子宫平滑肌瘤诊断治疗标准流程

1、子宫圆滑肌瘤（2016版）一、子宫圆滑肌瘤标准住院流程（一）合用对象。第一诊断为子宫圆滑肌瘤（ICD10：D25.900）行经腹/经阴道/经腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。依据临床诊断指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.症状：经量增加、经期延伸等；2.体征：子宫增大；3.辅助检查：盆腔超声检查（必需时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。依据临床诊断指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征102.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐备；4.征得患者

2、和家眷的同意。（四）临床路径标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必然符合ICD10：D25.900子宫圆滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时拥有其余疾病诊断时，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。（六）术前准备1-3天，必然的检查项目。1.所必然的检查项目：（1）血常例、尿常例、大便常例；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查（5）盆腔超声、心电图、胸部X片。112.依据病情需要而定：血清肿瘤标志物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等

3、。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）应用预防性抗菌药物；（八）手术日为住院第2-4天。1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或结合麻醉或浑身麻醉；2.术顶用药：麻醉常例用药、止血药物和其余必需用药。3.输血：视术中状况而定。4.病理：术后白腊切片，必需时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复8天。1.必然复查的项目：血常例、尿常例；2.术后用药；依据状况予镇痛、止吐、补液、保持水电解质均衡治疗。3.预防性抗菌药物：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准121.病人一般状况优秀，体温正常，达成复查项目。2.伤口愈合好。3

4、.没有需要住院办理的并发症和/或归并症。（十一）有无变异及原由分析。1.因实验室检查结果异样需要复查，致使术前住院时间延伸。2.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院察看，致使住院时间延伸。3.其余特别状况需进一步明确诊断，致使术前住院时间延伸。二、子宫圆滑肌瘤临床表单合用对象：第一诊断为子宫圆滑肌瘤（ICD10：D25.900）经腹/经阴道/经腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年代日标准住院日12天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天咨询病史、体格检查实行各项实验室检查和影像学三级

5、医师查房下达医嘱、开出各项检查单检查术前讨论达成初次病程记录上司医师查房及病程记录向家眷交待病情和相关手术主达成住院记录连续术前准备事项要达成初步诊断签订“手术知情同意书”诊开始术前准备签订“输血知情同意书”疗达成术前准备工下达手术医嘱，并提交锋术作通知单麻醉医师查察患者，签订“麻醉知情同意书”达成术前小结13长久医嘱：术前医嘱：长久医嘱:妇科二级护理常例妇科常例护理明天在腰麻或硬膜外麻醉或饮食级护理结合麻醉下行经腹腔镜或经患者既往基础用药饮食腹或经阴道子宫全/次全切暂时医嘱：阴道准备除术血、尿、大便常例手术野皮肤准备重肝肾功能、电解质、血糖、备血点凝血功能、血型、感染性疾术前禁食水医病筛查阴

6、道准备嘱宫颈细胞学筛查肠道准备盆腔超声、胸片、心电图抗生素必需时行血清肿瘤标志物，导尿包腹部超声，盆腔CT或MRI，其余特别医嘱肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定主按住院流程做住院介绍宣教、备皮等术前准备宣教、备皮等术前准备要住院评估通知患者晚24时后禁食水通知患者晚24时后禁食水护进行住院健康宣教理解说阴道准备的目的及方法工术前阴道冲刷、上药作病情无有，原由：无有，原由：无有，原由：变异1.1.1.记录2.2.2.白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班护士署名医师署名14时间住院第2-4日（手术当天）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日（术后第2日）达成手术治疗医师查房及病程记

7、录医师查房及病程记录主要诊疗工作24小时内达成手术记录达成术后病程记录术后查房必需时复查血、尿常例及电解质抗菌药物治疗、预防感染必需时切口换药酌情抗菌药物必需时切口换药向患者家眷交待术后注意事项长久医嘱：长久医嘱:长久医嘱:禁食水级护理级护理一级护理流食半流食引流（酌情办理）留置尿管会阴护理留置尿管会阴护理酌情抗菌药物治疗会阴护理抗菌药物必需时补液重抗生素补液点暂时医嘱：暂时医嘱:暂时医嘱:拔掉尿管（留置48小时者）医今天在全麻或腰硬结合麻醉切口中换药血、尿常例检查（术后1-3天嘱下经腹腔镜或经开腹或经阴内达成）道行子宫切除术/次全子宫切必需时查电解质除静脉取血心电监护、吸氧（必需时）止血药物

8、（必需时）补液、保持水电均衡拔掉尿管（留置24小时者）酌情使用止吐、止痛药物其余特别医嘱嘱患者术晨禁食水保持尿管畅达，察看尿色、尿拔掉尿管并辅助患者排小便辅助患者做好术前准备量并记录叩背及术后呼吸锻炼术毕回病房，交接患者，认识会阴擦洗保持外阴洁净术后饮食指导主麻醉及术中状况取半卧位并见告患者半卧位的认识患者术后心理状态并赏赐要按医嘱进行治疗利处正确的指导护随时察看患者状况指导并辅助患者准时床上翻身给患者解说各项治疗及护理措理及下肢的屈膝运动，激励下地施术后6小时翻身工手术后心理与生活护理活动晨晚间护理、夜间巡视作晨晚间护理、夜间巡视术后健康教育术后饮食指导辅助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视病情无有，原由：无有，原由：无有，原由：变异1.1.1.记录2.2.2.白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班护士署名医师署名15时间住院第5-7日（术后第3日）住院第9-11日（术后7日）主医师查房上司医师查房，进行手术及伤口评要酌情停预防性静脉抗菌药物估，明确能否出院诊必需时切口换药达成出院记录、病案首页、出院证疗明书等工向患者交代出院后的注意事项作重点医嘱长久医嘱:-级护理普食必需时会阴护理酌情抗菌药物治疗出院