休克的诊断治疗

1、休克的诊断治疗休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。一休克的病理生理（一）氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带4个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。（二）无氧代谢

2、与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。二诊断（一）常用休克诊断标准有诱发休克的病因；意识异常；脉搏细数、超过100次/分或不能触及；四肢湿冷、胸口皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量口30ml/小时或无尿；收缩压低于80mmHg；脉压差低于20mmHg；原有高血压SBP下降30%以上。（二）诊断的线索（以失血性休克为例）.心率和血压心率增快是休克的第一指口。血压=心排出量（口口口血管阻力（口），口

3、血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张口消失，Bp60/40mmHg,提示失血超过40%。0000：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0则预后不良。2.尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0ml/kg/h,提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h,提示灌注减少；口0.5ml/kg/h,提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加,尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。3.体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3分钟后测心率和血压,比卧位的心率加快15次/分以上，血压下降15mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑

4、朦、晕厥,则提示失血严重。4.组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸口4mmol/L,硷缺失口4mmol/L,提示组织灌注不良。（三）诊断休克的经验标准重病容/意识改变；心率口100次/分；呼吸口22次/分或PaCO少32mmHg；DOODOOD5mmol/L或乳酸D4mmol/L；尿量D0.5ml/kg/h；动脉低血压D20分钟。（四）休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血流减少,其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降,意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾,对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒,无明显意识障碍。降。ECG降。ECG异常，心排量下

5、重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤三治疗液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。急性失血者输入1-2L晶体液（30分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15-急性失血者输入1-2L晶体液（30分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15-20

6、%或有持续出血。一般出血50-100ml即可出现黑便；500-1000ml可口循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500ml发生休克。汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500ml发生休克。五病例（一）概况患者：男，43岁。主诉：发热6天，头痛4天，气促伴神志不清1天。患者：男，43岁。主诉：发热6天，头痛4天，气促伴神志不清1天。现病史：1个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗。6天前无明显诱因突发寒战、高热、T40，4天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2次，咖啡色胃内容物，非喷射状，天前头痛头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于我院。（二）检查湿罗音

7、；体格检查：神志模糊，心率肠鸣音3次T39P150次皮肤散在皮疹，156次/分，律齐、/分。/分，R压之褪色，无杂音；34次/分，四肢湿冷，腹平软，BP湿罗音；体格检查：神志模糊，心率肠鸣音3次T39P150次皮肤散在皮疹，156次/分，律齐、/分。/分，R压之褪色，无杂音；34次/分，四肢湿冷，腹平软，BP80/60mmHg。颈抵抗阳性。无压痛及反跳痛，双肺呼吸音粗，肝脾未及，散在干、移浊（-），辅助检查：血Rt：WBC24.8口10血Rt：WBC24.8口109/L,N88%，HGB150g/L,PLT178口109/L；血气：PH7.10，PCO2血气：PH7.10，PCO270mmHg

8、，PO240mmHg，SaO258%，Lac6mmol/L，BE-8mmol/L。生化：ALB27g/L，ALT260u/L，AST220u/L，T-Bil40umol/L，BUN18mmol/L，Cr200umol/L，Na+124mmol/L，K+3.6mmol/L，CL-90mmol/L，Glu14mmol/L。胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。（三）初步诊断重症肺炎，重症脓毒症（SevereSepsis），脓毒症休克口重症肺炎，重症脓毒症（SevereSepsis），脓毒症休克口SepticShock），多脏器功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome

9、，MODS）。能不全综合征（SIRS过程（全身炎症反应综合征）:体温明显升高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明显的白细胞升高和中性分类的明显升高。有明显的SIRS且有确切的感染常考虑有脓毒症；有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓毒症休克。（四）脓毒症诊断标准感染、炎症参数、血流动力学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。1.一般指标已证实或怀疑感染，加以下表现：发热T口380C/T口360C；心率口90次/分；呼吸口30次/分；意识状态改变;显著水肿或液体正平衡口20ml/kg/d；无DM史高血糖口7.7mmol/L。

10、2.炎症反应参数WBC口12*109/L；WBC口4*109/L,WBC正常、但杆状口细胞口10%。3.血流动力学参数SBP口90mmHg；MAP口70mmHg；SBP下降超过40mmHg。4.器官功能障碍参数低氧血症，PaO2/FiOJ300；急性少尿，UO口0.5ml/kg/h；肌酐增加量口38umol/L；凝血异常，INR口1.5/APTTQ60s；腹胀无肠口音；血小板减少，PLT口100*109/L；总胆红素T-Bil口34.2ummol/L。5.组织低灌注参数高乳酸血症口3mmol/L；血管再充盈时间口2s或皮肤出现花斑。（五）MODS的诊断标准循环系统：SBP口90mmHg,并持续

11、1小时以上或需要药物维持稳定；呼吸系统：PO2/FiOJ200mmHg,PCWP口18mmHg,胸片见双肺浸润；肾脏：血清肌酐浓度口177umol/L（2mg/100ml）,伴有少尿或多尿；肝脏：血清总胆红素口34.2umol/L（2mg/100ml）,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病；胃肠道：上消化道出血，24小时出血量口400ml,或不能耐受食物或消化道穿孔、口死；血液系统：血小板计数口50口血液系统：血小板计数口50口109/L或减少25%,或出现DIC；代谢：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；中枢神经系统：GSW口7分。此外，还有MODS的评分标准（Marshall

12、1995年）.（六）脓毒性休克的早期目标治疗病人刚到急诊科就立即开始治疗。.初期6小时治疗目标CVP口8-12mmHg；MAP口65mmHg；尿量口0.5ml/kg/h；SmVOJ70%。.实现目标的方法液体复苏晶体：500-1000ml/30分钟；胶体：300-500ml/30分钟；低右/706代血浆1000ml可扩容700-1000ml；贺斯/万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能影响减低；5%白蛋白500mlODD500ml。口经输液CVP达8-12mmHg,MAP口65mmHg,加升压药。升压药首选多巴胺、去甲肾。多巴胺：2.5-20ug/kg/min；去甲肾：0.5-1.2ug/kg/min；多巴酚丁胺：3-20ug/kg/min。如MAP达70mmHg,SmVOJ70%,HCT口30%,输入压积红；如HCT口30%,SmVOJ70%,加多巴酚丁胺口20ug/kg/min；如SmVO2仍口70%,镇静剂+机械通气；PLT口5000/mm3时，无论出血与否输入血小板