河南省医疗保障政务服务事项证明事项告知承诺书(参考样式)_第1页
河南省医疗保障政务服务事项证明事项告知承诺书(参考样式)_第2页
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文档简介

1、河南省医疗保障政务效劳事项证明事项告知承诺书参考款式内容如下-1、附件2证明事项告知承诺书参考款式一、根本信息一申请人以下内容为二选一：1.申请人为公民姓名：联络方式：证件类型：证件编号：2.申请人为法人或其他组织名称：统一社会信誉代码：联系人：联络方式：地址：二委托代理人：姓名：联络方式：证件类型：证件编号：三行政机关：名称：联系人：联络方式：第 1 页 共 3 页二、行政机关告知一行政事项名称：二证明事项名称：三设定证明的根据：1.第条第款第项规定：。四证明的内容：五承诺的方式：本证明事项采用书面承诺方式。申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交签章后的告知承诺书原件。以下内容为二选一1.

2、本证明事/2、项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。2.本证明事项可以代为承诺。由委托代理人代替申请人作出承诺的，委托代理人应当一并提交申请人的特别受权书。六行政机关核查权利：行政机关对申请人作出的承诺将根据不同情形，运用多种方式进展事中事后核查。七不实承诺的责任：对在日常监管或者核查中发现承诺不实的，行政机关将依法终止办理、责令限期整改、撤销行政决定或者予以行政处分，并纳入信誉记录。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。八承诺书是否公开以下内容为二选一：1.本承诺书将予公开，公开时限：。2.本承诺书不予公开。三、申请人承诺申请人现作出以下承诺:一已经知晓行政机关告知的全部内容；二已符合行政机关告知的条件、标准、要求，详细是：；如需现场核查的，请写明现场地址三愿意承当不实承诺的法律责任；四本告知承诺文书中填写的信息真实、准确；五上述承诺是申请人真实的意思表示。申请人委托代理人:行政机关:签字/盖章盖章年第 2 页 共 3 页月日年月日(本文书一式两份，行政机关经办机构与申请人各执一份。

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