在抗菌药物管理中临床微生物专业的作用

1、在抗菌药物管理中临床微生物专业的作用抗菌药物管理（ASP）ASP（Antimicrobial Stewardship Program）：通过监测、分析、反馈等一套综合干预措施，优化医疗保健过程中抗菌药物的合理使用，从而达到提高疗效、控制成本、减少耐药、预防药物副反应。改善疗效 减少耐药抗菌药物管理核心团队组成细菌真菌感染诊疗“三部曲”第一步是否感染？第二步什么微生物感染？第三步选用什么抗菌药？症状体征辅助检查及时、正确送检标本病原菌药物特性疾病严重程度机体免疫状况临床诊断临床科室检验科影像科病原诊断临床微生物室病理科分子生物实验室精确治疗临床科室临床微生物室临床药学影像科经验治疗病原治疗病原诊

2、断是“三部曲”中最艰难的一步病原诊断微生物实验室的作用提供临床正确留取合适和有意义标本的操作指南对于一些传统方法难以鉴定的病原体进行快速试验对于临床重要标本（脑脊液、血培养阳性等）做快速鉴定试验可以检测感染性标志物（如：PCT）作为临床诊断细菌性感染的参考可以快速将本实验室不能检测的标本送至参考实验室进行相关检测可以建议临床医生采集有诊断价值的标本微生物标本采集操作指南观念临床须重视微生物标本采集及送检 操作微生物标本采集送检基本原则 规范几种主要微生物标本的采集送检规范 重视微生物标本的送检2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案明确规定了住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率: 接受

3、抗菌药物治疗者 不低于30% 接受限制使用级抗菌药物治疗者 不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗者 不低于80% 临床医生要有送检意识微生物标本采集基本原则在抗菌药物使用前采集标本无菌部位的标本更具有临床价值标本的标签和申请单信息要完整严格无菌操作应重视检验申请单的填写微生物检验申请单应包含以下信息： 患者信息：姓名、年龄、门诊号/住院号（床号）、临床诊断 申请人信息：申请科室、申请医生 （姓名、工号） 标本信息：标本种类、采集部位、采集时间（日期、时间）、抗菌药物应用情况 申请信息：申请项目（一般涂片检查、特殊涂片检查、培养及鉴定、药敏检测-定性 or 定量等）、特殊要求或标注（紧急处理

4、、疑似或明确含有非常危险病原体等）、特殊检测（PCR、rRND检测等） 微生物标本运送的基本原则所有标本采集后都应尽快送往实验室，多数标本应在2小时内送达保证必要的运送条件微生物实验室对标本的拒收标准 标本采集至实验室接收过程间隔过长，或无标本采集时间，或保存的温度不当。标本运送条件不正确容器不规范未贴标签或贴错标签：患者信息与标本不符标本明显被污染拭子上的标本已经干涸。标本不符合检验要求标本使用了固定剂或防腐剂。标本量太少。一支拭子要求检验项目太多。24小时内重复送检的标本（血培养除外）标本采集规范手册制订标本采集送检规范的手册 每个医疗机构都要制定规范、详细具有可操作性的手册，采取书面或电

5、子化的方式提供给临床医护人员，以保证临床医护人员可以随时查阅定期对临床医护人员进行培训 特别是新员工的岗前培训常见标本采集要点一、血培养标本二、呼吸道标本三、尿液标本四、其它无菌体液标本五、胃肠道标本六、生殖道标本七、皮肤、软组织标本血培养标本临床采样指征菌血症： 患者出现发热（38）或低温（36），或寒战；白细胞计数增多（计数10.0109/L，中性粒细胞增多；或白细胞计数减少（计数38）、寒颤或低血压等全身感染表现，不能除外由血管内导管引起感染可能的，应多次进行血培养检测血培养标本标本采集菌血症：采血时机：采血部位：采血工具：采血次数、血培养瓶选择：采血量：皮肤、血培养瓶消毒：避免采血管内

6、空气注入厌氧血培养瓶。避免在静脉留置导管连接处（如肝素帽处）采血标本，避免标本污染。血培养标本标本采集感染性心内膜炎建议在经验用药前30分钟内在不同部位采集2-3套外周静脉血培养标本。如果24小时内3套血培养标本均为阴性，建议再采集3套血培养标本送检。怀疑左心心内膜炎时，采集动脉血提高血培养阳性率血培养标本标本采集导管相关血流感染：保留导管：分别从外周静脉和导管内各采取1套血培养标本，在培养瓶上标注采集部位，送往微生物实验室，同时进行上机培养。2套血培养检出同种细菌，且来自导管的血培养标本报阳时间比来自外周的血培养标本报阳时间早2小时以上，可诊断导管相关血流感染。不保留导管：在外周静脉采集2套

7、血培养标本。同时，通过无菌操作剪取已拔出的导管尖端5cm，在血平板上交叉滚动4次进行送检。或采用超声震荡法留取菌液接种。从导管尖端和外周血培养培养出同种同源细菌，且导管尖端血平皿的菌落计数超过15CFU有意义。血培养标本标本运输血液标本采集后应立即送检，最好在2小时内送达实验室。不能及时送检者，应置室温暂存。血培养瓶接种前后都禁止放冰箱。运送的装置要足够安全，避免血培养瓶的运送过程中因碰撞发和破裂。血培养标本拒收标准由于血培养标本采取不易，且血流感染患者往往病情急重，实验室应尽可能接受血培养标本，并尽快进行培养检测。除非以下几种情况： 血培养瓶破裂、渗漏； 血培养瓶内注入非无菌标本；二、呼吸道

8、标本标本种类咽拭子标本：咽拭子标本仅用于诊断上呼吸道感染，常规仅报告A群链球菌痰液标本：痰培养仅用于下呼吸道感染，主要是肺部感染的诊断。但它不是诊断肺部感染的最佳标本。血培养、肺泡灌洗液或经气管吸取物的培养结果更加准确。痰标本不能进行厌氧菌培养。支气管镜-肺泡灌洗液（BAL）：采集肺泡灌洗液进行检测，可减少口咽部菌群的污染，提高检测结果的准确性。须做定量或半定量接种培养气道吸取标本：有气管插管或气管切开等人工气道患者，无法自行咳痰，可通过吸痰管从气道吸取标本三、尿液标本标本种类： 清洁中段尿、导尿管采集尿液、耻骨上膀胱穿刺标本运输： 尿标本采集后应立即送检、如不能在采集30分钟内进行培养，应放

9、入4冰箱保存，但也不能超过24h四、其它无菌体液标本脑脊液胸水腹水胆汁关节液无菌体液标本脑脊液脑脊液是诊断中枢神经系统感染最主要的标本由临床医师采集，严格执行无菌操作。收集脑脊液5ml10ml，分别置于3支无菌试管中，第一管做化学或免疫学检查，第二管做细菌学检查，第三管做细胞学检查。细菌学检查要求适量标本：细菌1ml，真菌2ml，分枝杆菌2ml。脑脊液采集量不能少于1ml。尽可能多收集脑脊液，可以提升培养的阳性检出率，尤其是针对真菌和分枝杆菌的培养。如送检T-SPOT.TB，还需注意添加肝素抗凝。标本采集后应立即送检，不超过1小时；脑脊液标本不可冷藏无菌体液标本胸腹水、关节液标本采集后可注入可

10、直接注入血培养瓶送检，或将标本收集到带螺旋帽内无菌管送检，以便微生物室进行涂片检查标本采集后应立即送检，通常室温15分钟内应送至实验室，若不能及时送检，不可冷藏。室温保存不得超过24小时。胸腹水：标本量分别为细菌培养1ml，真菌培养10ml，分枝杆菌培养10ml。不要拭子蘸取标本。如送检T-SPOT.TB，还需注意添加肝素抗凝五、胃肠道标本粪便标本：是诊断胃肠道感染的最主要标本粪便标本应尽快送检，室温下运送标本时间不超过2h若不能及时送检，可加入pH7.0磷酸盐甘油缓冲保存液或使用Cary-Blair运送培养基置于4冰箱保存，保存时间不超过24小时。直肠拭子采集的标本必须置入Cary-Blai

11、r运送培养基或GN肉汤中送检。室温下运送时间不应超过2小时，4冰箱保存不超过24小时。高度怀疑霍乱弧菌感染的标本需专人运送，必须符合特殊标本的生物安全要求。六、生殖道标本大多数生殖道感染为性传播性疾病（STD），当疑为生殖道感染性疾病时，首先了解是否有不洁性交史，然后根据症状确定检查方向。生殖器是开放性器官，标本采集过程中应遵循无菌操作以减少杂菌污染。标本应在室温下15分钟内送到检验科。如果超过2小时送达，冷藏保存。七、皮肤、软组织标本对大多数开放性损伤感染部位的取样，应在清洁创面后，在无菌条件下于深层基底或病变中心及边缘取样应尽快将标本送至实验室检测；如果1小时内无法将标本送达实验室，若不能

12、及时送检，需4保存不超过24小时，厌氧菌培养不可放置冰箱保存；组织应保持湿润并在30分钟内送至实验室，不可冷藏。不要将用于培养的组织标本置于福尔马林中。抗感染治疗微生物实验室的作用经验治疗：依赖细菌耐药监测统计数据精准治疗：依靠病原菌正确的检测结果耐药监测国外现状全球性：Alexander，1992年由英国建立等地区性：EARSS，欧洲地区耐药监测网等 国家级：NNIS（美国）、NARSP（X大利亚）、ISGAR（意大利）、CARSS（中国）等针对疾病：PROTEKT（监测呼吸系统病原菌）、SENTRY（监测社区获得性感染）针对某种药：MYSTIC（监测美洛培南耐药性）耐药监测国内现状1988年在WHO的帮助和支持下XX和XX建立了两个耐药监测中心2004年卫健委176号文件建立了 “全国抗菌药物临床应用监测网”和“全国细菌耐药监测网”。到2016年“全国细菌耐药监测网”（CARSS）有1412家2005年华山医院抗生素研究所组织全国8家有代表性的三甲综合医院形成目前有影响力的“CHINET”，现15家2012年“XX省细菌耐药监测网”建立（目前143家）XX省细菌耐药监测网143家医院52家（36.4%）三级综合医院40家