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文档简介
1、常州市第三人民医院住院病历姓名:马丙辉科别:内分泌科病区:17 病区 床位:35+住院号:246910姓名:马丙辉职业:务工人员性别:男工作单位:年龄: 30 岁住址:常州市南夏墅窑头村婚姻:已婚供史者:本人(可靠)籍贯:江苏连云港灌云县入院日期: 2013-11-1809:30民族:汉族记录日期: 2013-11-1810:00主诉:间断双下肢无力,全身时有发抖半年。现病史: 患者半年前无明显诱因出现双手、双下肢无力, 走路常突然摔倒。平时怕热、多汗,口干、饮水多,尿量无增加,时感心慌,胸闷,大便由以前 1 次 /天增加为4 次 /天,质软,无黑便,体重下降20kg。患者曾于阳湖医院就诊,诊
2、断为“关节炎”,治疗后未缓解。患者近四天症状加重,遂来我院就诊,门诊查甲状腺功能、肝功生化提示TT3 、 TT4 增高, TSH下降,白蛋白下降,考虑“甲状腺功能亢进,低钾周期性麻痹”收住入院。患者半年来无胸痛,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,胃口一般,精神安静,睡眠不好,大约每晚45h,小便正常。既往史:患者十几年前患“黄疸型肝炎”,后治愈。患者患高血压七年,最高压为 180/110mmHg ,未自行服用药物治疗。患者否认“肺结核”等其他传染病史,否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种随社会。否认特殊嗜好史,否认家族肿瘤史。系统回顾:呼吸系统:无
3、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难,无长期低热、盗汗,无肺结核接触史。循环系统:时有心悸、胸闷。无气促、咯血、发绀,无心前区痛、晕厥、水肿,有高血压,无动脉硬化、心脏病、风湿热等病史。消化系统:大便次数增加,质软,无黑便,无腹痛、腹泻。无乏力、纳差、尿黄,皮肤无黄染,无腹痛、腹胀、嗳气、发酸,无便血、呕血。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,尿色正常,无肾毒性药物应用史,无铅、汞等化学毒物接触或中毒史,无淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统:无头晕、乏力史,无皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿,无皮下出血、鼻衄史,无骨骼痛,无化学药物、工业毒物、放射性药物接触史。内分泌系统及代谢:怕热、多汗、烦渴,多
4、饮、多尿,双手震颤,体重半年内下降 20kg。无食欲异常、头痛、视力障碍、性格、皮肤、毛发和第二性征改变史。神经精神系统:睡眠差,每晚入睡 45h 。无头痛、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退等。肌肉骨骼系统:双手、双下肢无力。无关节肿痛史,无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。个人史:连云港灌云县人。 未进入疫区。吸烟:30 支 /d*10 年,白酒:500g/d*10年。无性病及冶游史。婚育史:适龄结婚,配偶体健。子女四个,体健。家族史:父母体健。否认家族遗传病史、传染病史。体格检查T :36.5P:112 次 /分R:18 次 /分BP:140/7
5、5mmHg一般情况:发育正常,营养正常,神志清楚,精神安静,正常面容,查体合作。皮肤黏膜:弹性正常,无发绀,全身皮肤无黄染,未见皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结:耳前、耳后、刻下、颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝及腹股沟外浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官:头颅:无畸形,头发黑,浓密。眼:无倒睫、脱眉,双眼睑无水肿,睑结膜无苍白、充血,巩膜无黄染,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳:听力正常,外耳道无分泌物,耳廓、乳突无压痛。鼻:无鼻翼扇动,鼻中隔无偏曲,鼻腔无出血、流涕、阻塞,鼻窦区无压痛。口腔:口唇无发绀,无龋齿,牙龈不红肿,舌苔薄白,咽不充血,扁桃体不大,声音无嘶
6、哑。颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺弥漫性肿大,无结节,无触痛及震颤,轻度血管杂音。胸部:前后径小于左右径,呼吸正常,腹式呼吸为主,节律规整,乳房两侧对称,无静脉曲张。肺:视诊:双侧呼吸运动正常,对等,肋间隙正常。触诊:双侧语音震颤正常,对等,无胸膜摩擦感。叩诊:双肺呈清音,肺下界正常,位于锁骨中线第六肋间,腋中线第八肋间,肩胛线第十肋间。听诊:双肺呼吸音正常,语音共振正常,未闻及哮鸣音,未闻及TT4245.49ng/ml , FT3 31.78pmol/L , FT4 4.70ng/dl , TSH 0.01uIU/ml 。肝功生化 (2013-11-15 ,本院
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