再读护理分级标准解读

1、 再读护理分级标准 目录再读护理分级的目的标准条款解读问题及对策更加深入地认识制度规范临床分级护理保证分级护理落实到位保证护理质量保障患者安全 解读目的标准条款解读护理分级【范围】1、本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。2、本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。解释1）各级综合医院-包括了一、二、三级综合医院2）其他类别医疗机构-包括各专科医院【术语和定义】 （下列术语和定义适用于本文件）1、护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和” 即二者均考虑：病

2、情+自理能力2）“或” 即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者就病情一项可确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，就自理能力一项可确定为一级护理2、自理能力 ability of self-care 在日常生活中个体照料自己的行为能力。3、日常生活活动 activities of daily living，ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 4、Barthel指数 Barthel Index，BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测

3、量，总分范围在0100。解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”：疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难【护理分级】1、护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力 医 生 病情严重程度 病情等级 护 士 Barth

4、el指数自理能力 护理分级特级护理一级护理二级护理三级护理动态调整2、分级方法解释：“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后按需、及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后特级护理依据病情等级和/或自理能力等级维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积

5、烧伤的患者一级护理依据病情等级和/或自理能力等级病情趋向稳定的重症患者病情不稳定或随时可能发生变化的患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者自理能力重度依赖的患者二级护理依据病情级别和/或自理能力级别病情趋势稳定或未明确诊断前，仍需观察和轻度依赖病情稳定，仍需卧床和轻度依赖病情稳定或处于康复期和中度依赖三级护理依据病情等级和/或自理能力等级病情稳定和轻度依赖病情稳定和无需依赖康复期和轻度依赖康复期和无需依赖 Barthel指数量表评定细则 【进食】指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。l0分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的

6、食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴【洗澡】5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助【修饰】包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）【穿衣】包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等10分：可独

7、立完成5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）【大/小便控制】10分： 可控制大便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控“失控”：1、排除婴幼儿2、完全失控常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控3、偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控【如厕】 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需

8、他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。【床椅转移】15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分： 完全依赖他人 “转移”指患者从病床上到座椅上的体位改变活动，其中包括仰卧、起立、移动、坐下全过程【平地行走】15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分： 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分： 完全依赖他人“长度”（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度【

9、上下楼梯】10分：可独立上下楼梯 5分： 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人案例分析-第一阶段患者 刘XX 男 69岁 入院日期 2014-5-9 1130【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。930至院急症。心电图（S-T段在、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）心肌酶谱结果示明显增高，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心

10、电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情 绪稳定等日常生活活动（ADL）评估姓名 病室 床号 住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-9进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助00修饰完全独立5需部分帮助00穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制10偶尔失控510完全失控0控制小便可控制1010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00平地行

11、走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助00总分20自理能力 等级重度依赖(40分)中度依赖(60-41分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理一级护理二级护理三级护理责任护士签名马婷根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”仅管自理能力“重度依赖” 病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级案例分析第二阶段2014-5-9 当日下午1630，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板

12、等治疗。 2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏 、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测 降至正常。医嘱停“病危”日常生活活动（ADL）评估姓名 病室 床号 住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-11进食完全独立10需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助000修饰完全独立5需部分帮助000穿衣完全独立10 10需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制1010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制101

13、0 10偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助55需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00 0上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助000总分20 45自理能力 等级重度依赖(40分)中度依赖(60-41分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理一级护理二级护理三级护理责任护士签名马婷马婷综合病人状况；1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。3）自理能力45分 “中度依赖” 级别调整：“

14、级护理”符合“一级”标准a) 趋向稳定的重症患者、b) 随时可能发生变化的患者案例分析第三阶段2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（10）医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。日常生活活动（ADL）评估姓名 病室 床号 住院号Bart

15、hel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-115-15进食完全独立1010需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助0000修饰完全独立55需部分帮助000穿衣完全独立10 1010需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制101010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制1010 1010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助555需极大帮助00床椅转移完全独立1515需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助1010需极大帮助55完全依赖00上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0000总分20 5075自理能力

16、 等级重度依赖(40分)中度依赖(60-41分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理一级护理二级护理三级护理责任护士签名马婷马婷王平综合患者情况1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息3）自理能力总分75分“轻度依赖”变更为“二级护理”符合二级标准中A）b）病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖 问题与对策问题一 护理级别由谁来制定？依据2009年综合医院分级护理指导原则(试行)中规定可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果目前你院护理级别由谁确

17、定医生确定占76%。护士确定占4%。医生和护士共同确定占20%由医生决定：医生更多的从病情角度考虑,缺乏对自理能力的评估部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使临床护理现实与级别难以吻合由护士决定： 由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患 建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供对患者的自理能力评估结果由医生综合病情决定或更改护理级别） 问题二 如何使用Barthel指数量表评定细则

18、 ？1、结合临床实际学习理解细则项目2、避免机械的使用评估表:建议：a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。 事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理第四条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。b）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级c）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎并需要避免患者主观活动意愿及自我感觉与实际该疾病本身对