2020难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识

1、2020 难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识（完整版）颅内压（intracranialPreSSUreJCP ）增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内 感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。神经重症监护病房（neurocriticalCareUnit,NCU ） 收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高（ICP20mmHg,ImmHg=O.133 kPa），且标准治疗不奏效的比例约占20%,病死率高达80%100% O因此，准确监测 颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能 预后的关键。为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会

2、神经内科医 师分会神经重症专业委员会推出颅内压增高监测与治疗中国专家共识。共识撰写方法与步骤：按照改良德尔菲法，（1）撰写方案由神经重症协作组组长 起草，撰写核心组成员审议。（2）文献检索、复习、归纳和整埋（I960至2017 年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。（3） 按照 2011 版牛津循证医学中心（CenterforEVidenCe-basedMedieine,CEBM ） 的证据分级标准Z进行证据级别和推荐意见。（4）共识撰写核心组成员3次回 顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。（5）最终讨 论会于2018年3月23日在云南

3、昆明举办，全体成员独立完成共识意见分级， 并进行充分讨论。对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐（专 家共识）；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。一、颅内压监测（一）颅内压监测指征证据背景：急性重症脑损伤可导致颅内压增高。此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS8分）等。而快速发展的影像学技术，既可发现颅内病变（大 容积脑出血或脑梗死、严重脑挫伤等），又可显示早期颅内压增高征象,如脑组 织肿胀，脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等。推荐意见：急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和 显著颅内压增

4、高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗（专家共 识，A级推荐）。（二）颅内压监测技术1.有创性颅内压监测证据背景：虽然有创性（侵入性）颅内压监测始终被视为“金标准”，但脑室内、脑实质内、 硬膜下和硬膜外4个部位的ICP监测最优选择与排序，被越来越多的临床实践所 证实。与脑实质ICP监测相比，脑室内ICP监测因兼顾治疗（CSF引流），而使难治性颅内压增高发生率更低（21.0%比51.7%,P0.0001 ），预后评分（6匕5800 OUtCOmeSCOre,GOS）更高（3.79 比3.07,P=O.009 兀生存率更高（88.7% 比68.3%,P=O.006） （2级证据），但51

5、1d感染风险也会增高（9.2% 比 0.8%,P + 3mmHg（2级证据）。与脑室内ICP相比，硬膜下ICP监测绝对值相差10 mmHg,53%的硬膜下ICP监测值低于脑室内ICP（2级证据）。与脑实质ICP 相比，硬膜外ICP监测绝对值相差510mmHg,66% 的硬膜外ICP监测值高 于脑室内ICP（2级证据）。两项重症（GCS1520mmHg）与不良预后（重度残疾、植物 状态和死亡）显著相关（P 1518mmHg ），均使脑疝发生率 增加（22.2% 比 11.1%）,死亡率增加口（83.3% 比 23.1%,P 2030mmHg ）与脑疝发生率（OR=2.7,95%ClO.329 ）

6、（3 级证据）、病死率（0处1.15,95%CII.051.26,P=0.003和1个月神经功能不良预后显著相关（OR=I.11,95%CII.021.20.P=0.01 ）（2 级证据）。推荐意见:有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（2-3级证据,B 级推荐）。TBl首选脑室内ICP监测，ICH首选同侧脑室内ICP监测，LHl 可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（23级证据，B级推荐）。2无创颅内压监测证据背景:虽然无创性（非侵入性）ICP监测技术并不成熟和精确，但初步研究结果已经证实与有创ICP监测具有较好的相关性。眼压计测量眼内压荟萃分析（12项研究，其中10项前瞻

7、性研电546例患者） 显示：眼内压与有创ICP （脑室内、脑实质和蛛网膜下腔）的相关系数为0.44 （95%CI0.260.63 ），眼内压用于诊断颅内压增高（有创ICPn20mmHg ）的敏感度和特异度分别为81% （95%CI0.260.98 fP0.01 ）和95%95% CI0.431.00,P20mmHg ）的敏感度和特异度分别为90% （95% C0.800.95,P 二 0.09）和 85% （95%CIO.730.93,P=0.13） （1 级证据）。经颅多普勒超声（tanscanialdoppler,TCD ）研究显示：大脑中动脉流速 计算的ICP高于有创ICP （脑室内或磕

8、婺虏）6.2mmHg ,对颅内压增高（有创 ICP20mmHg）诊断的敏感度和特异度分别为IoO%和91.2% （2级证据）： 大脑中动脉搏动指数（PUlSatilityindexR）可随有创ICP增高（ICP20mmHg） 而降低（相关系数-0.82,P0.0001）（2级证据）Z病后14d内Pl持续下降 与不良预后显著相关（相关系数9.84,P0.01 ）O（2级证据）。体感诱发电位（SOmatOSenSOrevokedPOtential ZSEP）研究显示:SEP 的 N20 与有创ICP （脑室内、脑实质和硬膜下）负相关N20波幅降低/波形消失可出现 在有创ICP增高之前、之后或同时，

9、所占比例分别为30%、23%和38%（2 级证据）。闪光视觉诱发电位（flashViSUalevokedPOtential.FVEP ）研究显 示：FVEP的N2潜伏期与有创ICP正相关（相关系数为0.912）心列（3级证 据）。脑电图electroencephalograph,EEG）研究显示：EEG功率谱计算的压 力指数（PreSSUreindex,PI;PI=ldelta 比值X中位频率）与有创ICP （蛛网 膜下腔）负相关（相关系数为-0.849 ZP0.01） （ 2级证据）；病后108h内 EEG功率谱总能量持续下降预示预后不良（P=0.03）（3级证据）。推荐意见：可选择眼压计测

10、量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直 径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用TCD.SEP、FVEP和EEG技 术分析ICP （2-3级证据，B级推荐），但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。二、颅内压增高的治疗（-）ICP干预界值证据背景：两项TBI研究显示：与ICP25mmHg的神经功能恶化（意识水平下降、GCS评分降低、脑疝形成）风险增高（RR:3.042 ） 28-29 （2级证据）。部分颅骨切除的TBl研究显示：与ICP15mmHg患者的30d重度神经功能残疾率和病死率更高 （PvO.001 ） （4级证据）。一项关于TBl的观察性研究显示：

11、无论是否存在脑血管自主调节功能受损，ICP20mmHg持续37min,或ICP25mmHg持 续12min,或ICP30mmHg%续6min,均预后不良（2级证据）。两项LHI研究显示：部分颅骨切除术前Z即使ICP20mmHg （脑实质），亦可 出现颠叶钩回疝、中线移位（平均值为6.7mm+2mm ）和环池消失等（63.2%）； 部分颅骨切除术后,%ICP15mmHg患者30d 重度神经功能残疾率和病死率更高（P20mmHg的脑出血（血肿30ml ）是死亡（P30mmHg的脑室出血（血肿30ml ）则是死亡（OR二1.15,P二 0.003 ）和不良预后（OR=I.11 zP:0.01 ）的危

12、险因素（2级证据）。一项蛛 网膜下腔出血（SUbaraChnOidhemorrhage,SAH ）系统回顾研究（26项研究， 其中4项RCT研究,2039例患者）显示：ICP20mmHg （脑室内或脑实质）并对降颅压药物（甘露醇和口关塞米）治疗无反应患者预后不良（2级证据）。两项 TBl 队列研究显示脑灌注压（CerebralPerfUSiOnPreSSUre,CPP ） 60 mmHg持续IOmin,预后不良；CPP60mmHg持续时间越长病死率越高；CPP95mmHg均预后不良；ICP25mmHg,无论CPP如何均预后不 Z良34-351 （ 2级证据）。一项SAH队列研究显示：CPP70

13、110mmHg,脑组 织缺氧发生率10%;CPP6070mmHg, 脑组织缺氧发生率24%;CPP50 mmHg,脑组织缺氧发生率80% （2级证据）。推荐意见：TBl患者部分颅骨切除减压术前ICP （脑室内或脑实质）干预界值为20 mmHg（ 2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15mmHg （ 4级 证据，C级推荐）。应避免ICPN20mmHg持续30min以上，或ICPN 25ITlmHg持续10min以上，或ICPN30mmHg持续5min以上（2级 证据，C级推荐）。LHl患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP （脑实质）干 预界值均为15mmHg（ 4级证据，C级推荐）。ICH

14、的脑出血ICP干预界 值为20mmHg,脑室出血ICP干预界值为30mmHg （2级证据，B级推 荐）。SAH的ICP （脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg （ 2级证据IC 级推荐）。此外，干预ICP时,需考虎CPP变化X： PP95 mmHg殉为参考干预界值（2级证据，B级推荐）。（二）一般降颅压措施积极治疗原发疾病是降低颅内压的根本。此外，可采用多种降颅压措施，以维持生命体征平稳。1*头位摆放证据背景：项系统回顾研究（6项前瞻性研究,106例患者）显示：与平卧位0相比，抬 高床头30可使颅内压增高患者（前颅窝TBLSAH、ICH、脑肿瘤）ICP下降 4012.2mmHg （2级证据）

15、。另一项荟萃分析（10项研究，其中8项前瞻 性研究，237例患者）显示：与平卧位0、抬高床头15和抬高床头45相比，抬 高床头30分别使颅内压增高患者（前颅窝TBlXSAH X卒中、脑肿瘤、脑积水） ICP 下降 2.80mmHg （95%CIl.404.20,Pv0.001 ） 3.12mmHg （95% CII.88-4.36fv0.001）和-0.30mmHg（95%CI-2.171.57,P=0.75）38 （2级证据）。推荐意见：对前颅窝TBL脑肿瘤、脑卒中、脑积水等颅内压增高患者，应将床头抬高 30。，以降低颅内压（2级证据，B级推荐）。2镇痛镇静证据背景：项TBI患者镇静治疗的系

16、统回顾（4项RCT研究,188例患者）显示：咪达哩 仑（0.10.35mg,kg-1.h-1）可将 ICP 维持在 1516mmHg ,丙泊酚（0.36mg.kg-1.h-1 ）可将ICP维持在1416mmHg,两组差异无统计学意义（P0.05） （1级证据）。一项TBI患者镇静治疗的RCT研究显示：丙泊酚（负荷量0.5mg/kg,维持量 20ug,kg-1.min-1）应用 4h 后，ICP 降至最低从（13.2+3.0） mmHg降至（9.5+2.0 ） mmHg f硫喷妥钠（负荷量2mkg,维持量2mg.kg- 1 h ）应用 6h 后,ICP 降至最低从（13.4+2.4 ） mmHg

17、 降至（10.3+1.8） mmHg,两组差异无统计学意义（P0.05（2 级证据）。芬太尼（2ugkg ）应用2 5min后，ICP 升高（2.8+1.1）mmHg;30min 后，ICP逐渐恢复至基线水平 （2级证据）。推荐意见:可选咪达嗤仑、丙泊酚、硫喷妥钠,以控制躁动，维持颅内压稳定可选咪达嗤仑、丙泊酚、硫喷妥钠,以控制躁动，维持颅内压稳定（级证据，B级推荐）。芬太尼有升高ICP作用，不予推荐（2级证据，C级推荐）。3胸压控制证据背景：项系统回顾研究（5项RCT研究，164例患者）显示：震动排痰.叩背、体位引 流、吸痰等护理措施（V30min）可使ICP短暂升高，其中吸痰前后ICP改变

18、最 为显著（19.658.24）mmHg 比（26.35+12.82）mmHg,P0.05）（1级证据）。推荐意见:尽可能缩短（v30min ）颅内压增高患者胸部物理护理（宅管内吸痰.震动排痰、体位引流、叩背）时间，以避免ICP进一步增高（1级证据，B级推荐）04腹压控制证据背景:项脑积水患者腹腔镜脑脊液分流术研究显示：ICP和胸内压（吸气峰压）随腹 腔充气增加而增高。当腹内压由0增至15mmHg时，胸内压（吸气峰压）平均 增加口 6.80mmHg（95%CI5.098.51,P0.001 ）,ICP 平均 士曾加 4.5mmHg （95%CI2.426.63 fP0.001 ） （3级证据）

19、。一项TBI自身对照研究显示：腹内压增高平均（27.55.2）mmHg 患者的腹腔开放减压术前ICP平均（30.0 8.1 ） mmHg,术后 ICP 平均（17.53.2 ） mmHg （P27mmHg ）患者，除了病因治疗外，可选择Ig腔开放减压术，以缓解颅内压增高。通过药物或物 理的方法可降低腥压，但不能降低颅内压，因此不推荐作为降颅压措施（3级证据，C级推荐）。（三）药物降颅压治疗1.渗透性利尿剂证据背景：项系统回顾研究（18项研究，其中4项RCT研究，574例患者）显示：15%20%甘露醇O.152.5g/kg静脉输注（v30min）后,ICP降低幅度（16.9+5.5）mmHg,降

20、至最低值所用时间（60.933.1）min,疗效持续时间（180.272.O）min（2级证据）。一项RCT显示20%甘露醇静脉输注60 min 和 120min 后ICP 分别下降 45%（-148）mmHg和 32%（ -10 +4）mmHg,反跳现象不显著（均P0.01） （ 2级证据）。两项系统回顾分 析（2012年36项研究，其中10项RCT研究，827例患者；2013年11项研究，其中1项RCT研究，266例患者）显示：中心静脉持续泵注或团注1.5%23.5% 高渗盐 1030mlkg（30min）后/CP 降低 38%93%（2级证据），反跳现象不显著（2级证据）。两项系统回顾分

21、析（2011年5 项RCT研究，112例患荀：2015年7项研究，其中6项RCT研究，169例 患者）显示：输注30min后，高渗盐与日露醇的ICP下降幅度无明显差异（95%CI-2.570.83,P二 0.316）；输注 60min 和 12Omin 后，高渗盐的ICP下降幅度比甘露醇更明显，相差24mmHg（95%CI0.16.8 ZP35mmHg ）;低血压发生率高（25%）（2级证据）。一项ICU患者的系统回顾分析（10项研究，其中5项RCT研究，953例患者）显示：氯胺酮（负荷量0.52mkg,维捋量1 2mg.kg-1.h-1 ）降低ICP幅度仅为12mmHg,且对神经功能预后和病

22、死率 并无显著影响（2级证据）。推荐意见：重症患者可选择苯巴比妥、硫喷妥钠降低ICP,但须注意低血压风险（12级 证据，B级推荐）。氯胺酮无降ICP作用，不推荐（2级证据，C级推荐）。3皮质类固SS激素证据背景：重度（GCSS8分）TBI的一项RCT和一项队列研究显示：静脉大剂量输注甲泼尼龙（500mg/24h）前ICP为（13.710.2）mmHgf24h 后为（15.612.4）mmHg Z48h后为（14.1+6.2）mmHg,ICP 波动幅度差异均无统计学意义（P0.05）（3级证据）；与安慰剂相比静脉大剂量输注甲泼尼龙者（2OOO mg/24h）病死率（47.1%比42.2%）和严重

23、残疾率（62.8%比62.1%） 更高（2级证据）。两项急性缺血性卒中（合并脑水肿）和出血性卒中（血肿60 70ml）荟萃分析显示：静脉输注地塞米松总剂量120480mg/1014d减倍他米松94345mg/1421d 后，1个月和1年病死率（OR=O.97,95%CIo.631.74;OR=0.87 z95%C1O.57-1.34 ）与安慰剂组比较差异并无统计学意义（1级证据），感染、糖尿病等不良并发症更高（P=0.03） （2级证据）。推荐意见：尚无静脉输注大剂量皮质类固醇激素降低TBI、脑卒中患者颅内压和改善预后 的证据，不予推荐（13级证据，B级推荐）。4其他药物证据背景：项隐球菌脑膜

24、炎患者的RCT显示：与安慰剂组相比，乙酰哩胺（250mg每 68小时一次）应用14d内死亡、视力下降、酸中毒、周围神经病变等严重 不良反应增加（41.7%比0%,P=0.04 ）油此研究被迫提前终止（2级证 据）。项TBI非随机对照研究显示：口关塞米（2Omg）联合日露醇（1/kg ）的降颅 压有效率从9.09%提高至76.19%:降颅压平均有效时间从（141.7+12.1 ） min 延长至（204.4+12.8 ） minx 降压幅度从 37.5% 增至 48% （P0.05 ）（3 级证据）。推荐意见:乙酰瞠胺不良反应严重，不推荐常规应用（2级证据，C级推荐）。联塞米联 合甘露醇可提高降

25、颅压疗效（3级证据，B级推荐），可用于甘露醇疗效不佳 患者（专家共识，A级推荐）。（四）过度通宅降颅压治疗证据背景：两项TBI前瞻性队列研究显示：过度通气治疗10min后可降低颅内压增高患者 ICP;无论是将PaC02由35mmHg降至30mmHg还是由30mmHg降至25 mmHg,均可使ICP降低310mmHg（3级证据）；与PaCO230mmHg相 比,PaCO225mmHg降颅压效果更确切（P 15ml ）（3级证据）Z还是开颅血肿清除术（平均70ml （3级证据）均可使ICP降低6mmHg （P二 0.032）和1216mmHg（P0.05 ）（3级证据），但存在术后出血、感染、癫痫

26、、硬膜下积液、脑积水等并发症（3%33% ） （3级证据）。此 外，开颅血肿（平均70ml ）清除术联合部分颅骨切除术Z比单纯血肿清除降低 幕上ICH患者ICP更加明显（11.3ruruHg）（P0.001 ） （3级证据）。推荐意见: 幕上颅内血肿患者,可选择微侵袭血肿抽吸术（15ml ）或开颅血肿清除术（70ml）或开颅清除病灶联合部分颅骨切除术（70ml），以降低颅内压，但需警惕术后颅内出血、感染、癫痫、硬膜下积水和脑积水等并发症（3级证据，B级推 荐）。.侧脑室脑脊液引流术证据背景：一项TBl的RCT显示：ICP持续n20mmHg后，间断引流CSF,ICP改变与 CSF引流量和时间均相

27、关（P二0.0001）;CSF引流3ml,1min 内ICP下降 4.5mmHg（17.8%）/Omin 下降 2.6mmHg（10.1%） （2 级证据）。另 一项TBI队列研究显示：持续CSF引流（外耳道上方IOCm）67h后，ICP平 均下降7mmHg （ 3级证据）。一项SAH的队列研究显示：ICP持续25 mmHg后，间断CSF 引流 10ml,ICP 下降最大值（22.488.75 ）mmHg（60%） 出现在引流后（7.62+5.15 ） min,并持续约60min3级证据）。另一项SAH 的队列研究显示：持续引流与间断引流比对，ICP最高值（49. 88比43.92 mmHg,

28、P=0.47 ）和并发症（58.3%比23.1%,P:0.09 ）比较差异均无统计学 意义（3级证据）。一项隐球菌脑膜炎伴顽固性颅内压增高研究显示：接受CSF 腹腔分流术者术后，1个月ICP （中位数11mmHg ,范围：715mmHg ）明 显低于术前ICP （中位数31mmHg,范围1148mmHg），但20%患者出现败 血症、细菌性脑膜炎、腹腔囊肿等并发症（3级证据）。推荐意见: 侧脑室穿剌脑脊引流术是TBl和SAH患者有效降颅压治疗措施(23级证据,B级推荐)，脑脊液膻腔分流术是隐球菌脑膜炎伴顽固性颅内压增高患者有效降颅压治疗措施(3级证据，C级推荐)，但两种万法均须警惕术后感染等并发

29、症(3级证据，C级推荐)。3腰池脑脊液引流术证据背景：项TBl腰池脑脊液引流术(externalIUmbardrainage,ELD )研究显示:对 已清除占位病变，且基底池尚存在的患者，在L34间行ELD术，同时于室间 孔水平上方1015Cm 持续引流CSF;1h后ICP从(33.79.0)mmHg降至 (12.54.8)mmHg,平均降低(21.28.3)mmHg(PO.OOO1),62% 患者预后良 好；但13%出现ELD堵管,1例(3%)CSF感染(3级证据)。另一项SAH的ELD 研究显示：引流 520mlCSF,使 ICP 从(32.710.9)mmHg 降至(13.45.9) mmHg(P0.05)；引流 6 h 后,ICP 从(24.5+4. 5) mmHg 降至(14.7+6.1) ruruHg(P0.05);36%患者预后良好：虽然14%