农村留守儿童调查问卷

1、农村留守儿童个人成长动态监测研究课题前期问卷调查表亲爱的同学：你好！ 为调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提 供依据，为号召全社会关注留守儿童。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的 意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。谢谢合作！说明:选择题在选定的题号上打“V”号，填空题将结果填在题后的（）内姓名： 性别： 年龄： 班级：家庭住址：第一部分 留守儿童生活状况一、身体健康状况你的身高是（ ）厘米，体重是（ ）千克，视力（）2健康状况：A健康B良好C有疾病二、家庭经济状况家庭年人均纯收入（）元2主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他三、监护人情况1监护类别

2、：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母（3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进 行思想品德教育E其他4对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他四、被监护人生活环境现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家 时差生理卫生知识指导：A有B无帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做第二部分 留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1父亲的文化程度：A文盲B小学C

3、初中D高中以上2母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上3父亲在外务工时间：A 1年以内B 1-3年C 3-5年D 5年以上4母亲在外务工时间：A 1年以内B 1-3年C 3-5年D 5年以上5.父母一般多长时间回来一次？ A 一到三个月B三个月至半年C半年至一年 D 年以上6和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系7通常父母隔多久和你联系一次？ A周以内B周到一个月C不固定D 不联系8你多长时间没有见到父母了？ A个月B近半年C 一年多D两年以上9你希望父母多久和你联系一次？A每天B周以内C一周到一个月D无 所谓是否想念外出打工的父母？ A经常想念B有时想念C不想念愿意父母出去打工吗？

4、A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F 朋友与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说愿意和老师说心里话吗？ A愿意B说一点C不愿意15你最希望和谁住在一起？ A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学 朋友父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有B有时 有C没有被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因（）你喜欢班集体吗？ A喜欢B比较喜欢C不喜欢19你内心有压力吗？ A比较大B 一般C没有你喜欢交朋友吗？ A喜欢B般C不喜欢你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往B与不良青

5、少年交往C不爱交 往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（第三部分 留守儿童学习状况）体一、学习成绩A优B良C一般D差 上期末成绩：语文（）数学（）音乐（）美术（育（ ）二、学习态度1你喜欢上学吗？ A喜欢C 一般D不喜欢2.不喜欢上学的原因是（）3父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用B没有影响C起坏 作用起坏作用体现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1.对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未 达到父母的期望父母对你的学习状况：A满意B比较满意C不满意父母对你学习状况不满意的原因是（）四、学习上的

6、困难及求助对象1.你在学习方面遇到的最大的困难是（）2家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分C 没有人3你对他（她）们的辅导满意吗？ A满意B比较满意C不满意父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人五、兴趣爱好你课余最喜欢做的事情是（）你参加的校内外兴趣活动有（）3你觉得参加兴趣活动A很快乐B对我帮助很大C没意思 第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1你平均每天看电视时间：A 1小时B 2小时C 3小时2有人监管你看电

7、视吗？ A有人管B有时有人管C没有3家里有人督促你的学习吗？ A有B没有4监护人监管你学习的情况：A要求严格B有时过问C基本不管5监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包 容支持6监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加7监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系8你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？ A有B没有C不清楚9你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？ A愿意B不知道C不愿意除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）你的道德行为习惯：A好B较好D较差你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良 行为C

8、很少参加集体活动D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小 摸E早恋F其他二、学校教育1.你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ A有B没有2你的老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次 D没有2你所在的学校开家长会的情况：A每学期12次B每年1次C不清楚4你是否有逃学或辍学后复学的情况？ A有B没有5你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？ A有B没有6你所在的学校是否有留守儿童花名册？ A有B没有三、社会教育1乡镇干部关爱留守儿童行动：A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有2村干部关爱留守儿童行动：A随时有B至少一学期1次C一年或几年1 次D没有3区关爱农村留守儿