经典经皮胃镜下胃造瘘课件

1、经皮胃镜下胃造瘘术percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG .精品课件.1经皮胃镜下胃造瘘术percutaneous endoscop主要内容背景EN的途径PEG的简介PEG的术前、术中、术后管理PEG的并发症及处理.精品课件.2主要内容背景.精品课件.2背景-营养支持营养支持途径 肠外营养 Parenteral Nutrition PN 肠内营养 Enteral Nutrition, EN 1只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 2经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级） 中华医学会肠外肠内营养学

2、分会 2006年5月 .精品课件.3背景-营养支持营养支持途径 .精品课件.3肠内营养（Enteral Nutrition, EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。.精品课件.4肠内营养（Enteral Nutrition, EN）定义EN 的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;195

3、7年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 每年美国有大约 20 万例病人施行该项技术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术.精品课件.5EN 的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;.精品肠粘膜屏障机械屏障： 肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液化学屏障： 肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等生物屏障： 肠道的正常菌群及其产物免疫屏障： 肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等 .精品课件.6肠粘膜屏障机械屏障：.精品课件.6内毒素及细

4、菌 （损害）肠粘膜屏障（对抗损害 ） 内毒素 & 细菌肠粘膜屏障1.5 kg20 m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用住院时间G A L T.精品课件.7内毒素及细菌肠粘膜屏障 内毒素 & 细菌肠粘膜屏障20 肠内营养的优点保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌.精品课件.8肠内营养的优点保护增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠内营养的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便.精品课件.9肠内营养的优点符合生理价格低.精品课件.9EN与PN的比较Moore

5、等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: s

6、ystemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.精品课件.10EN与P

7、N的比较Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏1.鼻胃管肠内营养途径.精品课件.111.鼻胃管肠内营养途径.精品课件.112.鼻空肠管肠内营养途径.精品课件.122.鼻空肠管肠内营养途径.精品课件.123.手术胃肠造口肠内营养途径.精品课件.133.手术胃肠造口肠内营养途径.精品课件.134.经皮内镜下胃肠造口肠内营养途径.精品课件.144.经皮内镜下胃肠造口肠内营养途径.精品课件.145.经皮透视下胃肠造口肠内营养途径.精品课件.155.经皮透视下胃肠造口肠内营养途径.精品课件.156.腹腔镜下胃肠造口肠内营养途径.精品课件.166.腹腔镜下胃肠造口肠内营养途径.精品课件.16什么是理想

8、的长期喂养的途径? 6 - 8 周 .精品课件.17什么是理想的长期喂养的途径? 6 - 8 周 .精品课件PEG相对于外科手术置管的优势无需进行手术置管后进行喂养时间更早死亡率更低并发症更少费用更低廉.精品课件.18PEG相对于外科手术置管的优势无需进行手术.精品课件.18PEG相对于鼻胃管喂养的优势不损伤食道无肺和咽喉部的并发症不增加发生鼻窦炎的危险性用大口径管道使营养输注更方便管道位于腹部更易被患者/护理者接受总体费用更低廉.精品课件.19PEG相对于鼻胃管喂养的优势不损伤食道.精品课件.19percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG.精品课件.20

9、percutaneous endoscopic gastroPEG的技术PEG有3个基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法 .精品课件.21PEG的技术.精品课件.21PEG/PEJ造瘘包.精品课件.22PEG/PEJ造瘘包.精品课件.22穿刺套装23固定针穿刺针抓捕器球囊造瘘管固定线.精品课件.23穿刺套装23固定针穿刺针抓捕器球囊造瘘管固定线.精品课件.2.精品课件.24.精品课件.24术 前 管 理适应症、禁忌症术前准备.精品课件.25术 前 管 理适应症、禁忌症.精品课件.25

10、适应证 各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻。由于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营养。短时期无生命危险者。 1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。 5、精神因素拒绝进食。.精品课件.26适应证 各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无要小心噢!禁忌证 1、不能通过胃镜。 2、生存时间不超过数天或数周。 3、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁 与腹壁紧密接触的患者。 4、腹膜透析。 5、胃底静脉曲张。 相对禁忌症：大量腹水

11、、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。.精品课件.27要小心噢!禁忌证 1、不能通过胃术前准备 向患者及其家属告知，签署知情同意书！ 腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠，胸部X线及最近的血液检查：凝血功能、血象等 与胃镜相同:禁食4- 6小时 、清洁口腔！预防性抗生素: 置管时及置管后12小时局部麻醉： 皮肤麻醉 、会厌部麻醉、镇静剂.精品课件.28术前准备 向患者及其家属告知，签署知情同意书！.精品课件.操作步骤：穿刺点选择通常仰卧位、抬高头部15度来减少误吸。 。胃内注气-胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结

12、肠下移，胃壁及腹壁紧密接触关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点，通常于胃的左上1/4，或于左锁骨中线, 剑突至脐上1/3处。注意避开血管。.精品课件.29操作步骤：穿刺点选择通常仰卧位、抬高头部15度来减少误吸。 -30-.精品课件.-30-.精品课件.-31-操作步骤腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下.精品课件.-31-操作步骤腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔.精品课件.-32-操作步骤：穿刺胃并送入导线内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔.精品课件.-32-操作步骤：穿刺胃并送入导线内镜监控下将穿刺

13、套管针穿入-33-操作步骤：内镜下引出导线内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外.精品课件.-33-操作步骤：内镜下引出导线内镜下用圈套器或活检钳夹住导-34-操作步骤：造瘘管与导丝相连接将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。.精品课件.-34-操作步骤：造瘘管与导丝相连接将双股导线与造瘘管头端的-35-操作步骤：放置造瘘管牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁必要时再进入内镜协助确定位置.精品课件.-35-操作步骤：放置造瘘管牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃-36-固定造瘘管

14、及连接头固定夹固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴剪断造瘘管尾端，外接连接头.精品课件.-36-固定造瘘管及连接头固定夹固定造瘘管.精品课件.-37-PEG操作步骤术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）.精品课件.-37-PEG操作步骤术前准备.精品课件.-38-主要步骤.精品课件.-38-主要步骤.精品课件.-39-经胃造瘘管置入空肠营养管.精品课件.-39-经胃造瘘管置入空肠营养管.精品课件.经皮内镜下空肠造瘘(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)PEJ主要用于

15、严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。 用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压和肠道营养的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，将饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈, 难以进入十二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。 首先通过PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导丝。术后拍腹平片证实在管的位置。此方法可置入较粗的24F饲管, 更有利于胃肠道营养。 .精品课件.40经皮内镜下空肠造瘘(percutaneous endosco-41-PEJ操作方法.精品课件.-41-PEJ操作方法.精品课件.-42-PEJ空肠管胃管PEJ适应证：胃

16、瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流.精品课件.-42-PEJ空肠管胃管PEJ适应证：.精品课件.术后护理 1.监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内监测各项生命体 征是非常重要的（意识、脉搏、血压），这些参数能提示有无出血特别是内出血。2.造瘘口的护理：(1)术后应每天消毒创口处，观察造口周围皮肤有无发红或肿胀;(2)造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出，过松会引起管旁外渗致伤口感染，以不松动且刚好能转动为佳；(3) 造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就可以了，并需彻底冲净及干燥。 .精品课件.43术后护理 1.监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内

17、监测3.PG喂饲护理：(1)开始喂养应在置管后6-8小时，最好在24小时后注入营养液。(2) 喂饲的方法：一种是间断性喂饲，即一次喂200300ml流质，30min内喂完。按医嘱每天喂56次；(3)有人工气道的患者鼻饲前先吸痰。(4)确定胃造瘘管在胃内以及胃消化情况。如果抽取的胃容物超过50ml，把胃内容物注回胃内，3060min后再检查，要是仍然多且超过4h，表示胃排空延迟。(5)管饲喂养前后均应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且应每天冲洗两次以防止管道阻塞。(6)营养液的注入应遵偱先慢后快、先薄后浓、先少后多的原则。.精品课件.443.PG喂饲护理：.精品课件.44术后并发症处

18、理 1、造瘘口周围感染 2、PEG营养管堵塞或滑脱 3、胃肠道出血 4、包埋综合征 5、造瘘管漏 6、胃结肠瘘 7、吸入性肺炎.精品课件.45术后并发症处理 1、造瘘口周围感染.精品课件.45(1)造瘘口周围感染：细菌多来源于消化道，与造瘘管周围皮肤固定过紧或过松有一定的关系，术前预防性使用抗生素，可明显减少此项并发症的发生(2)PEG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通。术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1周以后发生者，可通过Foley造瘘补救。(3)胃肠道出血：较少见，可能与穿刺点偏于大弯侧有关，而此处胃浆膜血管丰富，可通过接紧造瘘管或内镜下处理(4)包埋综合征：指过度牵拉PG管道，导致胃黏膜坏死，从而内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内为避免包埋综合征的发生，建议在PG管外卡口和腹壁间留有0.5cm的距离，以减少内垫片对胃黏膜的压力对于包埋综合征，局麻下于