幻灯3 GOLD2013指南解读-审批版课件

1、2013GOLD解读及雾化吸入糖皮质激素在AECOPD中的应用南京军区总医院施毅仅供医学专业人士参考56,601.0222013.11.13-2014.11.13内容：GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。GOLD简介是一个策略工具-不仅仅是指南每5年修订一次2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的

2、修订。GOLD2006-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011修订内容较大对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013年再次更新内容：2011GOLD关于COPD诊断的更新2011GOLD关于COPD评估的更新（1） 以往COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。 GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（即stag

3、e），而使用分级（即grade）GOLD（2011）中，COPD 评估是个全新的概念评估目的是：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗2006版GOLD治疗方案是根据肺功能来制定，其治疗目标是症状和健康状态的改善，而肺功能与症状严重程度和健康状态的相关性不强，根据肺功能确定的治疗方案与患者的症状严重程度和健康状态不相称，必然导致治疗方案与治疗目标不一致，引起治疗不足或治疗过度。2011版GOLD推荐的治疗方法是个体化的，其措施是先进行病情的评估，将COPD 患者分为A、B、C、D 4 组，不同组别采用不同的治疗方案，同时根据并发症情况再给予相应的治疗。该治疗方案不但反映症状、肺功能级别和急性加重风

4、险，而且反映并发症的情况。2011GOLD关于COPD稳定期治疗的更新2011GOLD关于COPD治疗方案的更新 在药物治疗方面，GOLD（2011）按照不同组别，分别推荐首选药物、次选药物和替代治疗药物。 就具体治疗方案而言，GOLD（2011）与GOLD（2006）的主要区别在于吸入长效抗胆碱能受体药物及吸入激素/支气管舒张剂联合制剂在COPD 稳定期治疗中的地位得到提高 2011 年的GOLD 指南较前几版的指南最主要的变化：对患者的评价由原来仅依据肺功能进行评价，转为结合肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。强调重视急性加重在疾病进展中的作用，并强调治疗的目的之一要减少急性加重的

5、频率。2011GOLD的变化2013版GOLD更新说明2013 年在GOLD2011修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（）公布。该更新主要参考了从2011 年7 月1日至2012 年12 月中旬发表在PubMed（）上的出版物，共计201 篇，其中的30 篇对GOLD（2013 更新版）产生了重要影响。GOLD2013 更新版，延续了GOLD2011修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。2013版GOLD更新内容：2011版GOLD“肺功能检查中，FVC 及FEV1 取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或10

6、0 ml”2013版GOLD改为“ 肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5% 或150ml”修改目的是与其他指南的推荐保持一致。2013GOLD关于COPD肺功能检查操作标准的更新2013版GOLD更新内容：2011版GOLD 推荐使用COPD 评估测试（CAT）或呼吸困难指数（ mMRC）评估COPD 患者症状。 二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后病死的风险。2013版GOLD 新增CCQ 问卷主要包括10 个项目，分别对症状、功能和精神状态进行评分。 有利于发现COPD 临床控制不佳的患者，也可作为追踪治疗效果的客观

7、标准之一。2013GOLD新增临床COPD 问卷（CCQ）评估COPD 症状CCQ在COPD患者评估中的应用根据目前的认识：将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组，将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症状。2013GOLD关于危险评估部分增加一项说明2013GOLD评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组2011GOLD评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组原因是严重的急性加重预示着未来发生急

8、性加重的风险明显增高。2011版2013版2013版GOLD更新内容：2013GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸入器给药与死亡风险增高相关。这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是否存在差异。该结论给临床医生启示如下：使用Respimat 给药时要密切留意药物不良反应；对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎；提醒使用噻托溴铵的COPD 患者不要超过推荐日剂量。目前国内尚无Respimat噻托溴铵制剂

9、用于临床。部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证（FEV160%预计值患者）2011版2013版2013GOLD关于“糖皮质激素和PDE-4抑制剂推荐方案”中增加一条推荐2013GOLD关于药物治疗方案的调整对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或”)取消LAMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组合2011版2013版2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀 这是2013 更新版指南提出的一个新理念。COPD 患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症

10、状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD 患者。2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀 故姑息治疗、临终护理和临终关怀对晚期COPD 患者同样重要，并且需要考虑到COPD 患者的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重的后果、临终时会接受的监护及由此带来的经济花销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的是减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。研究结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理可以改善终末期COPD 患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。小结：GOLD2013 更新版指南延续

11、了2011 修订版指南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，代表了COPD 管理和治疗的总体趋势。内容：COPD急性加重的的治疗 治疗目的 治疗方法使当前急性加重的危害最小化 预防今后COPD病情进展 药物治疗：支气管扩张剂：短效支气管扩张剂甲基黄嘌呤糖皮质激素抗生素其他药物 呼吸支持：控制性氧疗机械系通气（非创伤性）（创伤性）GOLD2013糖皮质激素在AECOPD应用糖皮质激素治疗AECOPD非生命威胁的重度急性发作住院治疗GOLD2013COPD全身激素应用的益处肺降低痰MP水平 减少痰嗜酸性粒细胞可减少肺泡巨噬细胞释放GM-CSF临床改善肺功能 ，缩短住院时间 减少急性

12、加重的治疗失败率Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 506512, 2008全身激素使用GOLD推荐改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧不足(PaO2) (证据A)可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间 建议口服泼尼松治疗 30-40mg/d,使用10-14天GOLD2013全身激素治疗的主要不良事件代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱AECOPD患者糖皮质激素治疗时间与不良事件8周激素治疗组：125 mg IV 甲强龙/

13、6 h (前72h) 60mg 口服泼尼松龙（d4-7)， 40mg(d8-11) ,20mg(d12-43),10mg(d44-50),5mg(d51-57)2周激素治疗组： 125 mg IV 甲强龙/6 h (前72h) 60mg 口服泼尼松龙（d4-7)，40mg(d8-11) ,20mg(d12-15）DENNIS E. N IEWOEHNER, et al. N Engl J Med. 1999; 340:1941-1947.全身激素治疗的不良反应高血糖症一项对10项随机、对照试验的Meta分析，研究口服和静脉皮质激素对AECOPD患者的疗效和安全性1口服和静脉皮质激素(相对于安慰

14、剂): 危险性药物相关副作用 (OR: 2.29)1高血糖症 (OR: 5.48)1体重增加2食欲增加2失眠21. Wood-Baker et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;1:CD0012882. Aaron SD, et al. N Engl J Med. 2003;2618-25.血糖水平影响AECOPD的死亡率存活死亡平均血糖7.79.1血糖增加1mmol/L，死亡风险增加10%Baker EH, et al.Thorax. 2006 Apr;61(4):284-9.死亡率 （n=69）（n=69）（n=75）（n=

15、71）研究根据血糖水平的高低，将因AECOPD入院的患者进行分组，比较不同血糖水平的患者预后的差异。血糖对肺功能的影响不吸烟戒烟正在吸烟所有残存FEV1（ml）Quartile 1=血糖 48-88mg/dlQuartile 2=血糖 89-94mg/dlWalter RE, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 15;167(6):911-6.Quartile 3=血糖 95-101mg/dlQuartile 4=血糖 102-305mg/dl研究分析了3254例Framingham队列的后代，根据吸烟的情况进行分组，比较了不同血糖水平患者的肺功

16、能。全身激素治疗的不良反应骨密度降低和骨折一项117 例口服激素的慢性肺病患者58%骨质疏松症，61%椎骨骨折累积剂量中位数为30mg泼尼松龙的治疗亚组，患者椎骨骨折的风险几乎是最低四分位剂量组的2倍泼尼松龙可降低骨矿物质密度（BMD），但骨折风险增加并不依赖于其对骨密度的降低作用Walsh LJ, et al. AJRCCM. 2002;166:691-6951.943.381.241.0泼尼松龙累计使用剂量是发生椎骨骨折的强相关危险因子1.943.381.241.0中位剂量 7 15 30 61剂量范围高累积剂量激素系COPD患者IPA的独立危险因素之一口服激素应用增加心脑血管事件危险每天

17、口服剂量口服累积剂量Souverein PC,et al.Heart. 2004 Aug;90(8):859-65.一项巢式病例对照研究纳入1988-1998年间50656例首次出现缺血性心脏病、缺血性脑卒中或一过性脑缺血发作、心力衰竭的患者，调查口服激素的使用与心脑血管事件风险的相关性。出现心脑血管事件组占总数的比例（%）全身激素使用方法在不同的研究中，因为治疗组的不同，全身激素的使用剂量及时间长短存在争议。与口服激素相比，静脉激素并不具有明显的临床治疗优势。大部分指南推荐口服泼尼松龙30-40mg/d,治疗7-14d,此外对绝大多数患者延长全身激素治疗时间和改变剂量并无明显临床获益。Ale

18、x J. Mackay et.al . COPD Exacerbations Causes, Prevention, and Treatment. Med Clin N Am 96 (2012) 789809全身激素:口服 vs 静脉 住院治疗的中重度AECOPD患 者（n=40）IV组(n=20)甲强龙1mg/kg/d 4days Oral组(n=20）泼尼松龙32mg/d7 days 两组间获得相似肺功能/氧和/症状改善 住院时间两组间没有差异，三个月的随访观察发现口服激素组药物不良反应更小。40名住院AECOPD患者为期7天的随机、双盲、平行对照研究 Yelda Ceviker et a

19、l. Comparison of two systemic steroid regimens for the treatment of COPDExacerbations .Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2013; in press.IV 组（n=20)+甲强龙0.5mg/kg/d3daysDay 4Day 7Day 0糖皮质激素在AECOPD应用雾化吸入布地奈德替代全身激素 GOLD 20111： 临床研究显示COPD急性加重患者全身使用糖皮质激素可以缩短恢复时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2）（A类证据）,降低早期复燃、治疗失败的

20、风险，缩短住院时间。推荐使用强的松30-40mg/日，疗程10-14天（D类证据），首选口服糖皮质激素。也可单独雾化吸入布地奈德（较昂贵） 替代口服激素治疗2，3。1. GOLD Report 2011.p42.2. Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.3. Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.AECOPD患者炎症特点比较GOLD Guidelines 2010Erik Bathoorn.et al.International Journal of

21、 COPD 2009:4 101109COPDAECOPD哮喘特征性炎症细胞CD8+ T细胞巨噬细胞中性粒细胞CD4+ T细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞CD4+ T细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞炎症介质TNF-IL-8弹性蛋白酶RANTESIL-6IL-8RANTESIL-4IL-5IL-13RANTES：(regulatedupon activation normal T cell exp ressed and secreted factor)调节活化正常T细胞表达和分泌的趋化因子国外吸入布地奈德治疗AECOPD研究研究者例数严重度分级吸入BUD剂量/日泼尼松龙剂量Mg/日疗效判断指标基线平均PaO2

22、基线平均PaCO2基线平均PH基线平均肺功能不良事件Morice199619-4mg30mg肺功能血气-SC高血糖Maltais2002199-8mg60mg肺功能血气63-6543-447.41-7.42FEV135.3-39.6%SC高血糖Mirici200344中重度8mg40mg肺功能血气42.68-44.6540.8-45.237.36-7.41PEFR32.9-34.3%-Gunen2007159-8mg40mg肺功能血气49.1-52.446.8-51.47.41FEV135.3-39.6%高血糖1.Morice AH et al, Clinical Pharmacology &

23、 Therapeutics.1996,60,675-678.2.Maltais et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.3.Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.4.Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.国外发表吸入布地奈德治疗AECOPD研究Gaude GS, et al. Lung India, 2010, 27(4): 230-235.雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重Gunen H, et al. Eur

24、Respir J. 2007, 29: 660-667.60504030FEV1% predBaseline 24h 72h 7days 10days住院时间支气管扩张剂组支气管扩张剂 强的松龙组支气管扩张剂 布地奈德组*与支气管扩张剂组相比P=0.004一项研究将159例COPD急性加重期患者随机分为：单用支气管扩张剂组（39例）、支气管扩张剂加泼尼松龙组（40例）、支气管扩张剂加布地奈德组（42例），治疗10天，观察用药后患者FEV1的变化，并比较三组患者出院1个月内的复发和住院次数，以及提前和延迟出院的患者人数强的松龙30mg q12h(n=62)雾化布地奈德2mg q6h (n=71)安慰剂