2022年医学专题-CTD-ILD(肺科20151007)

1、福州市第一(dy)医院 徐礼裕 CTD-ILD并肺部感染(gnrn)、肺水肿2例诊断体会第一页，共五十一页。病例1 基本(jbn)资料患者，男，75岁。以“反复头晕3年，加重伴胸闷、发热1天”2014-8-19入院。3年前出现(chxin)反复头晕，每次持续10分钟左右，伴活动后胸闷、心悸、气促。诊于我院心内科多次测血压180/110mmHg，诊断高血压病，予氨氯地平治疗，血压控制尚好。入院前1天再次出现头晕，不能缓解，伴胸闷，活动后气促，发热体温38.6度。入住我院心内科。第二页，共五十一页。既往史：“类风关”病史10余年，不规则口服强的松治疗，近2月有关节酸痛。冠心病病史3年病史。否认哮喘

2、、慢支病史。查体：T39.2，P70次/分，R24次/分，BP170/100mmHg。神志清楚(qng chu)，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性罗音，未及干罗音。心界左下扩大，律齐，无杂音。双上肢手指关节红肿畸形，双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。基本(jbn)资料第三页，共五十一页。 炎症指标WBC 6.76*109/L NEU 4.93*109/L RBC4.18*1012/L，HGB109 g/L PCT 0.23 CRP 54.3 mg/LPro-BNP 1964 pg/mlD二聚体 1.32 ASO10.7 IU/ml肌钙蛋白、心肌酶学正常 肝肾(n

3、shn)功能，凝血全套正常心电图正常实验室及辅助(fzh)检查 第四页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2014-8-19）第五页，共五十一页。第六页，共五十一页。第七页，共五十一页。第八页，共五十一页。第九页，共五十一页。 心内科诊断(zhndun)及及治疗方案入院诊断：1、高血压病3级极高危 高血压性心 脏病 急性左心衰； 2、双肺炎；3、支气管扩张(kuzhng)伴感染 ；4、类风湿性关节炎。治疗方案(fng n)：降血压，降血脂，抗凝 抗感染：莫西沙星，头孢米诺。 西地兰强心，呋噻咪利尿第十页，共五十一页。病情(bngqng)变化 患者头晕(tu yn)有好转，血压控制在160/9

4、0mmHg。但胸闷、气促加重，仍发热体温39。2014年8月19日 晚9时，烦躁不安，气促明显，心电监护示：血氧饱和度80%左右。血气分析（6L/min）：PH7.477 PaO2 52.9 PaCO2 24.3 CRP162.91mg/L呼吸科会诊追问病史：患者近1月咳嗽(k su)、咳少量白粘痰，活动后胸闷、气促。查体：神志清楚，呼吸急促，32次/分，口唇及四肢末端紫绀，双下肺可闻及较多Velcro啰音，未及干罗音。双上肢手指关节红肿畸形，双下肢无水肿。无创机械通气第十一页，共五十一页。实验室及辅助(fzh)检查 2014年8月20日炎症指标(zhbio)WBC 16.6*109/L NE

5、U 15.78*109/L PCT 37.98 CRP 162.9 mg/LPro-BNP 5993 pg/ml 血气分析 PH7.413 PaO2 80.9 PaCO2 33.8 转呼吸科治疗(zhlio)第十二页，共五十一页。转科后治疗(zhlio)方案继续无创机呼吸(hx)机械通气，强心、利尿抗心衰处理。抗感染方案调整为舒普深 3.0 静滴 q8h,莫西沙星0.4静滴 qd, 奥司他韦 75mg bid 抗病毒 ，甲泼尼龙 40mg 静滴 bid 抗炎，耐信保护胃粘膜。肥达氏反应，外斐氏反应，血常规、CRP、PCT、呼吸道病毒9项、BNP、凝血全套、痰细菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋

6、白IgA、IgG、IgE、IgM，补体C3、C4，HIV。抗核抗体22项，ANCA4项，免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG。抗环瓜氨酸肽抗体测定。 第十三页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2014-8-19）胸部(xin b)CT（2014-8-28）第十四页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2014-8-19）胸部(xin b)CT（2014-8-28）28日，改强的松20mg早，15mg晚。停莫西沙星第十五页，共五十一页。 免疫相关指标抗核抗体(kngt)22项阴性，ANCA4项阴性免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG正常抗环瓜氨酸肽抗体测定(Anti-CCP) 500.0 (0-

7、17U/ml)呼吸道病毒抗体9项均阴性、肥达氏反应、外裴氏反应阴性全腹彩超未见明显异常。第十六页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2014-9-6）第十七页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2014-9-6）第十八页，共五十一页。诊治(zhnzh)效果出院诊断：1、双肺炎 2、高血压病(o xu y bn) 高血压性心脏病 急性左心衰 3、类风湿性关节炎 类风湿性关节炎相关性间质性肺炎 型呼吸衰竭 4、冠心病 患者气促缓解，无发热(f r)、偶有咳嗽、无关节酸痛。体检：双肺下未闻及少许Velcro啰音。双上肢指间关节无红肿。病情稳定，于9月6日出院。口服强的松20mg 1/早，嘱风湿科

8、随诊。第十九页，共五十一页。病例(bngl)2 基本资料患者，女，70岁。以“咳嗽、咳痰10余天”2015-2-5入院。入院前10余天着凉后出现(chxin)咳嗽，咳少量黄粘痰，无畏冷、发热、胸痛、气促等。未治疗。2015-2-4外院胸部CT示：双肺炎。转诊我科。20年前因子宫肌瘤行子宫切除术，否认糖尿病、高血压、冠心病等病史。第二十页，共五十一页。基本(jbn)资料 查体：T36.5，P80次/分，R18次/分，BP128/70mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，律齐，无杂音。双下肢无水肿(shuzhng)，双上肢手

9、指红肿，未见关节变形。第二十一页，共五十一页。 初步(chb)诊断及治疗 初步诊断：1、双肺炎(fiyn)； 2、间质性肺炎？ 3、子宫切除术后。血、尿、粪常规，痰培养+药敏，血培养+药敏，生化全套(qun to)、PCT、BNP, ANCA、 抗核抗体谱，女性肿瘤标志物筛查(AFP+CEA+CA199+CA153+CA125+HE4)等检查。 心电图、肺功能、全腹彩超等检查。治疗上给予头孢米诺抗感染等治疗。第二十二页，共五十一页。血沉 20 mm/h CRP:11.6mg/LPCT 0.05尿蛋白(PRO) 弱阳性 隐血(OB) 3+Pro-BNP 424女性肿瘤标志物筛查 阴性生化全套：肝

10、肾功能正常*肌酸激酶(CK) 448 肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 21 MB同工酶比值(bzh)(MB/CK) 5 *-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 313 *乳酸脱氢酶(LDH) 489 类风湿因子(RF) 117.00 ,ANCA 阴性腹部彩超：未见明显异常心电图：大致正常心电图实验室及辅助(fzh)检查第二十三页，共五十一页。是否(sh fu)有结缔组织疾病？肺部病变(bngbin)性质？第二十四页，共五十一页。2015-2-52015-2-10胸部(xin b)CT2015-2-92015-2-62015-2-72015-2-82015-2-11患者症状无好转，2-9行肺功能(gngn

11、ng)及FENO检查后出现发热，稍活动气促。体检：双肺较多湿啰音，未及干啰音。中度限制性肺通气(tng q)功能障碍,弥散功能重度损害。FENO29.9ppb第二十五页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2015-2-10）第二十六页，共五十一页。第二十七页，共五十一页。第二十八页，共五十一页。第二十九页，共五十一页。第三十页，共五十一页。第三十一页，共五十一页。肺部病变(bngbin)及其加重的原因？肺炎(fiyn)进展？间质性肺炎(fiyn)急性加重？其它？第三十二页，共五十一页。方案(fng n)调整急检血常规、CRP、PCT、呼吸道病毒9项，心肌酶，肌钙蛋白、BNP、凝血全套、痰细菌

12、培养、痰真菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，补体C3、C4，HIV。呼吸机无创机械通气抗感染方案(fng n)调整为美平 1.0 静滴 q8h,万古霉素 0.5静滴 q12h, 奥司他韦 75mg bid 抗病毒，甲泼尼龙 80mg 静滴 qd 抗炎，耐信保护胃粘膜。请省立风湿科专家会诊第三十三页，共五十一页。病情变化(binhu)及主要治疗措施2015-2-102015-2-112015-2-122015-2-132015-2-142015-2-152015-2-162015-2-172015-2-182015-2-192015-2-202015-2-212

13、-22WBC 21.84 NEU 19.40BNP 5318WBC 23.47 NEU 21.26BNP 4671PCT 1.61 WBC27.22NEU 25.40BNP 15450WBC18.29NEU 15.78BNP 1664WBC26.84NEU 23.68WBC22.45NEU 18.98BNP 732美平稳可信奥司他韦甲强龙气管(qgun)插管拔管胸片胸片胸片胸部(xin b)CTpH7.44 pCO2 29.4 pO2 75.0 pH7.47 pCO2 39.8pO2 76.5 pH7.46 pCO2 45.5 pO2 108 pH7.49 pCO2 40.6 pO2 210.

14、0无创通气pH7.21 pCO2 33.6 pO2 32.0斯沃BUN 27.16CR17811天舒普深7天80mg 3天，40mg 5天，20mg 6天强心利尿气管镜会诊第三十四页，共五十一页。 呼吸道病毒抗体9项阴性(ynxng)、灌洗液结核DNA阴性、细菌培养、真菌培养、病理细胞学阴性，血培养阴性，免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，补体C3、C4正常，HIV阴性。生化(shn hu)全套：肌酸激酶(CK) 96 肌酸激酶MB同工酶(CKMB) 16 MB同工酶比值(MB/CK) 5 *-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 175 *乳酸脱氢酶(LDH) 254 肌钙蛋白 阴性类风湿因子(R

15、F) 42.8 ，CCP阴性心电图：窦性心动过速检查(jinch)结果第三十五页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2015-3-6）第三十六页，共五十一页。第三十七页，共五十一页。第三十八页，共五十一页。第三十九页，共五十一页。第四十页，共五十一页。第四十一页，共五十一页。第四十二页，共五十一页。诊治(zhnzh)效果出院(ch yun)诊断： 1、双肺炎 2、急性左心衰 型呼吸衰竭 3、结缔组织疾病（未分型） 结缔组织疾病相关性间质性肺炎 患者偶有咳嗽、无气促，粪OB阴性，血常规、CRP、肾功能恢复正常，胸部示肺部病变基本吸收(xshu)，于3月6日出院。肺部病灶迅速进展的主要原因？第四十三页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2015-2-4）第四十四页，共五十一页。第四十五页，共五十一页。第四十六页，共五十一页。第四十七页，共五十一页。胸部(xin b)CT（2015-2-17）第四十八页，共五十一页。第四十九页，共五十一页。第五十页，