肝癌的肝移植治疗现状

1、肝癌的肝移植治疗现状【摘要】肝移植是目前治疗肝癌最有效的方法。肝癌虽然可以作为肝移植的适应证之一，但是肝癌肝移植的选择标准并不统一，目前国际上参照比拟多的有ilan标准、匹兹堡标准、加州大学旧金山分校USF标准，国内有根据我国国情提出的杭州标准、复旦标准。活体肝移植的开展拓宽了肝癌肝移植受体选择的范围，为更多的肝癌患者提供了肝移植治疗的可能。由于肝移植受者的增加和供肝紧缺的日益加重，肝移植受者术前等待时间越来越长，补救性肝移植及等待期间的各种过渡治疗受到重视，这些治疗可有效控制肿瘤生长，延长术前等待期，减少术后肝癌复发，进步肝移植患者长期存活率。【关键词】肝肿瘤肝移植肝细胞癌是最常见的肝脏恶性

2、肿瘤，全世界每年约有100万新发病例。由于超过80%的患者伴有肝硬化，肝脏储藏功能缺乏及肿瘤的多中心生长，肝癌的根治性切除受到限制。肝移植为肝癌的治疗开拓了全新的治疗思路。肝移植既可以根治切除肿瘤及硬变的肝组织，同时又能解决合并的门静脉高压问题，是目前最有效、最彻底的肝癌治疗手段。1肝癌肝移植适应证的变迁在肝移植开展的早期阶段，肝移植治疗肝癌缺乏选择性，多数为进展期肝癌患者，效果不理想，复发率高达32%54%，而5年存活率仅为20%40%2-3。1996年，意大利的azzaferr等4提出肝癌肝移植受体选择标准，即ilan标准：单个肿瘤直径5，多发肿瘤数目3个，最大直径3，无大血管浸润及肝外转

3、移。按此标准进展肝移植获得了良好的疗效，4年存活率可达75%，其疗效与良性肝病肝移植相似。ilan标准是第一个得到大多数国际中心认可的肝癌肝移植的选择标准，也是目前国际上应用最广泛的肝癌肝移植的选择标准。1998年美国器官分配网开场采用ilan标准应用于供肝分配，不符合ilan标准者不建议承受肝移植。但是ilan标准过于严格，仅适用于早期肝癌，使得很多有可能通过肝移植而得到有效治疗的患者被拒之门外；另外由于供体紧缺，原来符合ilan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的漫长过程中，由于肿瘤生长超出标准而被剔除。arsh等5在2000年提出改进的TN标准，即匹兹堡标准，将有大血管进犯、淋巴结受累或远处

4、转移三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大孝数目及分布范围作为排除标准，显著扩大了肝癌肝移植的适用范围。但是其最大缺陷是术前很难对微血管或肝段分支血管进犯情况作出准确评估，且肝门等处的肿大淋巴结需术中冰冻病理切片才能定性。2001年美国加州大学旧金山分校的Ya等6提出USF标准，即单个肿瘤直径6.5，多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径4.5，所有肿瘤直径之和8，无大血管浸润或肝外转移。Duffy等7分析了467例肝癌肝移植的病例，通过术前影像诊断和术后病理分析，符合ilan标准的患者和符合USF标准的患者具有相似的5年存活率，分别为79%vs64%术前影像学诊断和86%vs71%术后病理

5、学诊断，肿瘤超过USF标准的患者，其5年存活率显著降低且低于50%。因此，对于不超过USF标准的肿瘤，适当放宽肝移植的指征是合理的。近年来，支持应用USF标准来挑选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多。虽然ilan标准和USF标准得到了广泛认同，但是目前不少意见认为这2个标准过于严格，可以在不降低术后存活率的前提下平安扩大，全世界许多移植中心为此做出了努力。国内很多肝移植中心，在前期大量肝癌肝移植的根底上，对肝癌肝移植的适应证进展了很多有益的探究，提出了复旦标准8、杭州标准9等。以上标准结合我国国情，均显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围，在保证治疗效果的同时有效扩大了受体人群。术后复发是影响肝癌肝移植疗

6、效的重要因素，国内外众多移植中心的经历说明，选择适宜的适应证是防止肝癌肝移植术后复发的关键因素之一。进一步研究肿瘤的生物学特性和肿瘤复发的关系，找到可以准确反映肝癌肝移植预后的复发指标，如肿瘤大小及分化程度、血管进犯与否、甲胎蛋白程度、凝血酶原程度等，并以此制定更合理、更科学的受体选择标准是当前及今后的紧要任务。2活体肝移植在肝癌中的应用尽管肝癌肝移植为不可切除的早期肝癌提供了治愈的时机，但是其应用仍受到供体紧缺的限制，特别是在日本等亚洲国家。活体肝移植LDLT的开展扩宽了肝癌肝移植受体选择的范围，为更多的肝癌患者提供了肝移植治疗的可能。诸多中心的结果说明，LDLT治疗肝癌的效果好于尸体供肝移

7、植DDLT。理论上，活体供肝的质量好于尸肝，且LDLT可以有方案地进展，从而进步患者术后存活率及降低术后肝癌的复发率；同时LDLT缩短了患者等待供体的时间，防止了等待期间内肝癌的开展。LDLT的供体虽然是非公共资源，但供体需承当一定手术风险LDLT的供体术后并发症发生率14%21%，死亡率0.25%1%10，且LDLT涉及医疗和社会伦理等方面的争议，因此其选择更需遵守严格的标准，在美国只有T1和T2期的肝癌患者才能选择LDLT，但在日本和韩国等亚洲国家，认为LDLT的受体选择标准可以适当放宽。Tky标准提出肿瘤数目5个22，且每个肿瘤的直径5。Td等12分析了日本316例LDLT的患者，虽然超

8、越ilan标准的肝癌肝移植患者的存活率低于符合ilan标准的患者的存活率，但有60%的患者至少可以存活3年，认为LDLT在超越ilan标准的肝癌受体中也有实用价值。Lee等分析了221例行LDLT的肝癌患者，在移植物病理学根底上，提出LDLT新的选择标准，即肿瘤直径5，肿瘤数目6个，无大血管进犯。研究说明，符合该标准和超出该标准患者的5年存活率分别为76.3%和18.9%，符合ilan标准和超出ilan标准的患者5年存活率分别为76%和44.5%，符合USF标准和超出USF标准的患者5年存活率分别为75.9%和36.4%，3组患者具有相似的存活率。Lee等13认为该标准显著扩大了肝癌LDLT的

9、受体选择标准，并且可以更加精准的选择可以获得最正确预后的肝癌患者。3补救性肝移植在肝癌中的应用近年来，随着复发性肝癌肝移植经历的积累，补救性肝移植salvagetransplantatin的观点受到重视。理论上补救性肝移植有许多优点：患者可以得到及时有效的治疗；可以降低在等待移植过程中肿瘤进展的风险；可缓解供肝的严重紧缺危机。肝移植治疗肝功能hild-Pugh级的无法手术切除的小肝癌的疗效已被公认。对于伴有轻度肝硬化hild-PughA级的可切除小肝癌，行一期肝移植还是肝切除复发后或肝功能失代偿后再行补救性肝移植，仍存在争议。国外多项研究说明，假设选择恰当的病例，补救性肝移植与一期肝移植的效果

10、相当，移植前行肝切除并不增加手术死亡率14-16。因此，只要肝癌肝切除术后复发仍符合移植标准者，仍是肝移植的较好指征。但也有不一致观点，Ada等17和Pn等18的研究认为，肝癌切除术后再行补救性肝移植与一期肝移植相比，具有更高的手术死亡率和肿瘤复发率，还降低了患者的长期存活率，认为一期行肝移植是肝癌伴肝硬变的最正确选择，即便是对可切除的肝癌患者也是如此。最近的研究显示，肝功能良好的小肝癌肝切除后，5年存活率达70%，与肝移植相比差异无统计学意义，加之全球供肝紧缺和移植前患者等待时间过长的实际情况，很多移植中心认为，对于无肝硬变或轻度肝硬变，肝功能hild-PughA级的小肝癌首选肝切除，待术后

11、出现肝癌肝内复发或肝功能失代偿时再行补救性肝移植，是一种实在可行的策略19-20。由于小肝癌切除术后复发多位于肝内，远处转移较少，只要加强术后随访复查，早期发现，仍存在肝移植时机。转贴于论文联盟.ll.4肝移植等待期间的治疗目前，肝移植受体的增加和供肝紧缺的情况日益严重，肝移植受体术前等待时间越来越长，很多肝癌患者在等待期间因肿瘤进展而失去了肝移植时机。为控制肿瘤生长，包括经动脉栓塞化疗transatheterarterialheeblizatin,TAE21、射频消融radifrequenyablatin,RFA22、经皮瘤内无水乙醇注射PEi23等的各种过渡性治疗应用较为普遍。Ya等21发

12、现移植前应用包括TAE等选择性区域治疗的患者移植后的预后得到改善。Duffy等7的研究说明，RFA是肝癌肝移植前有效的过渡治疗，因为它使肝移植患者的退出率降低到5.8%，并且对移植后1年和3年存活率分别进步到85%和76%有一定的奉献。但也有研究显示术前部分区域治疗对移植后的存活率没有作用24，因此有必要进一步进展前瞻性分析来评价辅助性部分区域治疗的价值。虽然移植前区域性治疗对术后复发和存活率的影响尚有争议，但这些治疗可以有效降低肿瘤分期，延缓肿瘤的生长，延长术前等待期。因此，供肝等待时间超过6个月时，为控制肿瘤生长，各种过渡性区域治疗应被考虑。5结语建立在ilan标准根底上的受体选择标准使得

13、肝癌肝移植的疗效不断进步，合理适当的扩大受体选择标准可以使更多的肝癌患者受益。今后应进一步探究包含分子及生物学信息的肝癌肝移植标准，开发新的抗肿瘤免疫抑制剂，加强肝癌肝移植的围手术期处理，从而进步肝癌肝移植的疗效，降低移植术后复发。【参考文献】1SangivanniA,DelninnE,FasaniP,etal.InreasedsurvivalfirrhtipatientsithhepatellulararinadetetedduringsurvEIllaneJ.Gastrenterlgy,2022,1264:1005-1014.2RingeB,PihlayrR,ittekind,etal.S

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