急性肾功能衰竭课件

1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起急性肾功能衰竭 ARF肾前性（3060%)肾性（2040%)肾后性（110%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血急性肾功能衰竭 ARF肾前性（3060%)肾性（2040肾前性ARF

2、病因 血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降严重肾血管收缩肾前性ARF病因 低心输出量性心脏疾病全身血管阻肾前性ARF病因血管内血容量减少出血细胞外液消耗胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全皮肤丢失：烧伤细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压肾前性ARF病因肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞肾前性ARF病因肾前性ARF病因全身血管阻力下降败血症药物：降低后负荷药物，降血压药肾前性ARF病因严

3、重肾血管收缩药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态：全麻，手术肾前性ARF病因肾前性ARF病因肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎肾后性ARF病因肾盂和输尿管膀胱肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病间质疾病急性间质性肾炎感染，过敏，药物小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素，抗肿瘤药物环胞菌素，NSAIDs，造影剂色素尿肌红蛋白

4、尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多发性骨髓瘤肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病间质疾病ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤ARF发病机理肾小管细胞损伤ARF发病机理肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏ARF发病机

5、理肾小管细胞损伤ARF发病机理ARF病理表现中毒型近曲小管坏死多累及细胞本身小管基膜完整缺血型叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生ARF病理表现中毒型医源性急性肾功能衰竭直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等医源性急性肾功能衰竭直接造成的原因造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后医源性急性肾功能衰竭造成的疾病医源性急性肾功能衰竭诊断与鉴别诊断病史肾前性，肾性，肾后性低血容量及其原因药物史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他

6、必要的检查诊断与鉴别诊断病史ARF尿液诊断指数 肾前性肾性镜检尿比重渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr)尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr)透明管型1.02050020308201颗粒管型1.0104012031ARF尿液诊断指数 肾前性肾性镜检透明管型颗粒管型 ATN临床表现分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢复期 ATN临床表现分期少尿期 肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细

7、胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。 肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少肾前性ARF严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用预防治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂肾前性ARF严重血管收缩 预防药物中毒监测药物浓度调整给药方式无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射氨基糖甙类抗菌素每日

8、给药一次较每日23次给药肾毒性小非离子造影剂适用于有肾损害者应用 预防药物中毒监测药物浓度 ATN确立诊断后的治疗基本原则防止危及生命的并发症最大可能恢复肾功能治疗原发病纠正血容量，必要可用血管活性药物选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施每日监测血容量、营养代谢状态防止其他并发症 ATN确立诊断后的治疗基本原则 ARF非透析疗法饮食热量：3035kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量显性失水不显性失水内生水不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml内生水：食物氧化，蛋白

9、0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g临床判断体重增加0.5kg/d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性的心率快、高血压、呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力 ARF非透析疗法饮食ARF非透析治疗防治高血钾10%葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖200ml+胰岛素1020U 5 %碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂1520克+25%山梨醇糖100ml ，每日34次口服限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创纠正代谢性酸中毒5%碳酸氢钠100150ml预防和治疗感染ARF非透析治疗防治高血钾ARF营养治疗目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋白分解 促使伤口愈合 减少感

10、染等并发症无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克/天）营养不良、透析病人蛋白质：1.01.2g/kg.d严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d胃肠外营养氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸ARF营养治疗分解代谢状态（UNA5克/天）ARF替代治疗何时开始早期开始，可改善ARF预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量ARF替代治疗何时开始何时开始BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl)急性肺水肿高血钾，6.5mmol/L高分解代谢状态无尿2天或少尿4天以上CO2CP21.428.6 mmol/L(60

11、80持续肾脏替代治疗（CRRT）定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾功能适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者方式：每日透析、持续性血液滤过或血液透析滤过CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎症介质持续肾脏替代治疗（CRRT）定义：每天持续24h或接近24h持续肾脏替代治疗（CRRT）ICU- ARF何时应用？早期或预防性应用ARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？持续肾脏替代治疗（CRRT）ICU- ARF何时应用？早期或透析治疗透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，

12、透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定开始透析的绝对指征尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）酸中毒高血钾难治性容量超负荷透析治疗透析本身并不能促进肾脏的功能恢复，KIDIGO急性肾损伤临床实践指南AKI定义：48小时内Ssr上升26.5umol/L；或7天内Ssr上升 1.5倍基线；或连续6小时尿量0.5ml/kg/H。KIDIGO急性肾损伤临床实践指南AKI定义：48小时内SsKIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南KIDIGO急性肾损伤临床实践指南1.存在AKI风险或已存在AKI的病人，在不存在失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液进行AKI的扩容治疗而不是胶体。2.建议毒存在AKI风险或已存在AKI伴失血性休克的病人，在补液同时联合使用升压药物。3.若不存在容量负荷过重，不适用利尿剂进行AKI的预防和治疗。4.不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。KIDIGO急性肾损伤临床实践指南1.存在AKI风险或已存在KIDIGO急性肾损伤临床实践指南5.推荐对于高造影剂肾病风险的患者，使用等渗或低渗碘造影剂，不