外科颅内和椎管内血管性疾病 课件

1、第二十八章颅内和椎管内血管性疾病齐鲁医院神经外科 李刚Tel：82166615 E-mail：教学大纲：掌握自发性蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断和治疗原则熟悉颅内动脉瘤的临床表现、术前评价和治疗熟悉脑内出血的诊断要点和治疗原则了解颅内动静脉畸形的临床表现、术前评价和治疗第一节蛛网膜下腔出血第一节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血SAH某些疾病引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状自发性和外伤性预后差总死亡率25%，幸存者的致残率近50%蛛网膜下腔出血病因颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，70%高血压动脉硬化烟雾病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中血液病、其他疾病口服抗凝血药物蛛网膜下腔出血临床表现

2、出血症状无先兆的剧烈头痛、恶心呕吐、精神症状和意识障碍、脑膜刺激征、20%30%合并脑积水神经功能损害动眼神经麻痹颈内动脉后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤偏瘫脑血管痉挛(CVS)心律失常和低热Prof.Juha, Helsinki Hospital , Finland蛛网膜下腔出血诊断CT蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影直接便捷、CTA可筛查动脉瘤MRI能帮助明确肿瘤、AVM等、MRA有助于诊断脑血管造影(DSA)确定SAH病因的最重要检查，尽早实施腰椎穿刺颅内压高者慎用蛛网膜下腔出血诊断蛛网膜下腔出血诊断CTA蛛网膜下腔出血诊断蛛网膜下腔出血治疗原则卧床监护，预防深静脉血栓、止痛镇静降低颅内压甘露

3、醇、糖皮质激素等的应用脑室穿刺外引流脑室内出血、脑积水尽早DSA明确病因并对因治疗维持电解质平衡短期内应用抗纤溶酶药物抗癫痫药物治疗抗血管痉挛药物治疗尼莫地平第二节颅内动脉瘤第二节 颅内动脉瘤颅内动脉瘤Intracranial Aneurysm颅内动脉壁瘤样的异常突起尸检发现率0.2%7.9%70%的SAH病因发病率在脑卒中里排第三位1/3院前死亡、1/3院内死亡、1/3存活4060岁好发，男女差别不大颅内动脉瘤病因获得性内弹力层破坏是必要条件脑动脉分叉部的中膜缺失或结构异常血流动力学改变内弹力层退变动脉硬化、炎症、蛋白水解酶活性增加颅内动脉瘤病理球形或浆果状、紫红色、壁薄术中可见瘤内的血流漩

4、涡瘤顶部最为薄弱，98%的破裂部位巨大动脉瘤内有血栓、钙化颅内多发动脉瘤约20%颅内动脉瘤分类发生部位颈内动脉(前循环)，90%椎基底动脉(后循环)，10%大小小动脉瘤1.5cm；大动脉瘤1.62.5cm；巨大动脉瘤2.5cm形态囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤颅内动脉瘤临床表现出血症状破裂所致局灶症状压迫所致缺血症状出血致脑血管痉挛所致癫痫出血/缺血致脑神经元异常放电脑积水出血致脑脊液循环障碍颅内动脉瘤出血症状首次出血(直径、形态、类型)无症状未破裂12%/年 vs. 有症状未破裂6%/年4mm的占破裂总数的90%巨大动脉瘤出血倾向下降再次出血24小时内 4%第一个月内 12%/天3个月后

5、 2%/年玻璃体膜下、视网膜出血颅内动脉瘤缺血症状迟发性缺血性障碍(症状性脑血管痉挛)发生率35%，致死率1015%出血后36天，710天高峰，2周后渐缓解主要表现：前驱症状：好转后又出现或加重，外周血白细胞持续升高、发热意识由清醒转为嗜睡或昏迷局灶神经体征颅内动脉瘤局灶症状7mm可引起压迫症状颈内动脉后交通动脉瘤引起动眼神经麻痹最为常见大脑中动脉瘤破裂致侧裂血肿前交通动脉瘤致精神症状、高热、尿崩巨大动脉瘤压迫中脑导水管致脑积水巨大的颈内动脉动脉瘤误诊为垂体腺瘤其他局灶症状颅内动脉瘤脑积水急性脑积水脑室内出血堵塞中脑导水管慢性脑积水蛛网膜下腔出血堵塞蛛网膜颗粒脑池内出血堵塞基底池颅内动脉瘤术前

6、评价Hunt-Hess分级一、二级应尽早DSA和手术预防再次出血，减少脑血管痉挛三级以上提示出血严重，待好转后再手术一级无症状，或有轻微头痛和颈强直二级中度至重度头痛，颈强直，除脑神经麻痹外无其他神经症状三级嗜睡或有轻度局灶性神经功能障碍四级昏迷、中度至重度偏瘫，早期去脑强直和自主神经功能障碍五级深昏迷、去脑强直，濒危状态颅内动脉瘤术前评价CT：出血部位提示动脉瘤位置MRI：无需造影剂，血管流空影帮助排除巨大动脉瘤CTA/MRA：动脉瘤的筛查DSA明确位置、数目、大小、瘤颈、血管痉挛首次造影阴性应1月后再次复查造影TCD：间接测定血管痉挛颅内动脉瘤术前评价CT：出血部位提示动脉瘤位置颅内动脉瘤

7、术前评价MRI：无需造影剂，血管流空影帮助排除巨大动脉瘤CTA/MRA：动脉瘤的筛查颅内动脉瘤术前评价MRA vs. DSA颅内动脉瘤治疗治疗原则预防再次破裂出血减少出血已造成的损害非手术治疗方法卧床监护抗血管痉挛降低颅内压扩血管治疗支持治疗控制血压颅内动脉瘤手术治疗开颅行动脉瘤夹闭术(Clipping)是首选显微手术的死亡率30mL，小脑血肿15mL脑内出血手术治疗额颞开颅，清除血肿，解除压迫立体定向和微骨孔血肿碎吸术如怀疑有动脉瘤或动静脉畸形，应CTA或DSA明确诊断，不可贸然直接切除如为肿瘤卒中，应先清除血肿，再切除肿瘤送病理检查第四节颅内动静脉畸形第四节 颅内动静脉畸形动静脉畸形(Ar

8、teriovenous Malformation, AVM)发育异常的病理脑血管由一支或几支动脉供血不经毛细血管床直接向静脉引流内有脑组织，随发育而生长男性发病多于女性颅内动静脉畸形临床表现颅内出血头痛、呕吐、意识障碍致死率和再出血率均低于颅内动脉瘤单支动脉供血、深部、体积小、后颅窝易出血癫痫发作额、颞部AVM皮层部位AVM 易癫痫发作体积较大的AVM头痛和神经功能缺损颅内动静脉畸形术前评估CT平扫：判断有无出血增强：混杂密度MRI脑实质内乱麻样的流空影隐匿性AVM可依MRI确诊MRA可进行筛查脑电图：术中评估癫痫病灶颅内动静脉畸形术前评估DSA必要的检查评估手段大小、范围、供血动脉、引流静脉、血流速度Spetzler分级分数相加定级，级别越高风险越大直径位置静脉引流得分6cm 3分颅内动静脉畸形治疗手术切除最彻底的方法杜绝出血，阻止盗血，改善血供，控制癫痫立体定向放射治疗伽马刀3cm13年起效介入栓塞治疗Onyx胶减少供血，便于手术切除复合手术及择期复查DSA颅内动静脉畸形治疗手术切除最彻底的方法杜绝出血，阻止盗血，改善血供，控制癫痫立体定向放射治疗伽马刀3cm13年起效介入栓塞治疗Onyx