学习治疗指南，规范肿瘤治疗过程中相应的辅助检查。2）学习沟 通技巧，提高沟通能力。六、科室质量与安全指标总结分析。1） 门诊人次365人次，出院人次182人次。2）病历甲级率92.5%，按 时归档率95%3）临床主要诊断与病理诊断符合率95%4）核心制度 落实率97%5）三级医师查房率100%6）上级医师对治疗方案核准 率98%7）平均住院日7天8）住院患者抗菌药物使用率26.5%9） 高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%10）健康知识教育知晓率 85%11）一人一针